16ce4017644c36ed99a4Carta de autorización DM Folio_CL01GMEPNA1982901I #3.pdf - Carta de Autorización 2055602 2894025 No Autorización Incidente Datos

16ce4017644c36ed99a4Carta de autorización DM Folio_CL01GMEPNA1982901I #3.pdf

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Carta de Autorización No. Autorización: 2055602 Incidente: 2894025 Datos de la hospitalización Nombre del Paciente: ANGELICA RESENDEZ GARCIA Fecha y Hora de Ingreso: Proveedor: Siniestro: 858432 Médico Tratante: CARLOS ELIZONDO OCHOA Folio: CL01GMEPNA1982901I Datos de la Póliza Número de Póliza: G0000GP11453 Vigencia de Póliza hasta: 25/03/2020 Contratante: JOSE LUIS VALADEZ CASTILLO Asegurado Titular JOSE LUIS VALADEZ CASTILLO Diagnóstico Padecimiento Notas DIAGNÓSTICO FINAL Trastorno vascular del intestino, no especificado Pagos de servicios Concepto Monto autorizado Notas Intervención Quirúrgica $1,685.00 Anestesiólogo Pagos del Asegurado Deducible: $0.00 Coaseguro: 10 % Límite de Coaseguro: $65,000.00 Coaseguro Honorarios Médicos: $0.00 Solo se cubren los gastos relacionados con el padecimiento autorizado. Gastos extra, personales y diferencia de honorarios médicos quedan a cargo del asegurado. No se autoriza el uso de osteoconductores, osteoinductores, osteogénicos, y/o estimuladores de la osteointegración en ninguna de sus modalidades y/o presentaciones, así como sustancias de uso preventivo (por ej. Oxiplex, Guardix). No se autoriza plasma rico en plaquetas, células madre, matriz ósea
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Unformatted text preview: desmineralizada, injertos óseos ni proteínas morfogenéticas. Favor de comentar lo anterior con su médico tratante y/o asegurado previo a la cirugía. Estimado cliente/proveedor: • Esta carta es válida por 30 días a partir de la fecha de impresión. • La Compañía se reserva el derecho de no continuar con la cobertura en caso de practicarse algún tratamiento y/o cirugía adicional. • Este documento carece de validez si se encuentra modificado, con tachaduras, enmendaduras y/o correcciones. • En caso de recibir atención en un hospital de mayor nivel al contratado o realizarse un procedimiento quirúrgico no amparado por su póliza puede aplicarse un deducible o coaseguro adicional, lo anterior con base en las condiciones de póliza contratada . Fecha: 30/08/2019 Indemnización Gastos Médicos Paciente o Familiar Recepción Hospitalaria Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma...
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  • Summer '19
  • Ing. Alfonso Cantu

What students are saying

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    As a current student on this bumpy collegiate pathway, I stumbled upon Course Hero, where I can find study resources for nearly all my courses, get online help from tutors 24/7, and even share my old projects, papers, and lecture notes with other students.

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    Kiran Temple University Fox School of Business ‘17, Course Hero Intern

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    Jill Tulane University ‘16, Course Hero Intern

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