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Unformatted text preview: quella per la fase acuta a quella riabilitativa. Secondo la mia opinione, il concetto di Stroke Unit riabilitativa deve essere tenuto distinto da quello di Stroke Unit per l'acuto perché le basi fisiopatologiche e le competenze sono completamente diverse. Alla migliore delle nostre conoscienze la prima definizione di Stroke Unit in Italia risale alla mia tesi di laurea: “... è auspicabile l’istituzione e la diffusione di Unità Cerebro-Vascolari...” (V. Gallai, 1971). Successivamente abbiamo l’articolo del Prof. Tessitore (1985) ed i grossi contributi della Scuola Romana. Il Paziente con ictus prima di tutto ha bisogno di un trattamento che possa emendare totalmente e/o ridurre al minimo l'entità della lesione. La Stroke Unit per l'acuto ha quindi come obiettivo la guarigione o la riduzione della disabilità. Perciò la Stroke Unit deve essere soprattutto per la gestione della fase acuta ed il paziente deve rimanervi il minor numero di giorni possibile: fino alla stabilizzazione dell’evento acuto. Dopo una breve degenza il paziente deve essere inviato al proprio domicilio se è guarito o in una struttura di riabilitazione se rimangono postumi. La fase riabilitativa è quindi successiva (solo in minima parte contemporanea alla fase acuta) e in caso di esito favorevole può anche non essere necessaria. Inoltre, la riabilitazione si fonda su concetti fisiopatologici completamente diversi rispetto a quelli della fase acuta e richiede tempi adeguati. Nella fase acuta, che è un'emergenza, anche i minuti sono importanti per salvare il tessuto cerebrale mentre diversa è la fase di riabilitazione dove è necessario che la funzione dei neuroni perduti venga sostituta o compensata e per questo si attivano processi di recupero che necessitano di settimane o mesi. La riabilitazione è fondamentale per il paziente con postumi e l'obiettivo migliore sarebbe la sua presenza nella stessa struttura. Altro concetto che vorrei introdurre è quello che la classificazione delle patologie cerebrovascolari è superata e deve essere assolutamente rivista. Per esempio, il concetto di attacco ischemico transitorio deve essere cambiato. Nell'era dell'emergenza, non è più accettabile il solo parametro temporale per differenziare l'ictus dall'attacco ischemico transitorio. Il paziente che presenta una patologia neurologica focale transitoria di origine vascolare, ha presentato a tutti gli effetti, uno stroke anche se la sintomatologia è durata meno di 24 ore. Spesso, all'esame T.C., si osservano lesioni anche in assenza di sintomatologia clinica. Perciò tutti i pazienti con sintomatologia acuta devono essere trattati come un'emergenza. L'attesa, nella speranza della risoluzione dei sintomi, può portare a perdita di tempo prezioso per l'attuazione di un approccio terapeutico nella fase acuta. Il concetto di attacco ischemico transitorio eventualmente potrebbe rimanere solo se la sintomatologia regredisce totalmente entro 30 minuti ma anche in questo caso, devono essere sempre attivate urgentemente tutte quelle procedure diagnostiche che possano contribuire alla conoscenza della causa eziologica dell'evento per iniziare prima possibile un trattamento di profilassi secondaria per evitare ricadute anche in tempi brevissimi. La nuova classificazione sarà comunque uno degli argomenti centrali del 3° Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio dello Stroke che si svolgerà a Perugia dal 27 al 29 novembre 2003. Gli argomenti aperti sullo stroke sono molti e stimolanti. L'appuntamento sarà perciò entusiasmante e ricco di novità: infatti non è più possibile parlare di finestra terapeutica, deve essere chiarito in modo definitivo il concetto di Stroke Unit, deve essere rivista la classificazione dello stroke, ecc. Non sarà possibile mancare!! Un arrivederci a Perugia per percorrere insieme un'altra parte di strada (o di ruscello!) verso il successo terapeutico. Prof. Virgilio Gallai Presidente della Società Italiana per lo Studio dello Stroke (SISS) Il percorso assistenziale del paziente con ictus acuto Stroke Unit, Dipartimento di Neuroscienze, U.O. di Neurologia - Direttore Prof. V. Gallai - Università degli Studi, Azienda Ospedaliera di Perugia Definizione di ictus L'ictus o stroke è definito come un improvviso deficit neurologico dovuto ad una ischemia o ad una emorragia a livello del sistema nervoso centrale. Lo stroke ischemico rappresenta il 75% di tutti gli stroke ed è causato dall’occlusione anatomica o funzionale di un vaso che porta a cessazione di apporto di ossigeno e glucosio al cervello con successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito. Un infarto ischemico è una irreversibile lesione strutturale a livello del tessuto del sistema nervoso. Gli attacchi ischemici transitori (TIA), sono invece brevi episodi (<24 ore) di deficit neurologici completamente reversibili. L’incidenza dello stroke è stimata essere tra 100 e 200 per 100.000 abitanti per anno, rappresentando, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, la terza causa più comune di morte e la più importante causa di disabilità permanente. I sintomi ed i segni variano a seconda del territorio cerebrale colpito. Tuttavia, alcuni sintomi sono presenti frequente2 mente. Essi includono: - deficit di forza e/o disturbo sensitivo controlaterale; - afasia, aprassia, disartria; - emianopsia parziale o completa; - disturbo di coscienza o confusione; - diplopia, vertigini, nistagmo, atassia. La precoce identificazione della causa dello stroke (ischemia od emorragia intraparenchimale) è essenziale per il management del paziente. Nel caso di ictus è indicato il ricovero immediato in apposite strutture semi-intensive dedicate, le Stroke Unit, in cui i malati con ictus vengono seguiti da un team multidisciplinare costituito da medici, infermieri e tecnici della riabilitazione competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. In tali aree è possibile monitorare e correggere alcuni parametri vitali quali pressione arteriosa, ECG, temperatura corporea, ossimetria ecc. Modalità di accesso alla Stoke Unit La proposta di ricovero alla Stroke Unit può essere fatta da: 1. 118 2. Pronto Soccorso 3. Medico di base o specialista esterno 4. Medico di altre U.O. dell'Azienda (trasferimenti) 5. Vista la necessità di un precocissimo intervento terapeutico, il paziente stesso, educato in una campagna informativa nel riconoscimento precoce dei sintomi, può accedere direttamente alla Stroke Unit Criteri di inclusione per l'accesso alla Stroke Unit • Sospetto diagnostico di stroke: sintomi clinici suggestivi. • Tempo di insorgenza: entro 24 ore dall'inizio dei sintomi (massima potenzialità terapeutica entro 3 - 6 ore). • Gravità: anche le forme più lievi o gli attacchi ischemici transitori hanno accesso alla Stroke Unit data la non prevedibilità dell'evoluzione nelle prime ore. Criteri di esclusione • Errata diagnosi di stroke i. il neurologo della Stroke Unit esclude clinicamente la diagnosi di ictus; ii. le indagini diagnostiche evidenziano una differente eziologia del quadro neurologico. La verifica dei criteri di inclusione può avvenire anche dopo il ricovero nella Stroke Unit e ciò può condizionare l'uscita del paziente dal percorso assistenziale dell'ictus. • Tempo di insorgenza: oltre le 24 ore dall'inizio dei sintomi Accettazione presso la Stroke Unit Il medico, che con l'aiuto dell'infermiere deve svolgere tutto l'iter diagnostico con estrema urgenza, provvede a: • Accogliere il paziente. • Raccogliere l'anamnesi. • Contattare i neuroradiologi per l'esecuzione di una TC encefalo immediata. • Effettuare l'esame obiettivo neurologico conquantificazione del danno neurologico attraverso scale valutative (Scandinavian Stroke Scale, National Institute of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale, Barthel Index) e localizzare la sede della lesione in base alla sintomatologia clinica in modo da indirizzare l'iter diagnostico e terapeutico in maniera mirata. • Effettuare prelievi ematobiochimici ed emogasanalisi. • Eseguire ECG. • Eseguire Ecocolordoppler dei vasi epiaortici e Doppler transcranico con la valutazione della eventuale presenza dei microemboli. TC cerebrale La tomografia computerizzata (TC) dell’encefalo eseguita senza mezzo di contrasto permette di distinguere tra stroke di natura ischemica (A) ed emorragia intraparenchimale (B). L’esame deve essere effettuato prima dell’inizio di qualsiasi trattamento specifico con tecniche e sezioni particolari per evidenziare anche i minimi segni precoci normalmente non visibili con le scansioni utilizzate nella pratica clinica. Infatti, per l'utilizzo della trombolisi, la lesione ischemica deve avere un'estensione inferiore ad 1/3 del territorio di irrorazione dell'arteria cerebrale media (criteri ASPECTS). Elettrocardiogramma L’ elettrocardiogramma è indispensabile per l’alta incidenza di patologie cardiache nei pazienti con stroke. La presenza di fibrillazione atriale o di recente infarto del miocardio possono essere fonte di emboli a livello cerebrale. Esami di laboratorio Essi includono un profilo ematologico, profilo biochimico, elettroliti, quadro emostatico. Parametri di laboratorio indispensabili in urgenza: - emocromo; - glicemia; - azotemia e creatininemia; - transaminasi; - CPK e CPK-MB; - elettroliti; - PT, PTT e INR; - fibrinogeno; - emogasanalisi. Ultrasonografia Il Cw-Doppler dei vasi extracranici permette di identificare l’occlusione o la stenosi di un vaso extracranico, nonché di verificare l'origine dissecativa del danno vascolare; il power-Doppler delle arterie intracraniche permette di identificare la presenza di collaterali, o l’eventuale ricanalizzazione dopo trattamento oppure ancora, grazie ad un nuovo sofisticato software, di visualizzare la presenza di microemboli in fase iperacuta. Per la quantificazione della stenosi vengono utilizzati criteri velocimetrici e morfologici (picco di velocità sistolico, area di stenosi, stenosi lineare). Anche se non esistono studi controllati, bisogna prendere in considerazione la possibilità dell'intervento di endarterectomia in urgenza, nei pazienti con evidenza di trombo fluttuante, o che presentino ictus ingravescente o TIA subentranti omolaterali alla carotide stenosata, o che abbiano presentato occlusione acuta della carotide durante angiografia o intervento di angioplastica. morte cellulare irreversibile, nella zona di penombra ischemica. Il recupero della funzione neuronale riduce la disabilità residua. Basate su un gran numero di studi multicentrici, devono essere seguite le seguenti raccomandazioni: - entro 3 ore dall’inizio della sintomatologia è raccomandata la somministrazione di rtPA intravenosa secondo le linee guida sulla trombolisi. Sintomatologia insorta da 3-6 ore: - L’occlusione acuta dell’arteria basilare può essere trattata con terapia intra-arteriosa (durante seduta angiografica in neuroradiologia) utilizzando urokinasi entro 6 ore dall’inizio della sintomatologia. - Dopo le 3 ore, e comunque entro le 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia, la trombolisi endovenosa è consigliata solo in pazienti altamente selezionati. Altre terapie possibili entro le 6 ore: oltre ai trombolitici esistono numerosi farmaci per la fase iperacuta dell'ictus a tutt'oggi di esclusivo utilizzo sperimentale effettuabile solo in centri dedicati allo stroke, con meccanismo di azione diverso (anti-infiammatorio, neuroprotettivo, anti-eccitotossico). La nostra Stroke Unit è stata (Ancrod, Piracetam, solfato di magnesio, UK 279-276) ed è (F7ICH-1371, mRECT) coinvolta in tali protocolli terapeutici. • Assegnazione posto letto nella Stroke Unit. • Monitorizzazione per 24 ore dei parametri vitali (pressione arteriosa, ECG, ossimetria, temperatura corporea, attività respiratoria); se necessario, si prosegue la monitorizzazione fino alla stabilizzazione dei parametri vitali stessi. Sintomatologia insorta da più di 6 ore Terapia antiaggregante Vi è evidenza che in tutti i casi, una precoce somministrazione di terapia antiaggregante piastrinica, migliora l'outcome del paziente riducendo il rischio di recidiva precoce. Il monitoraggio e la pronta correzione dei parametri vitali migliora l'outcome del paziente Terapia anticoagulante In casi selezionati, individuabili dall'anamnesi, dall'obiettività clinica e dai risultati della diagnostica strumentale, possono essere effettuati trattamenti specifici: • L'evidenza di fibrillazione atriale all'ECG o di altra patologia cardiaca potenzialmente emboligena (es. infarto acuto del miocardio, valvulopatia) in paziente con stroke non disabilitante (MRS <3) o con TIA rende indicato il trattamento con anticoagulanti (eparina sodica seguita poi da dicumarolici). 6 L'evidenza all'ecodoppler di dissecazione dei vasi cerebroafferenti, confermata da angio-RM e/o angiografia convenzionale, in paziente con stroke non disabilitante (MRS < 3) o con TIA suggerisce il trattamento con anticoagulanti (eparina sodica seguita da dicumarolici). • La presenza di sintomatologia ingravescente o TIA subentranti suggerisce il trattamento con anticoagulanti seguita da terapia con antiaggreganti piastrinici. • Monitoraggio clinico con particolare attenzione all'evoluzione del quadro neurologico. • Valutazione delle funzioni sfinteriche, eventuale posizionamento di catetere vescicale. • Valutazione della deglutizione, eventuale posizionamento di sondino naso-gastrico. A. DIAGNOSI DI ISCHEMIA CEREBRALE Nell'ischemia cerebrale, nelle primissime ore dopo l'inizio della sintomatologia, la TC encefalo può risultare negativa. Con le moderne tecnologie di tomografia computerizzata è possibile riconoscere precoci segni di ischemia entro 3-6 ore dall’inizio della sintomatologia (lieve ipodensità a livello della sostanza grigia, ipodensità dei nuclei della base, obliterazione focale dei solchi e delle cisterne, iperdensità dell’arteria cerebrale media). Sintomatologia insorta da 3 ore: Trombolisi La somministrazione di terapia trombolitica in fase precocissima nello stroke ischemico è basata sul concetto che la precoce ricanalizzazione di un vaso occluso determina la rivascolarizzazione prevenendo la necrosi, perciò la Indipendentemente dal tempo di insorgenza l'eventuale evidenza clinica o neuroradiologica di edema cerebrale suggerisce l'utilizzo di antiedemigeni. 3 B. DIAGNOSI DI EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Non esistono terapie farmacologiche specifiche per l'emorragia intraparenchimale. In base all'estensione ed alla sede della lesione può essere indicato l'intervento di svuotamento del materiale ematico. C'è ancora incertezza sui criteri che devono essere rispettati per una indicazione chirurgica data la mancanza di evidenze scientifiche. Ci sono quattro possibili procedure chirurgiche: l'aspirazione semplice, la craniotomia con chirurgia in aperto, l'aspirazione evacuativa e l'aspirazione stereotassica. Per l'aspirazione semplice, la craniotomia e l'aspirazione stereotassica, queste metodiche non vengono utilizzate per eccesso di mortalità o per inefficacia. di aspirazione evacuativa può evere beneficio, anche se i dati sino ad ora disponibili non possono essere considerati definitivi, nei pazienti con emorragia corticale (non nelle emorragie putaminali o talamiche), con età inferiore a 60 anni, senza disturbo dello stato di coscienza o al massimo sonnolento, con un volume dell'ematoma che non supera i 50 ml. Altra indicazione può essere la presenza di emorragie cerebellari di diametro >3cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco encefalo e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare. Indipendentemente dal tempo di insorgenza l'eventuale evidenza clinica o neuroradiologica di edema cerebrale suggerisce l'utilizzo di antiedemigeni. Utile l'approfondimento diagnostico con angioRM, angio-TC e/o angiografia per evidenziare eventuali malformazioni vascolari. In qualsiasi paziente candidato alla chirurgia, l'angiografia cerebrale deve essere sempre presa in considerazione anche se è indispensabile per la diagnosi di aneurismi o di malformazioni artero-venose, solo nei pazienti con età inferiore a 50 anni con emorragia lobare più che profonda e se il paziente non soffre di ipertensione arteriosa. Trattamento generale dello stroke e monitorizzazione Devono essere monitorizzati i seguenti parametri: Pressione arteriosa: la pressione arteriosa è frequentemente elevata dopo uno stroke ischemico. Considerando che l’autoregolazione cerebrale è compromessa, è necessario evitare l'ipotensione per ottimizzare la perfusione della zona ischemica. Tuttavia, elevati valori di pressione arteriosa devono essere corretti in particolari condizioni: cardiopatia con segni di scompenso, presenza di infarto del miocardio, encefalopatia ipertensiva, presenza di danni d’organo come un’insufficienza renale, terapia con fibrinolitici. Nel caso di stroke emorragico elevati valori di pressione arteriosa aumentano il rischio di nuovi sanguinamenti: è pertanto necessario trattare l'ipertensione arteriosa evidando comunque brusche cadute della PA in considerazione della possibile labilità del compenso emodinamico del paziente. 4 Temperatura corporea: l'iperpiressia influenza negativamente l’outcome in un paziente con stroke. Metabolismo del glucosio: il glucosio ematico deve essere monitorizzato regolarmente dato che la presenza di un precedente coinvolgimento del metabolismo del glucosio può peggiorare drammaticamente nella fase acuta di uno stroke e l’iperglicemia può influenzare negativamente l’outcome funzionale. L’ipoglicemia peggiora l’outcome ma può anche mimare un infarto cerebrale. Saturazione dell’ossigeno: una adeguata ossigenazione è importante per preservare un adeguato turnover metabolico nella zona di penombra ischemica. L’ossigenazione può essere migliorata con la somministrazione di 2-4 litri/min di ossigeno con maschera per via nasale. Liquidi ed elettroliti: lo stato degli elettroliti e l’idratazione devono essere attentamente monitorizzati per evitare una contrazione del volume plasmatico, un aumento dell’ematocrito e un coinvolgimento delle proprietà emoreologiche del sangue. Monitorizzazione dell’ECG: la monitorizzazione elettrocardiografica è raccomandata per il rischio di aritmie secondarie maligne, per valutare la presenza di preesistenti aritmie e per diagnosticare una fibrillazione atriale come sorgente di emboli. Prevenzione delle trombosi venose profonde: in tutti i pazienti con stroke disabilitante, è necessario prevenire la trombosi venosa profonda tramite il posizionamento di calze antitrombotiche a compressione graduata. Quando lo stroke è di tipo ischemico e il rischio di infarcimento emorragico è basso (es. in presenza di piccola lesione ischemica), è utile la terapia con basse dosi di eparina calcica o eparine a basso peso molecolare sottocute per prevenire la TVP. Prevenzione delle piaghe da pressione e dei blocchi articolari: in tutti i pazienti con stroke, soprattutto se disabilitante, è indicata una mobilizzazione precoce per prevenire le piaghe da compressione e i blocchi a livello delle articolazioni degli arti interessati dal deficit neurologico. Prevenzione delle complicanze infettive: il paziente allettato è particolarmente a rischio per complicanze infettive polmonari o a livello delle vie urinarie. Per tale motivo, oltre ad una precoce mobilizzazione, devono essere monitorati i parametri clinici, laboratoristici e strumentali di infezione per iniziare, all'occorrenza, tempestivamente una adeguata terapia antibiotica. Generalmente, dopo 2-3 giorni il paziente viene trasferito in un letto di degenza ordinaria. COMPLETAMENTO DELL'ITER DIAGNOSTICO La precisa definizione della diagnosi eziologia dell'ictus permette un adeguato programma terapeutico di profilassi secondaria. Si eseguono (se non già eseguiti): • Esami di laboratorio Routine emato-biochimica (rispetto agli esa-mi effettuati in urgenza, si completa di: emocromo con formula, VES e assetto lipidico) In casi selezionati: Proteina C, Proteina S, Resistenza alla proteina C-attivata Anticorpi anticardiolipina Omocisteina Screening vasculitico Liquor cefalorachidiano • Rx torace; • Ecocardiogramma transtoracico e/o transesofageo; • Risonanza Magnetica encefalo con sequenze di diffusione, perfusione ed angiografiche; • Angio-TC; • Angiografia cerebrale. PREVENZIONE SECONDARIA DELLO STROKE ISCHEMICO 1. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti • I farmaci antiaggreganti sono generalmente efficaci nel ridurre l’incidenza di una recidiva di stroke. • I pazienti con fibrillazione atriale o altre fonti cardioemboliche devono essere trattati con anticoagulanti o, in subordine, con antiaggreganti, nel caso di controindicazioni per gli anticoagulanti. 2. Chirurgia • l’endarterectomia è indicata nei pazienti con stenosi sintomatica della carotide interna maggiore o uguale al 70%, con deficit non severo e che abbiano presentato i sintomi deficitari da non più di 180 giorni. • l’endarterctomia può essere indicata in alcuni pazienti con stenosi della carotide interna tra il 50% e il 69%, che abbiano un deficit neurologico non severo. Il sottogruppo di pazienti che potrebbe beneficiare di più dell’intervento è rappresentato da maschi con recenti sintomi emisferici. • l’endarterectomia non è raccomandata per stenosi inferiori al 50% e nelle occlusioni complete della carotide. • l'angioplastica è da effettuare in casi selezionati. Follow-up dei pazienti I pazienti dimessi vengono regolarmente seguiti presso gli ambulatori del Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari con controlli ad 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e successivamente con cadenza semestrale, integrando alla valutazione clinica, quando necessario, la diagnostica strumentale. Documento elaborato da Perugia Stroke Team Stroke unit vs stroke team Andrea Tessitore - Clinica Neurologica, Ospedale Cardarelli, Napoli In varie parti del mondo, sono sorte in questi ultimi anni strutture dedicate alla gestione dell’ictus chiamate Stroke Unit. Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Come dimostrato dalle review metanalitiche, i pazienti colpiti da ictus che ricevono un trattamento specifico nelle Stroke Unit hanno maggiori probabilità di essere vivi, autonomi e non ricoverati a un anno di distanza dall’evento. I benefici emersi non appaiono ristretti a un particolare sottogruppo di pazienti o a un particolare modello di Stroke Unit. Infatti è stato dimostrato che una Stroke Unit, attraverso un intervento medico ed infermieristico specializzato, rapido e coordinato, può ridurre la mortalità e limitare le conseguenze invalidanti dello stroke (Laanghorne, 1993; Indredavik et al, 1999) indipendentemente dalle terapie, mediche e/o chirurgiche utilizzate. Rispetto a reparti non dedicati, una Stroke Unit è in grado di operare una riduzione del 18% della mortalità, del 29% del dato combinato morte/dipendenza e del 25% del dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Ciò che tende a qualificare una Stroke unit sono: 1. la multiprofessionalità dell’équipe, 2. la disponibilità di personale dedicato, 3. l’approccio integrato medico e riabilitativo, 4. la formazione continua del personale, 5. l’istruzione del paziente e dei familiari. Al contrario, un team ospedaliero (Stroke Team) dovrebbe essere composto al minimo da un medico e da un altro operatore, esperti nella diagnosi e cura dell'ictus, presenti 24 ore su 24 e che intervengono, su chiamata, nel tempo massimo di 15 minuti. Gli “ospedali dotati di stroke team ma non attrezzati per la terapia si limitano alla diagnosi, in casi particolari usando pure la consulenza di telemedicina, ed alla stabilizzazione del paziente. Sono qualificati come centri di primo livello perché hanno rapporti regolati da protocolli con un ospedale di secondo livello, cui inviare i casi che necessitano di cure speciali o che si possono includere in sperimentazioni.” SPREAD (2001). Queste evidenze dovrebbero essere recepite nelle Aziende Ospedaliere di Livello Regionale o Nazio-nale (Ospedali di II Livello) che in genere accolgono la maggior parte degli ictus cerebrali in fase acuta provenienti prevalentemente dalla provincia. Come recitano le Linee- Guida SPREAD (2001), “gli ospedali di secondo livello dovrebbero essere dotati di stroke unit con letti forniti di monitor per le funzioni cardiocircolatorie ma senza la possibilità di praticare la ventilazione assistita, composte e dirette da personale esperto.” E’ auspicabile quindi che in tutte le grandi Aziende Ospedaliere ci si adoperi per l’istituzione di “Unità di Cura Cerebrovascolare” (Stroke Unit), collocate per livello di assistenza tra quelle subintensive ed a “gestione” neurologica, preferendo l’allocazione di eventuali Stroke Teams in Ospedali di I livello. Infatti, allo stato delle esperienze maturate finora e sulla base dei dati peraltro insufficienti provenienti dalla Letteratura, lo Stroke Team non sembra offrire un’adeguata disponibilità di personale dedicato alla cura dell’ictus, né di essere in grado di fornire un’adeguato livello di educazione continua e, soprattutto di soddisfare le esigenze del paziente nella fase dell’emergenza. Stroke clinic e stroke day: a. Esperienze in U.K. Pansini Valeria - Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università “La Sapienza”, Roma. Credo che potrebbe essere utile per i lettori del giornale della SISS una descrizione dell’organizzazione della Stroke Clinic del National Hospital for Neurology and Neurosurgery associato all’ Università di Londra che ho avuto modo di seguire nel corso del mio soggiorno a Londra per la preparazione della tesi e del Clinic Day del Dipartimento di Neurologia del Prof. Hachinski di London, Ontario. Anzitutto, l’organizzazione è strutturata su diversi livelli e criteri.La Stroke Clinic è un ambulatorio specialistico che svolge attività cliniche e di ricerca finalizzate alla diagnosi precoce e all’attuazione di misure di prevenzione secondaria in pazienti cerebrovascolari. La principale innovazione del servizio consiste nel sistema del consulto singolo, reso possibile in quanto i risultati degli esami necessari sono già disponibili al momento della prima visita del paziente. Per ottenere questi risultati, esiste un certo lavoro “cartaceo” che parte da una letterarelazione indirizzata dal GP (medico di base) dei pazienti affetti da disturbi neurologici al Dipartimento di Neurologia. Queste lettere vengono lette da uno specialista in malattie cerebrovascolari entro cinque giorni lavorativi dalla loro consegna. A tutti i pazienti che presentano una patologia vascolare del SN viene spedita una risposta sulla quale vengono specificati tutti gli esami da eseguire (RM -per tutti i pazienti come indagine investigativa di prima istanza- TC -in presenza di qualunque limitazione che impedisca l'esecuzione della RM- Angiografia a risonanza magnetica, Doppler -per pazienti con sintomi riferibili ai territori carotideo e vertebrobasilare- ECG, Ecocardiogramma transtoracico, RX torace, Esami ematochimici, Esami delle urine). Una copia della lettera viene inviata al Dipartimento di Neuroradiologia come richiesta per l'esecuzione del Doppler e della RM. Viene quindi comunicato ai pazienti l’appuntamento per le indagini. Gli esami vengono eseguiti entro due settimane dalla consegna della lettera presso il Dipartimento di Neuroradiologia e i pazienti vengono visitati presso la Stroke Clinic la settimana successiva. L’ambulatorio della Stroke Clinic è attivo una volta a settimana, il giovedì. In un giorno due o tre specializzandi visitano circa 10 pazienti per un numero complessivo mensile di circa 40 visite. Il servizio prevede diverse fasi che si svolgono nell'arco di una singola giornata lavorativa. Tra le ore 8.30 e le 12.30 il paziente viene visitato dal Registrar (specializzando) il quale raccoglie l’anamnesi ed esegue l’esame obbiettivo neurologico. In accordo alle informazioni rilevate, il paziente viene indirizzato ad ulteriori indagini diagnostiche, di immagine e di laboratorio ed alla valutazione dello stato cognitivo mediante alcuni test neuropsicologici; il tutto nello stesso ospedale e nel medesimo giorno. Durante lo svolgimento di tali esami, i pazienti sono accompagnati e seguiti dal personale infermieristico e dagli specialisti volta per volta addetti all’effettuazione delle singole indagini. Alle ore 15 c’è un incontro multidisciplinare tra neurologi, neuroradiologi, cardiologi e psicologi per discutere i risultati delle indagini ed elaborare la diagnosi. Alle 16.30 il Professore o il Consultant informano il paziente della sua situazione clinica fornendo i consigli necessari e la terapia da seguire. Il medico curante viene infine messo al corrente dell’esito della consulenza specialistica e del successivo percorso terapeutico. Per quanto riguarda l’organizzazione del personale, il responsabile della Stroke Clinic (Prof. M. Brown) supervisiona le riunioni a carattere multidisciplinare e le discussioni sulle neuroimmagini esprimendo, sulla base dei risultati, il proprio giudizio diagnostico. Si occupa, inoltre, di informare il paziente nel successivo incontro pomeridiano (ore 16.30) sulla diagnosi e sull’eventuale trattamento, sia medico che chirurgico, fornendogli in proposito esaurienti spiegazioni sui rischi e sugli esiti nonché i dovuti consigli sulle misure di prevenzione secondaria. Il Consultant svolge le medesime mansioni del responsabile in sua assenza o relativamente a casi privi di particolari problematiche. Il Registrar è addetto alla visi5 ta ambulatoriale del mattino durante la quale instaura un primo approccio diagnostico-terapeutico con il paziente. Espone la situazione clinica del caso durante l’incontro multidisciplinare ed è presente in tutte le fasi successive. Il Personale infermieristico è composto da una specialist nurse che gestisce, con l’aiuto di altro personale, il funzionamento burocratico della Stroke Clinic, selezionando i pazienti e fissando gli appuntamenti. Coordina le varie attività in modo che vengano rispettati i tempi e ridotte le attese per l’utenza. La segretaria del Professor Brown si occupa della corrispondenza postale verificando telefonicamente che le lettere per gli appuntamenti siano pervenute ai pazienti. E’ addetta al controllo generale delle cartelle cliniche e alla loro archiviazione. Il sistema del consulto singolo sul quale si basa il funzionamento della Stroke Clinic, oltre a ridurre significativamente i tempi di attesa potenziando l’efficienza dei risultati, si associa ad un rapporto costibenefici decisamente favorevole con importanti ripercussioni sul piano economico-sanitario. Uno studio retrospettivo eseguito presso il St. George Hospital di Londra ha infatti evidenziato un risparmio di circa 6000 sterline annue (circa 9000 Euro) rispetto al sistema tradizionale che prevede l’incontro con il paziente, l’esecuzione degli esami ed un successivo appunta- mento di controllo. Se da una parte il principale svantaggio del suddetto sistema consiste nella possibile esecuzione di indagini diagnostiche inutili in quanto prescritte in maniera standardizzata per tutti, dall’altra il bilancio complessivo dei costi, anche qualora si tenga conto di questo aspetto, risulta pur sempre vantaggioso e rappresenta una potenziale e valida strategia alternativa. La modalità di funzionamento della Stroke Clinic sembra dunque costituire un interessante ed originale modello organizzativo che associa efficaci percorsi preventivi, diagnostici e terapeutici ad una significativa contrazione dei tempi di attesa e dei costi. Il flusso di una numerosa casistica permette inoltre l’arruolamento dei pazienti in precisi Protocolli di Ricerca consentendo un significativo collegamento tra una ricerca avanzata ed un percorso clinico soddisfacente. Stroke clinic e stroke day: b. Esperienze in Canada Di Legge Silvia, Pansini Valeria - Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università “La Sapienza”, Roma Nell’ambito del Clinical Stroke Day del Dipar-timento di Neurologia del Prof. Hachinski di Ontario, un primo criterio organizzativo prevede una suddivisione basata su criteri temporali: un servizio per lo stroke acuto (Pronto soccorso, Stroke Team con turni di guardia di 24 ore e copertura del territorio per un raggio di circa 100 Km e Stroke Unit); un servizio per lo Stroke subacuto (fino ad una settimana dall’evento clinico) costituito dalla Stroke Unit, dal reparto di Neurologia e dall’ Urgent TIA Clinic (una sorta di Day Hospital, attivo dalle ore 9 alle 18). Per lo Stroke cronico esiste la TIA Clinic, servizio che si effettua il giovedì ed è gestito direttamente dal Prof. Hachinski (dirigente del Servizio Stroke insieme al Dr. David Spencer e responsabile della Stroke Team e della supervisione della Stroke Unit, delle consulenze, degli ambulatori e delle guardie) e dagli Stroke Fellows. La Stroke Unit è composta da 5 posti letto. I pazienti sono seguiti dallo strutturato e dallo specializzando di turno. Una consulenza della Stroke Team viene richiesta per ogni paziente ricoverato, che in genere è stato già visitato dal Fellow in Pronto Soccorso. La Stroke Team è composta da uno specializzando e da uno strutturato con turni di guardia di 24 ore i quali valutano le condizioni cliniche complessive del paziente e pianificano un successivo follw-up ambulatoriale presso la TIA Clinic o un controllo a lungo termine nel caso in cui il paziente venga trasferito in una struttura di riabilitazione. Per quanto riguarda in generale l’organizzazione della settimana dal punto di vista assistenziale, i pazienti vengono visitati in regime ambulatoriale ogni giorno (dal lunedì al venerdì) dalle 9 del mattino alle 18 con una media di 10-12 pazienti al giorno, fino ad un massimo di 20-25 visite giornaliere. La regola generale prevede che fino alle 13 si eseguano i controlli per poi iniziare le prime visite che possono essere effettuate anche in regime di Urgent TIA, vale a dire entro 24-48 ore dall’esordio clinico. Si tratta solitamente di pazienti con TIA o minor stroke già valutati presso il PS dallo Stroke Team e che non sono stati ricoverati o per mancanza di posti letto o perché non si riteneva necessario. I pazienti afferiscono inoltre dai 6 reparti di degenza o in seguito a contatto telefonico suggerito dal medico di base. Gli appuntamenti, le richieste per gli esami da eseguire nonché la gestione delle cartelle cliniche della TIA Clinic sono interamente guidati da un’infermiera specializzata nello stroke e da una segretaria. L’esito di ogni visita viene comunicato al medico di base mediante una relazione clinica dettata telefonicamente dal Fellow all’Outpatient Clinic Receptionist che si occupa di trascriverla e di inviarla. Una copia giunge anche al medico inviante (se diverso dal medico di base), all’Ufficio Cartelle Cliniche, all’ambulatorio presso il quale il paziente è stato visitato e al Fellow stesso. Il sistema della dictation ha il vantaggio di assicurare la continuità assistenziale e l’efficienza organizzativa generale; qualora le decisioni diagnostico-terapeutiche dovessero cambiare durante visite successive, la segretaria di Hachinski o lo stesso Fellow dovranno provvedere a comunicare al paziente una nuova dictation. Questa relazione può impiegare fino a 6 settimane per giungere a destinazione. Per i pazienti della TIA Clinic è possibile richiedere una dictation urgente o, in alternativa, comunicare via fax con il medico inviante le decisioni diagnostico-terapeutiche. Una checklist posta sul frontespizio della cartella clinica deve sempre riportare indicazioni su eventuali accertamenti strumentali, consulenze, prima diagnosi, successivo follow-up in modo che la segretaria sappia in ogni momento quello che deve essere fatto. Per quanto riguarda più in particolare il funzionamento della TIA Clinic, il paziente viene accompagnato dalla segretaria nella stanza dove verrà visitato. Se si tratta di una prima visita, l’infermiera con competenze specifiche per lo stroke, raccoglie l’anamnesi secondo un procedimento standardizzato che riporta anche una sezione specifica per i fattori di rischio vascolari e per la terapia in atto. Particolare attenzione è rivolta alla descrizione della sintomatologia all’esordio del supposto evento vascolare. Il tutto dura circa 30 minuti. Successivamente l’infermiera riferisce la storia del paziente al Fellow il quale lo intervista nuovamente, esegue l’esame neurologico e prende visione di eventuali esami strumentali già eseguiti. Può quindi instaurare un primo approccio diagnostico-terapeutico. Il passo seguente consiste nel presentare il caso ad Hachinski il quale argomenta l’ipotesi diagnostica visitando nuovamente il paziente in maniera essenziale. Al termine della visita, l’infermiera e la segretaria provvedono a gestire l’organizzazione di ulteriori appuntamenti ed esami, nel caso in cui vengano richiesti. Generalmente, infatti, le indagini strumentali non vengono prescritte a meno che i pazienti non siano inclusi in particolari trials clinici o nel caso in cui questi esami possano avere un impatto importante sulla diagnosi e sull’approccio terapeutico. Poiché l’approccio medico si basa molto sulla “evidence-based medicine”, le indagini strumentali sono spesso considerate superflue in quanto “confondenti” e quindi un’inutile dispersione del denaro pubblico. Questo approccio ha certamente il vantaggio di non creare malati immaginari in quanto ridimensiona la malattia senza però trascurare la responsabilizzazione del paziente adeguatamente informato su tutte le necessarie misure di prevenzione secondaria. D’altro canto può portare ad eccessi riduttivi nella comprensione fisiopatologia del singolo caso clinico. Durante la settimana, nel Dipartimento di Neurologia si svolge anche un’intensa attività scientifico-didattica la cui programmazione è già disponibile il lunedì mattina. Ogni martedì mattina si svolge il Grand Round con presentazione e discussione di un caso neurologico ed uno neurochirurgico. Lo stesso giorno è dedicato anche ad eventuali presentazioni o lezioni tenute da docenti esterni. Il mercoledì c’è lo Stroke Round interamente gestito dagli specializzandi che si occupano di stroke durante i quali vengono presentati casi clinici, reviews, dati, etc. Il giovedì mattina c’è il Neuromuscolar Round e il venerdì l’Epilepsy Round. Gli specializzandi del percorso Stroke sono pertanto esposti anche ad altri aspetti clinici delle Scienze Neurologiche. 7 [email protected]@ @? [email protected][email protected]@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? [email protected]? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? [email protected]? @? 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[email protected]@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? [email protected] La pubblicazione dei risultati di ACAS (JAMA, 1995) rilancia la problematica divenendo in breve il trial di riferimento; i suoi positivi risultati vengono quindi inseriti nelle diverse lineeLa prevalenza di lesioni emodinamicamente significative nella popolazione generale aumenta proporzionalmente all’età ed è stata calcolata nel 5% per soggetti oltre i 49 anni (1) e nel 6.1% degli ultrasessantacinquenni (2); se l’incidenza di eventi cerebrovascolari nella popolazione generale è calcolabile in 0.3% (ACT,93)(3), nei soggetti portatori di stenosi oltre il 50% varia dal 2.3% al 3.6% nei diversi studi (4,5,6) ed aumenta proporzionalmente alla % di stenosi. La presenza di placche a livello dell’asse carotideo è quindi da considerarsi un sicuro fattore di rischio cerebrovascolare, decuplicando il rischio della popolazione generale; tale percentuale è sovrapponibile a quanto rilevato nella fibrillazione atriale (grafici 1 e 2). L’ambito in cui si collocano tutte le procedure atte a prevenire un evento cerebrovascolare in soggetti asintomatici portatori di stenosi carotidee è quello della prevenzione primaria. In questi pazienti, oltre ai comuni presidi medici (stretto controllo dei fattori di rischio modificabili quali alcool, fumo, ipertensione arteriosa e diabete mellito, terapia anticoagulante orale nella FA valvolare e non valvolare, terapia antiaggregante in diabetici con almeno un altro fattore di rischio), va presa in considerazione l’opzione chirurgica. Come tutti i trattamenti, anche l’Endarterectomia Carotidea (C.E.A.) dev’essere valutata in termini di 1) efficacia e 2) sicurezza. A tale proposito sono stati condotti 4 grandi trials: a. CASANOVA,1991 (4) b. ACE, 1992 (7) c. VACT, 1993 (5) d. ACAS, 1995 (6) Due di essi (a,c) presentavano macroscopici errori di disegno dello studio oltre a violazioni di protocollo percentualmente inaccettabili; i risultati negativi ricavati non vengono quindi considerati validi. Anche lo studio ACE (Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group) ottiene risultati negativi: analizzando i dati di 1214 soggetti asintomatici sottoposti a CEA conclude che a fronte di un rischio perioperatorio di stroke o morte pari al 4.6% non vi è differenza rispetto alla mortalità e morbilità (stroke-free) dei 2 gruppi trattati solo con terapia medica (ASA) o chirurgia. In ACAS sono stati randomizzati 1662 pazienti (3 persi al follow up) con stenosi carotidee ≥ 60% e di età variabile tra 40 e 79 anni; tutti i pazienti hanno ricevuto una adeguata terapia medica di profilassi (325 mg di aspirina al giorno ed il controllo degli altri fattori di rischio) e circa la metà di essi (825) è stato sottoposto a CEA, in aggiunta alla terapia medica: a fronte di un bassissimo rischio perioperatorio (2.3% + 1.2% di rischio angiografico), si ottiene un beneficio della chirurgia pari al 53% (RRR). 2. Analisi del rischio assoluto: le conclusioni di ACAS (53% di riduzione di rischio di stroke ipsilaterale o morte nel gruppo chirurgico rispetto al gruppo medico per pazienti con stenosi ≥ 60%) sono state valutate statisticamente con proiezione a 5 anni, in quanto lo studio fu interrotto dopo un follow up mediano di 2.7 anni poichè era evidente un significativo beneficio della chirurgia. I risultati vengono riferiti al parametro RRR (riduzione del rischio relativo) noto per essere un indicatore che, se non completato da ulteriori elementi di valutazione, può enfatizzare l’efficacia del trattamento al di là del suo significato clinico reale. Successive analisi (8,9) hanno infatti evidenziato che la media annuale di riduzione di rischio 1. Criteri di esclusione: vengono esclusi dallo studio pazienti ‘sintomatici’ per eventi cerebrovascolari carotidei ipsilaterali o del sistema vertebro-basilare . Ciò significa che non è il paziente nel suo insieme ad essere ‘asintomatico’, ma solo la carotide che verrà operata; il paziente può anche aver avuto un TIA o un ictus controlaterale alla carotide presa in considerazione (precedente di almeno 45 giorni alla CEA), ma viene considerato un ‘asintomatico’ rispetto all’intervento. Ulteriori criteri di esclusione previsti sono quelle condizioni che possano complicare le procedure chirurgiche o impedire la continuità di partecipazione al trial o il consenso alla procedura stessa (pazienti “mentally incompetent”, con segni di malattie neurologiche progressive o con patologie polmonari, renali, epatiche, cardiache, neoplastiche giudicate a prognosi infausta entro 5 anni); indirettamente potremmo quindi concludere che i soggetti asintomatici da sottoporre a CEA debbano essere complessivamente sani e con un preliminare basso rischio chirurgico. guida successivamente elaborate. Al riguardo, ritengo sia utile approfondire almeno 3 aspetti: 1) criteri di esclusione dello studio, 2) analisi del rischio assoluto, 3) rischio perioperatorio. Alcuni dati proposti da ACAS sono stati ridiscussi ed in qualche caso non confermati. Ad esempio , Lepore et al. (10) rivalutano la propria casistica concludendo che la CEA è efficace e sicura anche in soggetti che sarebbero stati esclusi da ACAS, i cui criteri di esclusione sono quindi da considerarsi troppo restrittivi. Un altro argomento di discussione è l’efficacia della chirurgia nel sesso femminile che pare minore in quanto gravata da maggior rischio perioperatorio (3.6%): anche in questo caso un recente lavoro pare non confermare il dato (11). Argomento a parte sono le caratteristiche morfologiche della placca: esse non vengono considerate in ACAS tra i criteri di valutazione delle lesioni carotidee, ma probabilmente questo è un errore. Infatti Tegos TJ et al. (12) ritengono che siano sostanzialmente differenti le caratteristiche di placca nelle stenosi sintomatiche ed in quelle asintomatiche ed, in particolare, la minore ecogenicità caratterizza la placca più instabile e 3. Rischio perioperatorio: tra le principali critiche portate allo studio ACAS vi è quella che ritiene la percentuale di rischio perioperatorio dichiarata non esportabile nella realtà. E’ in qualche modo l’annoso problema di quanto le evidenze ottenute con trials clinici controllati e randomizzati siano ‘realistiche’. Nei fatti, quando il margine di efficacia ottenuto da un trattamento è, come in questo caso, strettamente correlato ad una variabile tanto discutibile e universalmente difficile da ottenere nella vita reale (% di rischio perioperatorio di una singola equipe correlato ad una specifica tecnica chirurgica), ogni decisione da prendersi sul singolo paziente diviene ulteriormente difficile. assoluto (ARR) risulta solo dell’1%, sempre che venga mantenuto un rischio perioperatorio annuale non superiore all’1.5% ed escluso il rischio angiografico del 1.2%; reciprocamente l’NNT per prevenire uno stroke in 2 anni è di 83, troppo alto per non sollevare eccezioni. Dott.ssa Giuliana Cislaghi - Magenta, MI Indicazioni alla chirurgia carotidea in soggetti asintomatici 8 [email protected] @? [email protected]@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] @? [email protected] [email protected]@[email protected]@[email protected][email protected]@[email protected]?Y([email protected]@@@@[email protected][email protected][email protected][email protected]@[email protected]@[email protected] [email protected]@[email protected]@[email protected][email protected][email protected]?Y([email protected]@@@@[email protected][email protected][email protected][email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@ @? [email protected] 5>@@[email protected][email protected]@[email protected][email protected]@@[email protected][email protected][email protected]@X)@[email protected][email protected][email protected][email protected][email protected][email protected]@??5>@@? 5>@@[email protected][email protected]@[email protected][email protected]@@[email protected][email protected][email protected]@X)@[email protected][email protected][email protected][email protected][email protected][email protected]@??5>@@[email protected]@@@ @? [email protected] [email protected][email protected][email protected]@[email protected][email protected]@[email protected][email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@@[email protected][email protected]@[email protected]@? [email protected][email protected][email protected]@[email protected][email protected][email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@[email protected]@@[email protected][email protected]@[email protected]@@@7 @? 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Ma per effettuare anche solo questa iniziale suddivisione è necessario saper fare una diagnosi di TIA o stroke, anche per sottotipo e localizzazione, saper correlare evento/stenosi e quindi aver escluso altre cause (la prevalenza di lesioni carotidee non supera il 40% nei pazienti con TIA o stroke ed almeno nel 7% vi sono multiple probabili cause). Se ciò pare scontato per i neurologi, non lo è altrettanto per i non neurologi (medici di base, internisti, chirurghi, cardiologi) che troppo spesso avviano autonomamente i pazienti all’esecuzione di ecodoppler TSA e poi all’intervento sulla base di sintomi vaghi o non specifici: dal 30 ad oltre l’80% delle diagnosi di TIA non viene confermato da neurologi esperti in patologie cerebrovascolari (14). La valutazione clinica del paziente asintomatico candidato alla chirurgia non può inoltre prescindere da una attenta valutazione del suo stato mentale e fisico, al fine di ridurre al minimo il potenziale tasso di complicanze. Come abbiamo visto in precedenza i trials sono stati condotti escludendo pazienti “mentally incompetent”, particolarmente per la capacità di espressione del consenso informato alla procedura, ma la problematica relativa ai soggetti con quindi più a rischio di divenire sintomatica. Aburahma AF et al. (13) confrontando stenosi asintomatiche tra il 60 ed il 69% con placche aventi diverse caratteristiche ha evidenziato che placche disomogenee presentano una maggiore velocità di progressione e una più elevata incidenza di TIA e stroke. Quindi, si può tuttora dire che i diversi studi non hanno prodotto dati univoci e che vi è ancora necessità di chiarire diversi aspetti clinici ed epidemiologico-statistici del trattamento chirurgico degli asintomatici. Per tentare di rispondere a questi dubbi è stato disegnato il vasto trial europeo ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) che ha recentemente concluso il reclutamento di 3500 pazienti e di cui si aspettano i risultati definitivi. 3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. 2. O’Leary DH, Polak JF, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the cardiovascular health study. Stroke 1992; 23: 1752-60 1. Ricci S., Flamini FO, et al. Prevalence of internalcarotid stenosis in subjects older than 49years: a population study. Cerebrovasc Dis 1991; 1:16-19 Bibliografia decadimento cognitivo è sicuramente più ampia e sempre più di attualità nella gestione clinica quotidiana. Se è intuitivo, ad esempio, che un paziente affetto da demenza vascolare di grado lieve possa giovarsi del trattamento chirurgico preventivo, può essere valutato quanto invece sia opportuno lo stesso trattamento in un malato di Alzheimer; in entrambi i casi risulta comunque indispensabile il parere del neurologo per un adeguato inquadramento etiologico del decadimento cognitivo esistente. Secondo S.Chaturvedi e V.Hachinski (15) “La pratica di scavalcare il neurologo (…nella valutazione del paziente candidato alla chirurgia carotidea...) è paragonabile al neurologo che vedendo alterazioni elettrocardiografiche compatibili con un vecchio infarto miocardico o raccogliendo una storia di angina decidesse di inviare direttamente il paziente al cardiochirurgo. Qualcuno può dire che questa sia una appropriata o corretta pratica medica?” Purtroppo, in Italia e nel resto del mondo industrializzato, la ‘good medical practice’ viene troppo spesso scavalcata da interessi economici, personalistici e di categoria che poco hanno a che fare con la salute del paziente, ma che prevalgono quando si opera in ambiti in cui le certezze non sono assolute e le remunerazioni elevate. Ritengo quindi auspicabile l’introduzione di specifiche linee-guida nazionali e internazionali atte a regolamentare la materia e ridurre gli abusi ingiustificati; ed altrettanto auspicabile sarebbe la predisposizione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) in ogni Centro in cui venga effettuata chirurgia carotidea, con la collaborazione di chirurghi vascolari, neurologi, cardiologi e radiologi. 15. Chaturvedi S., Hachinski V., Does the neurologist add value to the carotid endarterectomy patient? Neurology 1998; 50:610-13 14. Ferro JM, Falcao I, et al. Diagnosis of transient ischemic attack by the nonneurologist. Stroke 1996; 27:2225-29 13. Aburahma AF, Thiele SP, Wulu JT Jr., Prospective controlled study of the natural history of asymptomatic 60% to 69% carotid stenosis according to ultrasonic plaque morphology. J Vasc Surg 2002 Sep; 36(3):437-42 12. Tegos TJ, Kalomiris KJ, Sabetai MM, Kalodiki E, Nicolaides AN., Significance of sonographic tissue and surface characteristics of carotid plaques. AJNR Am J Neuroradiol 2001 Sep; 22(8):1605-12 11. Mattos MA, Sumner DS, et al. Carotid endarterectomy in women: challenging the results from ACAS and NASCET. Ann Surg 2001 Oct; 234(4): 438-45; discussion 445-6 10. Lepore MR Jr, Sternbergh WC 3rd, et al. Influence of NASCET/ACAS trial eligibility on outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2001 Oct; 34(4):581-6 9. Warlow C., Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Better data, but the case is still not convincing (editorial). BMJ 1998; 317:1468 8. Perry JR, Szalai JP Norris JW for the Canadian Stroke Consortium. Consensus against both endarterectomy and routine screening for asymptomatic carotid artery stenosis. Arch Neurol 1997; 54:25-8 7. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group. 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Lenzi), Dip. di Scienze Neurologiche, Università degli Studi di Roma, “La Sapienza” - *Dept of Clinical Neurological Sciences, London Health Sciences Centre (LHSC), Ontario, Canada Recentemente è stato pubblicato sulla rivista Circulation un interessante lavoro effettuato da un gruppo di ricercatori italiani, dal titolo: “Suppression of the functionally coupled cyclooxygenase-2/PGE synthase as a basis of simvastatin-dependent plaque stabilization in humans” (1). Si tratta di uno studio randomizzato caso-controllo in cui sono stati valutati gli effetti di un farmaco ipolipemizzante, la sinvastatina, sulla composizione della placca aterosclerotica carotidea. Sono stati studiati settanta pazienti con stenosi carotidea sintomatica di entità severa (>70%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento dietetico raccomandato dalla American Heart Association (AHA). Un gruppo ha inoltre assunto simvastatina (40 mg/die) per 4 mesi consecutivi. Al termine del ciclo terapeutico tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di tromboendoarterectomia carotidea (TEA). I campioni di tessuto asportati chirurgicamente sono stati esaminati al fine di determinare la composizione della placca aterosclerotica nei due gruppi. Nelle lesioni aterosclerotiche dei soggetti trattati con sinvastatina, è stata osservata una ridotta espressione della ciclo-ossigenasi 2 (COX-2) e della prostaglandina E-sintetasi (mPGES), e una riduzione dell’attività delle metallo-proteasi (MMPs). Sono risultati inoltre significativamente ridotti l’attività gelatinolitica ed il contenuto intraplacca di lipidi, di lipoproteine (LDL) ossidate e di cellule infiammatorie (linfociti T, macrofagi HLADR+), mentre il contenuto di collagene era superiore rispetto alle lesioni aterosclerotiche asportate dai soggetti che hanno osservato il solo regime dietetico. I risultati di questo studio confermano precedenti osservazioni, secondo le quali l’infiammazione rivestirebbe un ruolo di primaria importanza nella progressione della placca aterosclerotica e nella sua rottura, ed aggiungono nuovi dettagli nella comprensione della complessa catena di processi molecolari che conferiscono “instabilità” alla placca aterosclerotica. Lo stesso gruppo di ricercatori ha infatti precedentemente dimostrato un’associazione tra l’incremento dell’attività delle MMPs e l’aumento dell’espressione della COX-2 e delle mPGES nei macrofagi presenti nella placca aterosclerotica “instabile” o sintomatica (2). Con il presente studio, Cipollone et al. (1) hanno dimostrato in vivo un effetto della simvastatina nel ridurre la sintesi delle MMPs attraverso una diminuzione dell’espressione della COX-2 e delle mPGES presenti nei macrofagi. Una riduzione dell’infiammazione e dell’attività proteolitica delle MMPs nella placca aterosclerotica carotidea umana è stata osservata anche dopo trattamento con parvastatina, un altro agente ipolipemizzante della famiglia delle statine (3). Questi risultati supportano l’ipotesi secondo la quale l’efficacia clinica delle statine nella prevenzione di eventi vascolari nei soggetti affetti da malattia aterosclerotica non sia da attribuire ad una semplice riduzione dei lipidi circolanti. Le statine sembrano infatti esercitare un’azione diretta sui processi infiammatori che avvengono nella lesione aterosclerotica preservando l’integrità del cappuccio fibroso, la cui rottura può rapidamente condurre alla formazione del trombo e all’occlusione dell’arteria (4). La placca aterosclerostica è sede di processi infiammatori ed infettivi, ma è anche, di per sè, fonte di marcatori sistemici di infiammazione e di avvenuta esposizione a microrganismi infettivi, quali Chlamydia pneumoniae, herpesvirus, cytomegalovirus and Helicobacter pylori. La proteina C reattiva, il fibrinogeno, le proteine amiloido-simili, le molecole solubili di adesione ed alcune interleuchine proinfiammatorie sono infatti aumentate nei soggetti affetti da malattia aterosclerotica (5). Il monitoraggio dei markers di infiammazione sistemici, quali la proteina C reattiva, rappresenta una delle possibili strategie per verificare l’efficacia dei trattamenti di prevenzione primaria e secondaria in pazienti ad elevato rischio di ictus ischemico cerebrale, infarto ischemico del miocardio e morte per cause vascolari. Un’altra strategia è rappresentata dall’utilizzo di nuove metodiche ultrasonografiche, quali l’ultrasonografia tridimensionale, in grado di fornire informazioni più dettagliate sulla dimensione e sulla morfologia della placca aterosclerotica. Applicando questa metodica, Spence et al. (6) hanno osservato una maggiore progressione dell’area della placca carotidea nei soggetti ad elevato rischio di malattia e morte vascolare. Questa metodica è inoltre in grado di rilevare la presenza di ulcerazioni e fissurazioni multiple della lesione stenosante, che rappresentano un indice di “instabilità” della placca in quanto possibile fonte di distacco di microemboli (7). La valutazione della progressione dell’area della placca aterosclerotica mediante studi ultrasonografici tridimensionali seriati potrebbe pertanto rappresentare una modalità attraverso la quale monitorare l’efficacia di terapie di prevenzione secondaria della malattia cerebrovascolare. Bibliogafia 1. Cipollone F., Fazia M., Iezzi A., Zucchelli M., Pini B., De Cesare D., Ucchino S., Spigonardo F., Bajocchi G., Bei RK., Muraro R., Artese L., Piattelli A., Chiarelli F., Cuccurullo F., Mezzetti A., Suppression of the functionally coupled cyclooxygenase-2/prostaglandin E synthase as a basis of simvastatin-dependent plaque stabilization in humans. Circulation 2003 Mar 25; 107(11):1479-1485 2. Cipollone F., Prontera C., Pini B., Marini M., Fazia M., De Cesare D., Iezzi A., Ucchino S., Boccoli G., Saba V., Chiarelli F., Cuccurullo F., Mezzetti A., Overexpression of functionally coupled cyclooxygenase-2 and prostaglandin E synthase in symptomatic atherosclerotic plaques as a basis of prostaglandin E(2)-dependent plaque instability. Circulation 2001 Aug 21; 104(8):921-927 3. Crisby M., Nordin-Fredriksson G., Shah P.K., Yano J., Zhu J., Nilsson J., Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques: implications for plaque stabilization. Circulation 2001 Feb 20; 103(7):926-933 4. Ross R., Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999 Jan 14; 340(2):115-126 5. Spence J.D., Norris J., Infection, inflammation, and atherosclerosis. Stroke 2003 Feb; 34(2):333-334 6. Spence J.D., Eliasziw M., DiCicco M., Hackam D.G., Galil R., Lohmann T,. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy. Stroke 2002 Dec; 33(12):2916-2922 7. Spence J.D., Tamayo A., DiCicco M., Unstable carotid plaque. CMAJ 2002 Apr 30; 166(9):1189 Le ripercussioni di queste linee di ricerca nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus cerebrale dovranno essere verificate in studi clinici multicentrici randomizzati. 9 @[email protected]@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@[email protected]? @@ @@@? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? 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I dati epidemiologici relativi alla demenza vascolare di cui disponiamo, fanno necessariamente riferimento a studi che presentano grossi limiti diagnostici. I dati di prevalenza della VaD in Europa più rilevanti ci vengono dallo studio EURODEM (Rocca I criteri NINDS-AIREN per la prima volta affermano che il ruolo delle neuroimmagini per la diagnosi di VaD è essenziale, e riportano delle indicazioni di massima su quelli che possono essere considerati elementi probanti l’origine cerebrovascolare della demenza: l’interessamento dei grossi vasi (infarti bilaterali nel territorio della cerebrale anteriore, infarti nel territorio della cerebrale posteriore, interessamento delle aree associative e di confine), così come la malattia dei piccoli vasi (Tab. 1); in questo ambito viene riconosciuta l’importanza delle alterazioni della sostanza bianca che, quando di entità ed estensione (almeno il 25% di essa) sufficienti, possono essere considerate un corrispettivo di malattia cerebrovascolare. Roman e Collaboratori, nel 1993, pubblicarono i criteri NINDS-AIREN per la diagnosi clinica di VaD, criteri che vedono la diagnosi di certezza raggiungibile solo con il riscontro autoptico di danno vascolare cerebrale in assenza di significativi fenomeni neurodegenerativi. Secondo questi criteri, tutt’ora in uso, si definisce demenza vascolare probabile un quadro di demenza insorto a seguito di un evento cerebrovascolare di cui esiste anamnesi positiva, quadro neurologico esitale e quadro neuroradiologico indicativo di malattia cerebrovascolare. Elemento diagnostico cruciale è rappresentato dalla relazione temporale esistente tra la malattia cerebrovascolare e l’esordio della demenza, nel senso che quest’ultima deve essersi realizzata a seguito della prima, cioè in un lasso di tempo relativamente breve, quantificato in circa tre mesi, in assenza di elementi clinici suggestivi di demenza preesistente. Quando queste condizioni sono soddisfatte solo parzialmente, si parla di demenza vascolare possibile. Si definisce “demenza vascolare” (Vascular Dementia, VaD) qualsiasi forma di demenza conseguente a danno vascolare cerebrale su base ischemica e/o emorragica e/o ipossica. Nell’intento di definire una demenza vascolare La demenza vascolare come patologia multifattoriale Dei fattori che condizionano l’insorgenza della demenza vascolare (Tab. 2), le caratteristiche dell’ictus rappresentano probabilmente la determinante maggiore (Leys et al., 1998). I principali studi tesi a chiarire questo aspetto hanno evidenziato che l’infarto lacunare comporta un rischio significativamente maggiore rispetto all’ictus non lacunare, così come le lesioni emisferiche sinistre, nell’ambito delle quali l’interessamento del territorio dell’arteria cerebrale anteriore o posteriore è quello più tipico. Quanti pazienti colpiti da ictus sviluppano demenza? A distanza di un anno dall’ictus, la probabilità dell’esordio di una demenza è pari al 5.4% nei soggetti ultrasessantacinquenni e del 10.4% nei pazienti ultranovantenni (Tatemichi et al., 1990). Quattro anni dopo un primo infarto lacunare, il 23% dei pazienti sviluppa demenza, vale a dire da 4 a 12 volte di più dei soggetti di controllo (Loeb et al., 1992). Vi è generale consenso sull’assunto che i fattori di rischio della VaD coincidano con quelli delle malattie cerebrovascolari. In particolare l’ipertensione arteriosa in pazienti settantenni è associata ad un aumentato rischio di sviluppare sia VaD che malattia di Alzheimer (AD) a distanza di 9-15 anni (Skoog et al., 1996). et al., 1991), dal quale è emersa una prevalenza del 2.6% per gli uomini e del 2.1% per le donne; tale prevalenza aumenta fino a sfiorare il 5% negli uomini ed il 3% nelle donne, nella classe di età tra 70 e 79 anni, e quintuplica per entrambi i sessi nella classe di età 80-89 anni. Per quanto riguarda l’incidenza, essa mostra un trend simile in tutti gli studi: passiamo dai 20-40 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti nella classe di età 60-69 anni, ai 200-700 negli ultraottantenni. Il CADASIL rappresenta una patologia monogenica che causa malattia ischemica dei piccoli vasi ed ictus in soggetti adulti di media età. Le manifestazioni cliniche includono attacchi ischemici transitori ed ictus (80%), deficit cognitivi (50%), emicrania con aura (40%), disturbi psichiatrici (30%) ed epilessia (10%). L’età media all’esordio è di 46 anni e la RM rivela la combinazione di lesioni lacunari multiple ed alterazioni diffuse della sostanza bianca. La lesione vascolare causale è una peculiare angiopatia non amiloidea che coinvolge i piccoLe angiopatie amiloidee cerebrali comprendono un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da deposizione di amiloide nelle pareti delle arterie cerebrali leptomeningee e corticali. Le caratteristiche cliniche comprendono emorragie lobari ricorrenti, deterioramento cognitivo ed ictus ischemici. La RM mostra alterazioni diffuse della sostanza bianca e lesioni focali ischemiche e/o emorragiche. I vasi presentano depositi amiloidei, frammentazione degli strati della parete con microaneurismi e necrosi fibrinoide, che rendono il vaso estremamente fragile con facile rottura. Caratteristica la sede lobare corticale delle emorragie da angiopatia amiloidea, rispetto a quella tipicamente sottocorticale (gangli della base, talamo) da ipertensione. “pura”, causata cioè esclusivamente dal danno cerebrovascolare, noi possiamo individuare questa condizione nel caso di: - soggetti colpiti da infarto strategico (giro angolare; talamo; regione temporale infero-mesiale; regione frontale mesiale; ginocchio della capsula sinistra; nucleo caudato) e precedentemente integri sul piano cognitivo; - soggetti con stato lacunare; - pazienti con angiopatia amiloidea ereditaria da cistatina C; - pazienti con CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Lucilla Parnetti - Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Perugia Demenza Vascolare e Vascular Cognitive Impairment 11 @@ @? @[email protected]@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? 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