DOSI EXTRAPULM
ONARY
SARCOI S
S ARCOI
AM Re p or t
De c 0 1 2 006
So Yoon J a ng
Ba c k gr o und
Ba
M t i s ys t e m gr a n ul oma t ous di s or de r ,
ul
p r i ma r i l y a f f e c t i n g l un g a n d l ymp h a t i c
s ys t e m
P r e s e n c e of n on c a s e a t i n g gr a n ul oma s i n
Pr
i n vol ve d or ga n s
M e c ommon i n Af r i c a n - Ame r i c a n ( l i f e t i me
or
r i s k 2. 4% vs 0. 85% i n Ca uc a s i a n )
P r e s e n t s i n 10- 40 ye a r s of a ge i n 70- 90%
Pr
of c a s e s
of
Ha l f of t h e c a s e s , de t e c t e d i n c i de n t a l l y
Ha
b y r a di ogr a p h i c a b n or ma l i t i e s
On e of t h e f ol l owi n gs
Bi l a t e r a l h i l a r a de n op a t h y
Pul mon a r y i n f i l t r a t e s
Ski n a n d/ or e ye l e s i on
Pa t hop hys i ol ogy
Pa
c hr oni c i nf l a m a t or y di s e a s e c h a r a c t e r i z e d by a
m
h i g h l y f o c u s e d e x a g g e r a t e d i m une r e s pons e t o a n
m
u n kn o wn a n t i g e n ( s ) a t t h e t a r g e t o r g a n s . Th e
h a l l ma r ks o f t h e di s e a s e , s a r c o i d g r a n u l o ma s , mo s t
l i ke l y a r e f o r me d i n r e s po n s e t o a pe r s i s t e n t ,
p o o r l y de g r a da bl e , a n t i g e n i c s t i mu l u s
a c c u mu l a t i o n o f T l ymph o c yt e s , mo n o n u c l e a r
p h a g o c yt e s , a n d n o n c a s e a t i n g g r a n u l o ma s i n
i n vo l ve d t i s s u e s . CD4+ T c e l l a l ve o l i t i s , f o l l o we d
b y t h e de ve l o pme n t o f n o n c a s e a t i n g g r a n u l o ma t a .
Th e g r a n u l o ma s h a ve a t i g h t l y pa c ke d c e n t r a l a r e a
Th
c o mpo s e d o f ma c r o ph a g e s , e pi t h e l i o i d c e l l s , a n d
mu l t i n u c l e a t e d g i a n t c e l l s s u r r o u n de d by
l ymph o c yt e s , mo n o c yt e s , ma s t c e l l s , a n d
f i br o bl a s t s . W t h i n t h e l u n g , g r a n u l o ma s t e n d t o
i
o c c u r i n a br o n c h o c e n t r i c f a s h i o n t h a t c a n l e a d t o
e i t h e r o bs t r u c t i ve o r r e s t r i c t i ve pu l mo n a r y
p h ys i o l o g y
Et i o l og y
Et
Un c l e a r ; mul t i c e n t e r NI H- f un de d ACCESS
Un
c a s e - c on t r ol s t udy of ove r 700 p a t i e n t s
a n d n e a r l y 3 0, 000 r e l a t i ve s di d n ot f i n d
on e s i n gl e c a us e of s a r c oi dos i s
on
Pr op os e d e t i ol ogi e s
I n f e c t i o u s a g e n t s : myc o ba c t e r i u m,
p r o pi o n i ba c t e r i u m s pe c i e s , St r e pt o c o c c u s s pe c i e s ,
St
Bo r r e l i a b u r gdo r f e r i , M o pl a s ma s pe c i e s , a nd
yc
Bo
No c a r di a s pe c i e s . Vi r u s e s , HHV8
No
Ge n e t i c Co n t r i bu t i o n M j o r h i s t o c o mpa t i bi l i t y
a
Ge
c o mpl e x
T- c e l l a bn o r ma l i t y
Co mmo n Va r i a bl e I mmu n o de f i c i e n c y
En vi r o n me n t a l f a c t o r s
Kve i m- Si l t z ba c h r e a g e n t
Kve
Ca l c i um me t a b ol i s m i n
Sa r c oi dos i s
Sa
Fi r s t de s c r i b e d b y Ha r r e l i n 193 9
Cl i n i c a l ma n i f e s t a t i on s
Hype r c a l c i u r i a 40- 62 %
Hype r c a l c e mi a a s ympt o ma t i c , 5 %
Ne ph r o c a l c i n o s i s f r o m c h r o n i c h ype r c a l c i u r i a
Ne
+ / - h ype r c a l c e mi a
Ne ph r o l i t h i a i s 10%
M i n c a us e of c hr oni c r e na l f a i l ur e
a
Pa t ho ge n e s i s
Pa
Ext r a r e n a l p r oduc t i on of c a l c i t r i ol b y t h e
Ext
a c t i va t e d s a r c oi d ma c r op h a ge s a n d s a r c oi d
l ymp h n ode
I n c r e a s e d i n t e s t i n a l Ca a b s or p t i on
P THr P ge n e e xp r e s s i on i s up - r e gul a t e d b y
PTHr
TNFa a n d I L- 6 p r oduc e d b y s a r c oi d
ma c r op h a ge s .
ma
PTH r e l e a s e i s s up p r e s s e d b y h yp e r c a l c e mi a
Vi t a mi n D p r oduc t i on
Vi
Ca l c i t r i ol , 1, 25 ( OH) 2 D3
Ca
i s me t a b ol i c a l l y a c t i ve
f or m
P r e vi t a mi n D3
Pr
Ch ol e c a l c i f e r ol D3 ( s ki n )
2 5( OH) D3 ( l i ve r )
1 , 25 ( OH) 2 D3 , c a l c i t r i ol
( Ki dn e y)
1- h ydr oxyl a t i on i n ki dn e y
i s t i gh t l y c on t r ol l e d b y
P TH a n d c a l c i t r i ol l e ve l .
Ca l c i t r i ol i n c r e a s e s GI
Ca
Vi t a mi n D i n
Sa r c oi dos i s
Sa
Ext r a r e na l s our c e of c a l c i t r i ol i n
Ext
s a r c oi dos i s i s a l v e ol a r ma c r opha ge .
Cont a i ns 1, - hy dr oxyl a s e , whi c h
c onve r t s 25( OH) D3 t o 1, 25( OH) 2 D3.
I n vi t r o e x pe r i me n t s o f c u l t u r e d a l ve o l a r
ma c r o ph a g e s f r o m pa t i e n t s wi t h s a r c o i do s i s a n d
o f h o mo g e n i z e d s a r c o i d l ymph n o de t i s s u e h a ve
d e mo n s t r a t e d t h a t t h e s a r c o i d ma c r o ph a g e i s
a bl e t o s yn t h e s i z e 1, 2 5 - ( OH) 2 D3 vi a 2 5 - ( OH) D31- a l ph a h ydr o x yl a t i n g a c t i vi t y.
Abs e nc e of f e e dba c k n o downAbs
r e gul a t i on of 1, - hydr oxyl a s e i n
r e s pon s e t o hi gh l e ve l of
c a l c i t r i ol .
Di a gnos t i c Ev a l u a t i on
Di
Se r um Ca a nd Al b umi n
2 4hr ur i ne c a l c i um e xc r e t i on
Hyp e r c a l c i ur i a ( >400 mg / 2 4hr )
Ul t r a s ound t o e va l ua t e
Ul
u r ol i t hi a s i s o r
ne p hr oc a l c i nos i s
ne
Tr e a t me nt of
hypde r c a l c e mi a
h yp
Cor t i c os t e r oi
Re du c e GI Ca ++ a bs o r pt i o n
I n h i bi t o s t e o c l a s t f u n c t i o n
I n h i bi t s 1, - h ydr o xyl a s e i n t h e ma c r o ph a g e
M y e xa c e r ba t e h ype r c a l c i u r i a
a
Re du c e PTHr P pr o du c t i o n
Pr e dn i s ol on e a s a l t e r n a t i ve
Ot h e r s : ke t oc on a z ol e , h ydr oxyc h l or oqui n e ,
Ot
me t h ot r e xa t e , a z a t h i op r i n e
me
M n i mi z e s un l i gh t e xp os ur e
i
Avoi d Vi t D r i c h di e t , f i s h oi l
M i n t a i n f l ui d i n t a ke >2L p e r da y
a
Hy p e r c a l c i ur i a i n
Sa r c oi dos i s
Sa
M e c ommon t h a n h yp e r c a l c e mi a
or
Pa t h oge n e s i s i s n ot f ul l y un de r s t ood
Di r e c t c or r e l a t i on b e t we e n c a l c i t r i ol a n d
Di
24h r ur i n a r y c a l c i um e xc r e t i on
2 4h
Ca p a c i t y of t ub ul a r r e a b s or p t i ve me c h a n i s m
Ca
i s e xc e e de d
Goa l i s t o mi n i mi z e t h e r i s k of
Goa
n e p h r ol i t h i a s i s
M i n t a i n Hi g h u r i n a r y v o l u me
a
Co r t i c o s t e r o i d
Th i a z i de di u r e t i c r e du c e s r e c u r r e n t
Th
n e ph r o l i t h i a s i s by 5 0%
Ext r a p ul mona r y i nvol ve me nt
Ext
Up t o 30% pr e s e nt wi t h e xt r a pu l mo na r y di s e a s e
Va r y o n t h e ba s i s o f s e x, a ge a nd e t h ni c i t y
S a r c o i do s i s a l s o o f t e n a f f e c t s yo u r :
Sa
Le s s o f t e n , s a r c o i do s i s a f f e c t s yo u r :
S ki n
Ski
Eye s
Eye
Li ve r
S pl e e n
Spl
Br a i n
Br
Ne r ve s
Ne
He a r t
He
Te a r gl a nd s
Te
S a l i va r y gl a nd s
Sa
Bone s a nd j oi nt s
Ca me t a bol i s m
Ca
Ra r e l y , s a r c o i do s i s a f f e c t s o t h e r o r ga ns , i nc l u di ng
your :
Th yr oi d gl a nd
Th
Br e a s t s
Br
Ki d ne ys
Ki
Re pr od u c t i v e or ga ns .
Re
Ski n
S ki
Up t o 2 5 % e a r l y f i ndi ng
,
M nul op a p ul a r e r up t i on
a
a l a e na r e s , l i p s , e ye l i d s ,
f or e he a d, r e a r of ne c k, pr e vi ous
t r a uma s i t e s
W xy, p i nk nodul a r l e s i ons
a
f a c e , t r u nk, e x t e r i or s ur f a c e of
t he a r ms a nd l e gs
P l a que l i ke l e s i ons
Pl
c hr oni c pha s e , vi ol a c e ous
d i s c ol or a t i o n o f t he nos e , c he e ks ,
M t know c ut a ne ous
us
l e s i on s
Er yt he m Nodos um
a
Ha l l ma r k o f a c u t e s a r c o i do s i s , c o mmo n i n
Ha
Eu r o pe a n a n d Hi s pa n i c s
Eu
Ra i s e d, r e d, t e n de r bu mps o r n o du l e s o n t h e
Ra
a nt e r i or l e gs
Lo f g r e n s s yn dr o me f e ve r , bi l a t e r a l h i l a r
Lo
a de n o pa t h y, e r yt h e ma n o do s u m, po l ya r t h r a l g i a
Us u a l l y r e mi t 6- 8 we e ks
Lupus pe r ni o
Ch r o n i c Sa r c o i do s i s
I n du r a t e d p l a q u e s wi t h
n o s e , c h e e ks , l i ps a n d
Af r i c a n - Ame r i c a n wo ma n
Af
As s o c . wi t h bo n e c ys t s
Spo n t a n e o u s r e mi s s i o n s
di s c o l o r a t i o n o f t h e
e a r s , mo r e c o mmo n i n
a n d pu l mo n a r y f i br o s i s
r ar e
EN
Lupus Pe r ni o
Eye s
Eye
Up t o 20% ( 5% i s p r e s e n t i n g s ymp t oms )
La c r i ma l Gl a n d i n vol ve me n t i s c ommon
An t e r i or uve i t i s i r i doc yc l i t i s or
An
i i r t i s , p a i n a n d r e d e ye
P os t e r i or uve i t i s c h or i or e t i n i t i s ;
Pos
p a i n l e s s , vi s ua l c h a n ge wi t h f l oa t e r
Re t i n a l va s c ul i t i s
Ke r a t oc on j un c t i vi t i s
Con j un c t i va l f ol l i c l e s
La t e c omp l i c a t i on s f r om c h r on i c uve i t i s
La
s e c on da r y gl a uc oma , c a t a r a c t f or ma t i on a n d
b l i n dn e s s f r om a dh e s i on b e wt e e n i r i s a n d
l e ns
Li ve r
Li
He p a t ome ga l y 2 0%
He
Nonc a s e a t i ng gr a nul oma s on
Nonc
l i ve r b x +/ - he p a t ome ga l y
5 0- 80%
Ra r e l y c a us e s p or t a l
Ra
h yp e r t e ns i on, he p a t i c f a i l ur e
or i nc r e a s e d mor t a l i t y
or
Ab nor ma l LFT s
No t x i f a s ymp t oma t i c
Re t i c ul oe ndot he l i a l
s ys t e m
P e r i p he r a l l ymp ha de nop a t hy
Pe
40%
4 0%
M t c ommonl y c e r vi c a l , a xi l l a r y,
os
e pi t r oc hl e a r , i ngui na l
S p l e ni c e nl a r ge me nt 2 5 %
Sp
Ane mi a , l e uk ope ni a a n d
Ane
t hr omboc yt ope ni a
M c ul os ke l e t a l s ys t e m
us
Up t o 10%
,
Up
j oi n t p a i n up t o 3 9%
J oi nt s
M t c ommon l y kn e e s , a n kl e s , e l b ows ,
os
wr i s t s a n d s ma l l j oi n t s of h a n ds a n d
f eet
Ac ut e p ol ya r t h r i t i s ( e s p . a n kl e j oi n t ) ,
Ac
a s s oc . wi t h e r yt h e ma n odos um a n d
uve i t i s
u ve
Ch r on i c a r t h r i t i s wi t h p e r i os t e a l b on e
Ch
r e s or p t i on
M cl e
us
< 0. 5% s ymp t oma t i c , p r oxi ma l mus c l e
<0.
we a kn e s s mos t c ommon
we
+ b i op s y of gr a n ul oma t ous myos i t i s
+b
h i gh l y s ugge s t i ve b ut n ot di a gn os t i c of
Ex oc r i ne gl a nds
Ex
He e r f or dt s s yndr ome f e ve r ,
He
p a r ot i d e nl a r ge me nt , f a c i a l
p a l s y a nd a nt e r i or uve i t i s
Uni l a t e r a l or b i l a t e r a l
Uni
P a r ot i t i s < 6%
40% i s s e l f l i mi t i ng
Re na l
Re
Gr a nul oma t ous i nf i l t r a t i on i s
Gr
r a r e l y t he s ol e c a us e of r e na l
dys f unc t i on
d ys
Re na l Ca de p os i t i on
Re
( ne p hr oc a l c i nos i s ) c a n l e a d t o
CRI a nd ESRD
CRI
M mb r a nous ne p hr op a t hy,
e
p r ol i f e r a t i ve or c r e s c e nt i c
g l ome r ul one p hr i t i s , f oc a l
Ca r di ov a s c ul a r
Ca
Up t o 5%
P a l pi t a t i on, s y nc o pe , di z z i ne s s ,
Pa
c he s t pa i n
Va r i e t y o f a r r yt hmi a f r om
Va
Gr a nul oma t ou s i nvo l ve me n t o f
v e nt r i c ul a r s e pt um a nd c onduc t i on
s ys t e m
Tha l l i um s c a n s hows s e gme nt a l
Tha
d e f e c t s , +e n domyoc a r di a l bx f or
g r a nul oma i s c onf i r ma t or y but
di a gno s t i c y i e l d i s l ow.
di
Chr oni c pul mona r y hype r t e ns i on a nd
Chr
c or pu l mo na l e
Ne ur ol ogi c
Ne
5- 10%
CNS i n vol ve me n t i n e a r l y p h a s e wh i l e
CNS
pe r i phe r a l a nd M
SK i n vol ve me n t i s i n
c h r on i c s t a ge
Gr a n ul oma t ous b a s a l me n i n gi t i s wi t h
Gr
i n f i l t r a t i on or c omp r e s s i on of a dj a c e n t
s t r uc t ur e s i s mos t l y r e s p on s i b l e f or
Hypo t h a l a mi c h ypo pi t u i t a r i s m
Ce n t r a l DI
Hydr o c e p h a l u s
Lymph o c yt i c me n i n g i t i s
Cr a n i a l n e r ve pa l s i e s
CSF - > l ymph o c y t o s i s , e l e va t e d pr o t e i n i n 80%
,
CSF
e l e va t e d ACE, l ys o z y me , 2 - ma c r o g l o bu l i n s ,
i n c r e a s e d CD4/ CD8 r a t i o
GI t r a c t
GI
0. 1 t o 0. 9%
St oma c h i s mos t c ommon
Ca n mi mi c c r ohn s ,
Ca
t ub e r c ul os i s , f unga l i n f e c t i on
or p a nc r e a t i c ne op l a s m
or
Re p r oduc t i ve s ys t e m
Re
Ra r e l y i nvol ve d
Doe s not a f f e c t f e r t i l i t y a nd
Doe
d oe s not i nc r e a s e t he i nc i de nc e
o f f e t a l or ob s t e r i c a l
c omp l i c a t i o ns
Te s t i c ul a r s a r c oi dos i s mus t b e
Te
d i f f e r e nt i a t e d f r om c a n c e r a n d
TB
TB
En doc r i ne
En
Ca n c a us e di f f us e goi t e r or
Ca
r a r e l y a s ol i t a r y t hyr oi d
nodul e
n odul
DI f r om p i t ui t a r y or
DI
h yp ot ha l a mi c i nvo l ve me n t
s e c onda r y t o ne ur os a r c oi dos i s
Pul mona r y Sa r c oi dos i s
P ul
M t f r e que n t l y i n vol ve d; ove r 90% of
os
s a r c oi d
Symp t oms
M s t f r e qu e n t l y c o u g h a n d dys pn e a ( c r a c kl e s a n d
o
r a l e s a r e n o t c o mmo n )
F a t i g u e , ma l a i s e , f e ve r , wt l o s s , mu s c l e
Fa
we a kn e s s , e xe r c i s e i n t o l e r a n c e
we
c l a s s i c CXR: b i l a t e r a l h i l a r a de n op a t h y
+ / - p a r e n c h yma l i n f i l t r a t e ,
p l e ur a l i n vol ve me n t i s r a r e
Ra di ogr a p h i c s t a ge s of
dz
dz
St a ge 0, n o i n t r a t h or a c i c f i n di n g
St a ge 1
Bi l a t e r a l h i l a r a de n o pa t h y, o f t e n a c c o mp a n i e d
Bi
by pa r a t r a c h e a l n o de e n l a r g e me n t
by
75 % h a s r e g r e s s i o n o f h i l a r n o d e s i n 1- 3 ye a r s
St a ge 2
Bi l a t e r a l h i l a r a de n o pa t h y a n d i n t e r s t i t i a l
Bi
i n f i l t r a t e s ( u ppe r l u n g z o n e mo r e t h a n l o we r )
M l d t o mo d s ympt o ms
i
Two t h i r d u n de r g o s p o n t a n e o u s r e s o l u t i o n
St a ge 3
I n t e r s t i t i a l dz wi t h s h r i n ki n g h i l a r n o de s ,
u ppe r l u n g z o n e i n t e r s t i t i a l o pa c i t i e s
St a ge 4
Adva n c e d f i br o s i s
St a ge I
St a ge I I
St a ge I I I
St a ge I V
Ot h e r Pul mon a r y c h a ng e s
Ot
Nodul a r o pa c i t i e s
End obr onc hi a l i nvol ve me nt 40%
End
s t a ge I , 70% s t a ge I I a nd I I I
Ai r wa y s t e no s i s
La b o r a t or y Fi ndi ngs
La
Ane mi a , l e ukope ni a , e os i nophi l i a ,
Ane
t hr omboc yt ope ni a
ESR i s e l e va t e d
Hyp e r c a l c i ur i a > Hype r c a l c e mi a
Hyp e r mga mma gl obul i ne mi a ( 30- 80% ,
)
Hyp
+RF
+RF
Al k Phos e l e va t e d f r om he pa t i c
Al
i nvol ve me nt
ABG wi t h hypoxe mi a a nd hypoc a pni a
Se r um ACE l e ve l e l e va t e d i n 75%
S t udi e s t o e va l ua t e
p ul mona r y s a r c oi dos i s
I ma gi n g s t udy wi t h CXR, CT
P FT r e s t r i c t i ve p a t t e r n , r e duc t i on i n
PFT
DLCO, e n dob r on c h i a l s a r c oi dos i s p r e s e n t s
ob s t r uc t i ve p a t t e r n
ob
Ra di ot r a c e r s c a n n i n g s t a gi n g t h e
Ra
a l ve ol i t i s i n i n t e r s t i t i a l l un g dz ,
un c l e a r r ol e
un
BAL a dj un c t i ve me a s ur e t o s up p or t t h e
BAL
dx, CD4: CD8 r a t i o
d x,
Th e s e s up p or t t h e di a gn os i s b ut n ot
Th
c on f i r ma t or y
DDX of p ul mon a r y i n vol ve me n t
DDX
h yp e r s e n s i t i vi t y p n e umon i t i s , e os i n op h i l i c
g r a n ul oma , c ol l a ge n va s c ul a r dz ,
p n e umoc on i os i s , c h r on i c b e r yl l i um l un g dz ,
Bi op s y
Bi
Conf i r ma t i on of di a g nos i s
Pa l pa b l e l ymph node s
Subc ut a ne ous nodul e
Cut a ne ous l e s i on
Enl a r ge d pa r ot i d
La c r i ma l gl a nd
Tr a ns b r onc hi a l l ung bi ops y - >
Tr
r e c omme nd e d s i t e f or bi ops y but
di a gno s t i c y i e l d v a r i e s
di
Di a gnos i s
Di
Cl i ni c a l p i t ur e + hi s t ol ogi c
Cl
e vi de nc e of nonc a s e a t i ng
g r a nul oma s + e xc l us i on of ot he r
dz
dz
Rul e out i nf e c t i o n
Bi op s y
ATS r e c omme nda t i on Hx, PE,
ATS
CXR, PFT wi t h DLCO, CBC, c he m
wi t h LFTs , UA, EKG,
Op ht ha l mol ogi c e xa m, TB s ki n
M di c a l Tr e a t me nt
e
Cor t i c os t e r oi d s ys t e mi c
Cor
t he r a p y i s i nd i c a t e d f or
c a r di a c dz , ne ur ol ogi c dz , e ye
d z not r e s p ondi ng t o t op i c a l
t he r a p y.
Cyt ot oxi c a ge nt s
Cyt
me t hot r e xa t e , a z a t hi op r i ne
me
Ant i ma l a r i a l a ge nt s
Ant
c hl or oqui ne , hydr oxyc hl or oqui ne
Re f e r e nc e
Re
Co n r o n , M Ca l c i u m me t a bo l i s m i n s a r c o i do s i s a n d
.
Co
i t s c l i n i c a l i mpl i c a t i o n s Rh e u ma t o l o g y 2 000;
39: 707- 713
3 9:
ATS St a t e me n t o n Sa r c o i do s i s Am J Re s pi r Cr i t Ca r e
ATS
M d 1999; 160: 736
e
I ma g e s f r o m
h t t p: / / www. gh o r a ye b. c o m/ Cu t a ne o u s Sa r c o i do s i s No s e . h t ml
h t t p: / / www. me dde a n. l u c . e du / l u me n/ M dEd/ Ra di o / s a r c / s a r
e
c . ht m
Up t o da t e
Ove r vi e w o f s a r c o i do s i s , Ki ng
Pa t h o ge ne s i s o f s a r c o i do s i s , Fo nt e no t