SURAT PERNYATAAN ORANGTUA SISWA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama:................................................................... Alamat:................................................................... No. HP:................................................................... Adalah orangtua dari peserta didik Nama:................................................................... No. Induk:................................................................... Kelas:................................................................... No. HP:................................................................... Mohon bapak/ ibu mengisi kuesioner di bawah ini dengan data yang sebenar-benarnya. 1.Adakah riwayat penyakit yang pernah/ sedang diderita dan tidak terkontrol? a.Peserta didik: tidak ada/ ada*).................................... b.Ayah: tidak ada/ ada*).................................... c.Ibu: tidak ada/ ada *).................................... d.Saudara yang serumah: tidak ada/ ada *).................................... *) Coret yang tidak perlu Jika ada tuliskan jenis penyakitnya pada titik-titik diatas. 2.
