Psicodiagn\u00f3stico cl\u00ednico novas contribui\u00e7\u00f5es.pdf - MARIA ESTHER GARCIA AREENO Psicodiagn\u00f3stico Cl\u00ednico:llBLIOTECA ARTES M\u00c9DICAS nfAncla e

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Unformatted text preview: MARIA ESTHER GARCIA AREENO Psicodiagnóstico Clínico :llBLIOTECA ARTES MÉDICAS nfAncla e Adolescêncla . 1BERASTURY - A Criança' seus Jogos iBERASTURY - A Percepção da Morte na Criança e Outros Escritos ,BERASTURY - Adolescência ,BERASTURY - Psicanálise de Crianças - Teoria e Técnica ,BERASTURY & KNOBEL-Adolescência Normal JURIAGUERRA & MARCELU - Manual de Psicopatologia Infantil ,LBUOUEROUE - Psicologia e Educação - Acompanhamento Psicológico à Professora ,LVAREZ, Anne- Companhia Viva .RZENO Marfa E.G. - Psicodiagnóstico Clínico - Novas Contribuições TKINSON & Cols. -Introdução à Psicologia-11'81 BLOS, Pelar-Transição Adolescente OWLBY, John - Uma Base Segura RAZELTON - A Dinâmica do Bebê RAZELTON-0 Desenvolvimento d.o Apego- Uma Família em Formação RUNNET & LÉZl_NE - Desenvolvimento Psicológico da Primeira Infância liESS & HASSIBI - Principios e Prática da Psiquiatria Infantil HILAND - A Criança, a Famflia e a Escola OPPOLILLO - Psicoterapia Psicodinlimica de Crianças CORDIÉ - Os Atrasados não Existem - Psicanálise de C1ianças com Fracasso Escolar RAMER & PALACIO - Técnicas Psicoterápicas Mãe/Bebê 'EBRAY, Rosine - Bebês/Mães em Revolta ECHERF - Édipo em Grupo- Psicanálise de Grupo de Crianças 1LEO- A Interpretação do Desenho Infantil UARTE, BORNHOLD & CASTRO - A Prática da Psiéoterapia Infantil NDERLE - Psicologia da Adolescência - Uma Abordagem Pluridimensional NDERLE - Psicologia do Desenvolvimento - O Processo Evolutivo da Criança ENDRJK, Silvia- Ficção das Origens - Contribuição à Hist. da Psicanálise de Criança URNISS, Tilman - Abuso Sexual da Criança- Uma Abordagem Multidisciplinar iAP- Group for Advancement of Psychiatry- Distúrbios Psicopatológicos na Infância - Téoria e Classificação iARFINKEl & Cols. - Transtornos Psiquiátricos na Infância e Adolescência GLENN, Jules - Psicanálise de Crianças iRA~A & Cols. - Técnica Psicoterãpica na Adolescência IREENSPAN - Entrevista Clfnica com Crianças ERUSALINSKY, Alfredo - Psicanálise e Desenvolvimento Infantil ERUSALINSKY - Psicanálise do Autismo :ERNBERG & CHAZAN - Mn. de Psicoterapia de Crianças com Transtorno de Cônduta (LAUS & KLAUS - O Surpreendente Recém-Nascido {lAUS & KENNEL - Relações Pais & FUhos - ATeoria do Apego CLEPSCH & LOGIE - Crianças Desenham e Comunicam CUSNETZOFF- Psicoterapia Breve na Adolescência 'LAUFER & LAUFER- Adolescência e Colapso do DesenvoMmento - Uma Perspectiva Psicanalítica LEBOVICI - OBebê, A Mãe e o Psicanalista Psicodiagnóstico Clínico A797p ArLeno, Maria Esther García Psicodiagnóstico clínico: novas contribuições/ Maria Esther GarcíaArzeno; trad. Beatriz Affonso Neves. - Porto Alegre: Artes Mêdicas, 1995. 1. Psicodiagnóstico 1. Titulo. CDU 616.89:616-071 Catalogação na publicação: MônicaBallejo Canto-CRB 10/1023 , , MARIA ESTHER GARCIA ARZENO Psicodiagnóstico Clínico novas contribuições Tradução: BEATRIZ A FFONSO NEVES Consultoria, Supervisão e Revisão Técnica desta edição: MARIA l.ÚCIA TJELLET NUNES Psicóloga. Doutora e1n Psicologia Clínica. Professor" do /11stit11to de Psicologia da PUC·RS e do Dep(lrfc1111e11to de Psicologia da UFRGS Porto Alegre / 1995 Obra originalmente publicada em espanhol sob o título Nuevas aportaciones ai psicodiagnóstico clinico, 1993 por Ediciones Nueva Visiôn tEi Ediciones Nueva Visiôn SAIC Capa: Mário Rõnhelt Preparação do Original: FlávioCesa Superoisão Editorial: Leticia Bispo Editoração Eletrônica e Filmes: GRAFLINEAssessoria Gráfica e Editorial Ltda. Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3330-3444 Fax (51) 3330-2378 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Rebouças, 1073 - Jardins 05401-150 São Paulo SP Fone (11) 3062-3757 Fax (11) 3062-2487 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Sumário Prefácio ........................................................................................................ 3 1 O Psicodiagnóstico Clinico na Atualidade ........................................ . 5 2 Objetivos e Etapas do Processo Psicodiagnóstico ............................ .. 13 3 O Enquadre no Processo Psicodiagnóstico ...................................... .. 17 4 O Primeiro Contato na Consulta ...................................................... . 22 Algumas Contribuições Úteis para a Realização da Primeira Entrevista com o Consultante .......................................................... . 36 A Hora de Jogo Diagnóstica Individual. Enfoque Atual e Exemplos Clinicas ............................................................................ . 47 Seleção da Bateria de Testes e a sua Seqüência .............................. . 63 Objetivos, Materiais e Instruções utilizadas no Psicodiagnóstico Clínico ............................................................................................... . 72 9 Os Testes Projetivos Gnificos .......................................................... .. 84 10 Questionário Desiderativo ............................................................... .. 102 5 6 7 8 11 O Desiderativo como Instrumento de Exploração do Narcisismo..... 119 Garcia Arzeno, M. E.; Kleiner, Yolanda e Woscoboinik, Pala R. de 12 Critérios Atuais para a Interpretação do Teste de Relações Objetais de Phillipson ...................................................................................... 127 Indicadores de Analizabilidade no Teste de Relações Objetais de Phillipson ......................................................................................... . 148 Atualização dos Critérios de Interpretação do C.A.T. (Children Apperception Test). de L. Bellak, e sua Correlação con1 o Desiderativo e o Rorschach ................................ .. 153 A Entrevista Familiar Diagnóstica. Importãncia da sua Inclusão no Psicodiagnóstico de Crianças........................................ 166 O Estudo do Material Coletado ........................................................ . 179 Considerações Atuais sobre a Entrevista de Devolução dos Resultados do Psicodiagnóstico ........................................... .. 186 18 O Informe Psicodiagnóstico ............................................................... 203 19 Alguns Exemplos de Psicodiagnósticos e os seus Informes.............. 208 O Psicodiagnóstico Clinico e a sua Relação com as Outras Áreas de Aplicação....................................................................................... 234 13 14 15 16 17 20 Prefácio Este livro significa para mim a continuação de um trabalho iniciado nos anos 70, quando, com Maria Luisa Siquier de Ocampo, Elsa Grassano de Píccolo e colaboradores, colocamos nossas idéias em uma obra* que continua sendo livro de referência para os interessados no assunto. Após quase vinte anos de trabalho ininterrupto, estudo e pesquisas sobre a especialidade, senti a necessidade de comunicar minhas idéias atualizadas e ampliadas. A acumulação de experiência clinica, o aprofundamento na formação teórtca e a abertura face a novos enfoques e novas técnicas de estudo da personalidade estin1ularan1-me a escrever este livro com a finalidade de transmiti-los aos interessados por esta apaixonante tarefa: o psicodiagnóstico. A inclusão de teorias e recursos técnicos como os de M. Mahler, D. W. Winnicott, M. Mannoní, F. Dolto, etc., assim como as diferentes escolas de terapia familiar, têm introduzido algumas modificações em meu trabalho: enquadre, critérios de interpretação, estratégias para a devolução de informação e elaboração da informação final; tudo isso tem sido adaptado e enriquecido com o passar do tempo. Assim, por exemplo, exponho nesta obra que atualmente é impossível fazer um psicodíagnóstico correto se não se incluir, pelo menos, uma entrevista familiar diagnóstica, mesmo em se tratando de um estudo individual. Para atingir minha finalidade incluí a maior quantidade possível de material clínico. Deixo aqui meu agradecimento a alunos, pacientes, famílias e supervisandos, os quais con1 suas consultas, dúvidas, questionamentos e contribuições ajudaramme a crescer. Maria Esther García Arzeno Ocan1po, Maria L. S. de; Grassano, E.; Arzcno, Maria E. Garcia e col. Las técnlcas proyectivas y el proceso psicodiagnôslico. Buenos Aires, Nueva Visiôn, 1974. 3 Capítulo 1 O Psicodiagnóstico Clínico na Atualidade O psicodiagnóstico está recuperando-se de uma época de crise durante a qual poderíamos dizer que havia caído no descrédito da maioria dos profissionais da saúde mental. Considero imprescindível revalorizar a etapa diagnóstica no trabalho clinico e sustento que um bon1 diagnóstico clínico está na base da orientação vocacional e profissional. do trabalho como peritos forenses ou trabalhistas, etc. Se somos consultados é porque existe um problema, alguém sofre ou está incomodado e devemos indagar a verdadeira causa disso. Fazer um diagnóstico psicológico não significa necessarian1ente o mesn10 que fazer um psicodiagnóstico. Este termo implica automaticamente a administração de testes e estes nem sempre são necessários ou convenientes. Mas um diagnóstico psicológico tão preciso quanto possível é imprescindível por diversas razões: 1. 2. 3. Para saber o que ocorre e suas causas, de forma a responder ao pedido con1 o qual foi iniciada a consulta. Porque iniciar um tratamento sem o questionamento prévio do que realmente ocorre representa um risco muito alto. Significa, para o paciente, a certeza de que poderemos "curá-lo" (usando termos clássicos). E o que ocorre se logo aparecem patologias ou situações complicadas com as quais não sabemos lidar, que vão além daquilo que podemos absorver, através de supervisões e análises? Buscaremos a forma de interromper (consciente ou inconscientemente) o tratamento com a conseguinte hostilidade ou decepção do paciente, o qual terá muitas dúvidas antes de tornar a solicitar ajuda. Para proteger o psicólogo, que ao iniciar um tratamento contrai automaticamente un1 compromisso em dois sentidos: clínico e ético. Do ponto de vista clinico deve estar certo de poder ser idôneo perante o caso sem cair em posturas ingénuas nem onipotentes. Do ponto de vista ético, deve proteger-se de situações nas quais está implicitamente comprometendo-se a fazer algo que não sabe exatamente o que é. No entanto, as conseqüências do não cumprimento de um contrato terapêutico são, em alguns países, a cassação da carteira profissional. 5 6 García Arzeno Por estas razões insisto na importância da etapa diagnóstica, sejam quais forem os instrumentos científicos utilizados na mesma. Na obra "A iniciação do tratamento"' Freud fala da importância desta etapa, â qual ele dedicava os primeiros meses do tratamento. Coloca que ela é vantajosa tanto para o paciente quanto para o profissional, que avalia assim se poderá ou não chegar a uma conclusão positiva. Não sou favorável à idéia de dedicar tanto tempo ao diagnóstico, porque se estabelece assim uma relação transferencial muito dificil de dissolver se a decisão . for a de não continuar. Além do mais, dispomos na atualidade de todos os recursos descritos neste livro (e muitos outros) que permitem solucionar as dúvidas em um tempo menor. Vej"1 . com que finalidades 1) Diagnóstico. Conforme o exposto acima é óbvio que a primeira e principal finalidade de um estudo psicodiagnóstico é a de estabelecer um diagnóstico. E cabe esclarecer que isto não equivale a "colocar um rôtulo~, mas a explicar o que ocorre além do que o paciente pode descrever conscientemente. Durante a primeira entrevista elaboramos certas hipóteses presuntivas. Mas a entrevista projetiva, mesmo sendo imprescindível, não é suficiente para um diagnóstico cientificamente fundamentado. Lembremos do que diz Karl Meninger, que foi diretor da Meninger Clinic (E.U.A.) no prefácio do livro de David Rapaport2 Durante sêculos o diagnóstico psiquiátrico dependeu funda1ncntalmente da observação clínica. Todas as grandes obras n1estras da nosologia psiquiátrica( ... ) foram realizadas sen1 a ajuda das têcnicas de laboratório e de nenhum dos instrumentos de precisão que atualn1ente relacionan1os com o desenvolvimento da ciência n1oderna. Tanto a psiquiatria do século XIX cmno a da primeira parte do século XX, era uma psiquiatria de impressões clínicas, de in1pressõcs colhidas graças a un1a situação privilegiada: a do n1édico capacitado para submeter o paciente â exan1e. Mas esse cxan1e â sua disposição não era de modo algun1 uniforme ou cstâvel; e tan1pouco poderia ter sido padronizado de forma que fosse passivei con1pararos diferentes dados obtidos (... ). Con1 o advento dos n1odernos métodos de exan1e psicológico através de testes. a psiquiatria atingiu a idade adulta dentro do n1undo científico{... ). Sem n1edo de exagerar pode-se afirn1ar que é o campo da ciência n1ental que te1n tido o 1naior progresso relativo nos últimos anos. Meninger foi durante muitos anos chefe da Clinica que leva seu nome e apoiou e animou a criação e o desenvolvimento dos testes tanto projetivos como objetivos. Cada paciente que ingressava na clínica era submetido a uma bateria completa de testes (T.A.T.. Rorschach, Weschler e outros). Eu concordo ainda hoje com este modelo de trabalho, porque acredito que a entrevista clínica não é un1a ferramenta infalível, a não ser quando em mãos de grandes mestres, e às vezes, nem mesmo nesses casos. Os testes tampouco o são. Mas se utilizarmos ambos os instrumentos de forma complementar há uma margem de segurança maior para chegar a um diagnóstico correto, especialmente se incluirmos testes padronizados. Além do mais, a utilização de diferentes instrumentos diagnósticos permite estudar o paciente através de todas as vias de comunicação: pode falar livremente, dizer o que vé em uma lâmina, desenhar, imaginar o que gostaria de ser, montar quebra-cabeças, copiar algo, etc. Se por algum motivo o domínio da linguagem ver- 1. Freud, Sigmund. La iniciación dei tratamiento, t. li, Obras Completas, Madrid: Biblioteca Nueva, 2. Rapaport, David. Testes de diagnóstico psicológico. Buenos Aires: Paidós, 1959. 1948. Psicodiagnóstico Clínico 7 bal não foi alcançado (idade. doença, casos de surdos-mudos, etc.) os testes gráficos e lúdicos facilitam a comunicação. A bateria de testes utilizada deve incluir instrumentos que permitam obter ao máximo a projeção de si mesmo. Por isso, se pedimos ao paciente que desenhe uma figura humana, sabemos que haverá projeção, mas muito mais se lhe pedirmos que desenhe uma casa ou uma árvore, já que ele não pode controlar totalmente o que projeta. Como disse antes, é importante incluir testes padronizados porque nos dão uma margem de segurança diagnóstica maior. ---b Lembro o caso de uma jovem que foi consultar d_~vido a fracª"-"-~lar, impossibilidade de concentração nos estudos e dificuldades de compreensão. Considerava-se de baixo nivel intelectual. Após ter solicitado a ela o Desenho Livre e o H.T.P., entreguei-lhe o pequeno caderno do Teste de Matrizes Progressivas de Raven. O mesmo dá ao paciente trinta minutos para realizá-lo. Ela o fez em quinze. Eu observava as suas anotações e percebi seu excelente resultado. Por isso, quando a tarefa foi concluida, entreguei-lhe a grade de avaliação, para que ela mesma fizesse a correção. Fizemos o cálculo devido e buscamos.a cifra na tabela mais apropriada. O resultado final indicava um Q.I. superior à média. Ela ficou surpresa e incrédula, mas os resultados eram irrefutáveis. Voltou à sua casa muito contente. Obviamente, essa não era a solução final do problema. Haviamas desarticulado um mecanismo através do qual ela brincava de "menina boba". Agora era necessário estudar o porquê. Apareceu então (principalmente pela reiteração de respostas de "uma figura e a outra é o reflexo em um espelho", no Rorschach) seu enorme narcisismo e seu grau de aspiração de ser a número um em tudo. A ferida narcisística por não consegui-lo era tão terrivel que, inconscientemente, preferia ser "a burra" para não se expor. --- )? Outro elemento importante que nos é dado pelo psicodiagnóstico refere-se à relação de transferência-contratransferência. Ao longo de um processo que se extende entre três e cinco entrevistas aproximadamente, e observando como o paciente se relaciona diante de cada proposta e o que nós sentimos em cada momento, podemos extrair conclusões de grande utilidade para prever como será o vinculo terapêutico {se houver terapia futura), quais serão os momentos mais difíceis do tratamento, os riscos de deserção, etc. Porém, nem todos os psicólogos, psicanalistas e psicólogos clinicas concordam com este ponto de vista. Alguns reservam a utilização do psicodiagnóstico para casos nos quais surgem dúvidas diagnósticas ou quando querem obter uma informação mais precisa, diante, por exemplo, de uma suspeita de risco de suicidio, dependência de drogas, desestruturação psicótica, etc. Em outras ocasiões o solicitam porque têm dúvidas sobre o tratamento mais aconselhável, se a psicanálise ou uma terapia individual ou vincular. Finalmente, existe outro grupo de profissionais que não concordam em absoluto com este ponto de vista e prescindem totalmente do psicodiagnóstico. Ainda mais, não concedem valor científico algum aos testes projetivos. Alguns vão mais longe, dizendo que de forma alguma é importante fazer um diagnóstico inicial, que isso chega com o tempo, ao longo do tratamento. Ouvi isto de um palestrante estrangeiro durante um congresso internacional, ao que outro especialista replicou: "Então o senhor começaria com antibióticos e transfusões de sangue, mesmo antes de saber qual o problema do paciente?" Acredito que todas as posições são respeitáveis, porém devem ser fundamentadas cientificamente e, até o momento, não tenho encontrado ninguém que me demonstre, baseado na teoria da projeção e da psicologia da personalidade, que os testes projetivos carecem de validade. 8 García Arzeno 2) Avaliação do tratamento. Outra forma de utilizar o psicodiagnóstico é como meio para avaliar o andamento do tratamento. É o que se denomina "re-testes" e consiste em aplicar novamente a mesma bateria de testes aplicados na primeira ocasião. Havendo suspeita de que o paciente lembre perfeitamente o que fez na primeira vez e se deseje variar, pode-se criar uma bateria paralela selecionando testes equivalentes, como o teste "Z" de Zullliger no lugar do Rorschach. Algumas vezes isto é feito para apreciar os avanços terapêuticos de forma mais objetiva e também para planejar uma alta. Em outras é para descobrir o motivo de um "impasse" no tratamento e para que tanto o paciente como o terapeuta possam falar sobre isso, estabelecendo, talvez, um novo contrato sobre bases atualizadas. Em outros casos ainda, é porque existe disparidade de opiniões entre eles. Um deles acredita que pode dar fim ao tratamento, enquanto que o outro se opõe. Estes casos representam um trabalho difícil para o psicólogo, pois passa a ocupar o papel de um árbitro que dará a razão a um dos dois. É então conveniente esclarecer ao paciente que o psicodiagnóstico não será realizado para demonstrarlhe que estava enganado, mas, como um fotógrafo, ele. registrará as situações para depois comentá-las. O mesmo esclarecimento deve ser dado ao terapeuta. Obviamente, é conveniente que a entrevista de devolução seja feita por aquele que realizou o estudo, tendo um cuidado muito especial em mostrar uma atitude imparcial e fundamentando as afirmações no material dado pelo paciente. Nos tratamentos particulares, o terapeuta é quem decide o momento adequado para um novo psicodiagnóstico (ou talvez para o primeiro). No entanto, nos tratamentos realizados em instituições públicas ou prtvadas, são elas que fixam os critérios que devem ser levados em consideração. Algumas deixam isto a critério dos terapeutas. Outras decidem pautá-lo, considerando tanto a necessidade de avaliar a...
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