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Unformatted text preview: quella per la fase acuta a quella riabilitativa. Secondo la mia opinione, il concetto di Stroke Unit riabilitativa deve essere tenuto distinto da quello di Stroke Unit per l'acuto perché le basi fisiopatologiche e le competenze sono completamente diverse. Alla migliore delle nostre conoscienze la prima definizione di Stroke Unit in Italia risale alla mia tesi di laurea: “... è auspicabile l’istituzione e la diffusione di Unità Cerebro-Vascolari...” (V. Gallai, 1971). Successivamente abbiamo l’articolo del Prof. Tessitore (1985) ed i grossi contributi della Scuola Romana. Il Paziente con ictus prima di tutto ha bisogno di un trattamento che possa emendare totalmente e/o ridurre al minimo l'entità della lesione. La Stroke Unit per l'acuto ha quindi come obiettivo la guarigione o la riduzione della disabilità. Perciò la Stroke Unit deve essere soprattutto per la gestione della fase acuta ed il paziente deve rimanervi il minor numero di giorni possibile: fino alla stabilizzazione dell’evento acuto. Dopo una breve degenza il paziente deve essere inviato al proprio domicilio se è guarito o in una struttura di riabilitazione se rimangono postumi. La fase riabilitativa è quindi successiva (solo in minima parte contemporanea alla fase acuta) e in caso di esito favorevole può anche non essere necessaria. Inoltre, la riabilitazione si fonda su concetti fisiopatologici completamente diversi rispetto a quelli della fase acuta e richiede tempi adeguati. Nella fase acuta, che è un'emergenza, anche i minuti sono importanti per salvare il tessuto cerebrale mentre diversa è la fase di riabilitazione dove è necessario che la funzione dei neuroni perduti venga sostituta o compensata e per questo si attivano processi di recupero che necessitano di settimane o mesi. La riabilitazione è fondamentale per il paziente con postumi e l'obiettivo migliore sarebbe la sua presenza nella stessa struttura. Altro concetto che vorrei introdurre è quello che la classificazione delle patologie cerebrovascolari è superata e deve essere assolutamente rivista. Per esempio, il concetto di attacco ischemico transitorio deve essere cambiato. Nell'era dell'emergenza, non è più accettabile il solo parametro temporale per differenziare l'ictus dall'attacco ischemico transitorio. Il paziente che presenta una patologia neurologica focale transitoria di origine vascolare, ha presentato a tutti gli effetti, uno stroke anche se la sintomatologia è durata meno di 24 ore. Spesso, all'esame T.C., si osservano lesioni anche in assenza di sintomatologia clinica. Perciò tutti i pazienti con sintomatologia acuta devono essere trattati come un'emergenza. L'attesa, nella speranza della risoluzione dei sintomi, può portare a perdita di tempo prezioso per l'attuazione di un approccio terapeutico nella fase acuta. Il concetto di attacco ischemico transitorio eventualmente potrebbe rimanere solo se la sintomatologia regredisce totalmente entro 30 minuti ma anche in questo caso, devono essere sempre attivate urgentemente tutte quelle procedure diagnostiche che possano contribuire alla conoscenza della causa eziologica dell'evento per iniziare prima possibile un trattamento di profilassi secondaria per evitare ricadute anche in tempi brevissimi. La nuova classificazione sarà comunque uno degli argomenti centrali del 3° Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio dello Stroke che si svolgerà a Perugia dal 27 al 29 novembre 2003. Gli argomenti aperti sullo stroke sono molti e stimolanti. L'appuntamento sarà perciò entusiasmante e ricco di novità: infatti non è più possibile parlare di finestra terapeutica, deve essere chiarito in modo definitivo il concetto di Stroke Unit, deve essere rivista la classificazione dello stroke, ecc. Non sarà possibile mancare!! Un arrivederci a Perugia per percorrere insieme un'altra parte di strada (o di ruscello!) verso il successo terapeutico. Prof. Virgilio Gallai Presidente della Società Italiana per lo Studio dello Stroke (SISS) Il percorso assistenziale del paziente con ictus acuto Stroke Unit, Dipartimento di Neuroscienze, U.O. di Neurologia - Direttore Prof. V. Gallai - Università degli Studi, Azienda Ospedaliera di Perugia Definizione di ictus L'ictus o stroke è definito come un improvviso deficit neurologico dovuto ad una ischemia o ad una emorragia a livello del sistema nervoso centrale. Lo stroke ischemico rappresenta il 75% di tutti gli stroke ed è causato dall’occlusione anatomica o funzionale di un vaso che porta a cessazione di apporto di ossigeno e glucosio al cervello con successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito. Un infarto ischemico è una irreversibile lesione strutturale a livello del tessuto del sistema nervoso. Gli attacchi ischemici transitori (TIA), sono invece brevi episodi (<24 ore) di deficit neurologici completamente reversibili. L’incidenza dello stroke è stimata essere tra 100 e 200 per 100.000 abitanti per anno, rappresentando, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, la terza causa più comune di morte e la più importante causa di disabilità permanente. I sintomi ed i segni variano a seconda del territorio cerebrale colpito. Tuttavia, alcuni sintomi sono presenti frequente2 mente. Essi includono: - deficit di forza e/o disturbo sensitivo controlaterale; - afasia, aprassia, disartria; - emianopsia parziale o completa; - disturbo di coscienza o confusione; - diplopia, vertigini, nistagmo, atassia. La precoce identificazione della causa dello stroke (ischemia od emorragia intraparenchimale) è essenziale per il management del paziente. Nel caso di ictus è indicato il ricovero immediato in apposite strutture semi-intensive dedicate, le Stroke Unit, in cui i malati con ictus vengono seguiti da un team multidisciplinare costituito da medici, infermieri e tecnici della riabilitazione competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. In tali aree è possibile monitorare e correggere alcuni parametri vitali quali pressione arteriosa, ECG, temperatura corporea, ossimetria ecc. Modalità di accesso alla Stoke Unit La proposta di ricovero alla Stroke Unit può essere fatta da: 1. 118 2. Pronto Soccorso 3. Medico di base o specialista esterno 4. Medico di altre U.O. dell'Azienda (trasferimenti) 5. Vista la necessità di un precocissimo intervento terapeutico, il paziente stesso, educato in una campagna informativa nel riconoscimento precoce dei sintomi, può accedere direttamente alla Stroke Unit Criteri di inclusione per l'accesso alla Stroke Unit • Sospetto diagnostico di stroke: sintomi clinici suggestivi. • Tempo di insorgenza: entro 24 ore dall'inizio dei sintomi (massima potenzialità terapeutica entro 3 - 6 ore). • Gravità: anche le forme più lievi o gli attacchi ischemici transitori hanno accesso alla Stroke Unit data la non prevedibilità dell'evoluzione nelle prime ore. Criteri di esclusione • Errata diagnosi di stroke i. il neurologo della Stroke Unit esclude clinicamente la diagnosi di ictus; ii. le indagini diagnostiche evidenziano una differente eziologia del quadro neurologico. La verifica dei criteri di inclusione può avvenire anche dopo il ricovero nella Stroke Unit e ciò può condizionare l'uscita del paziente dal percorso assistenziale dell'ictus. • Tempo di insorgenza: oltre le 24 ore dall'inizio dei sintomi Accettazione presso la Stroke Unit Il medico, che con l'aiuto dell'infermiere deve svolgere tutto l'iter diagnostico con estrema urgenza, provvede a: • Accogliere il paziente. • Raccogliere l'anamnesi. • Contattare i neuroradiologi per l'esecuzione di una TC encefalo immediata. • Effettuare l'esame obiettivo neurologico conquantificazione del danno neurologico attraverso scale valutative (Scandinavian Stroke Scale, National Institute of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale, Barthel Index) e localizzare la sede della lesione in base alla sintomatologia clinica in modo da indirizzare l'iter diagnostico e terapeutico in maniera mirata. • Effettuare prelievi ematobiochimici ed emogasanalisi. • Eseguire ECG. • Eseguire Ecocolordoppler dei vasi epiaortici e Doppler transcranico con la valutazione della eventuale presenza dei microemboli. TC cerebrale La tomografia computerizzata (TC) dell’encefalo eseguita senza mezzo di contrasto permette di distinguere tra stroke di natura ischemica (A) ed emorragia intraparenchimale (B). L’esame deve essere effettuato prima dell’inizio di qualsiasi trattamento specifico con tecniche e sezioni particolari per evidenziare anche i minimi segni precoci normalmente non visibili con le scansioni utilizzate nella pratica clinica. Infatti, per l'utilizzo della trombolisi, la lesione ischemica deve avere un'estensione inferiore ad 1/3 del territorio di irrorazione dell'arteria cerebrale media (criteri ASPECTS). Elettrocardiogramma L’ elettrocardiogramma è indispensabile per l’alta incidenza di patologie cardiache nei pazienti con stroke. La presenza di fibrillazione atriale o di recente infarto del miocardio possono essere fonte di emboli a livello cerebrale. Esami di laboratorio Essi includono un profilo ematologico, profilo biochimico, elettroliti, quadro emostatico. Parametri di laboratorio indispensabili in urgenza: - emocromo; - glicemia; - azotemia e creatininemia; - transaminasi; - CPK e CPK-MB; - elettroliti; - PT, PTT e INR; - fibrinogeno; - emogasanalisi. Ultrasonografia Il Cw-Doppler dei vasi extracranici permette di identificare l’occlusione o la stenosi di un vaso extracranico, nonché di verificare l'origine dissecativa del danno vascolare; il power-Doppler delle arterie intracraniche permette di identificare la presenza di collaterali, o l’eventuale ricanalizzazione dopo trattamento oppure ancora, grazie ad un nuovo sofisticato software, di visualizzare la presenza di microemboli in fase iperacuta. Per la quantificazione della stenosi vengono utilizzati criteri velocimetrici e morfologici (picco di velocità sistolico, area di stenosi, stenosi lineare). Anche se non esistono studi controllati, bisogna prendere in considerazione la possibilità dell'intervento di endarterectomia in urgenza, nei pazienti con evidenza di trombo fluttuante, o che presentino ictus ingravescente o TIA subentranti omolaterali alla carotide stenosata, o che abbiano presentato occlusione acuta della carotide durante angiografia o intervento di angioplastica. morte cellulare irreversibile, nella zona di penombra ischemica. Il recupero della funzione neuronale riduce la disabilità residua. Basate su un gran numero di studi multicentrici, devono essere seguite le seguenti raccomandazioni: - entro 3 ore dall’inizio della sintomatologia è raccomandata la somministrazione di rtPA intravenosa secondo le linee guida sulla trombolisi. Sintomatologia insorta da 3-6 ore: - L’occlusione acuta dell’arteria basilare può essere trattata con terapia intra-arteriosa (durante seduta angiografica in neuroradiologia) utilizzando urokinasi entro 6 ore dall’inizio della sintomatologia. - Dopo le 3 ore, e comunque entro le 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia, la trombolisi endovenosa è consigliata solo in pazienti altamente selezionati. Altre terapie possibili entro le 6 ore: oltre ai trombolitici esistono numerosi farmaci per la fase iperacuta dell'ictus a tutt'oggi di esclusivo utilizzo sperimentale effettuabile solo in centri dedicati allo stroke, con meccanismo di azione diverso (anti-infiammatorio, neuroprotettivo, anti-eccitotossico). La nostra Stroke Unit è stata (Ancrod, Piracetam, solfato di magnesio, UK 279-276) ed è (F7ICH-1371, mRECT) coinvolta in tali protocolli terapeutici. • Assegnazione posto letto nella Stroke Unit. • Monitorizzazione per 24 ore dei parametri vitali (pressione arteriosa, ECG, ossimetria, temperatura corporea, attività respiratoria); se necessario, si prosegue la monitorizzazione fino alla stabilizzazione dei parametri vitali stessi. Sintomatologia insorta da più di 6 ore Terapia antiaggregante Vi è evidenza che in tutti i casi, una precoce somministrazione di terapia antiaggregante piastrinica, migliora l'outcome del paziente riducendo il rischio di recidiva precoce. Il monitoraggio e la pronta correzione dei parametri vitali migliora l'outcome del paziente Terapia anticoagulante In casi selezionati, individuabili dall'anamnesi, dall'obiettività clinica e dai risultati della diagnostica strumentale, possono essere effettuati trattamenti specifici: • L'evidenza di fibrillazione atriale all'ECG o di altra patologia cardiaca potenzialmente emboligena (es. infarto acuto del miocardio, valvulopatia) in paziente con stroke non disabilitante (MRS <3) o con TIA rende indicato il trattamento con anticoagulanti (eparina sodica seguita poi da dicumarolici). 6 L'evidenza all'ecodoppler di dissecazione dei vasi cerebroafferenti, confermata da angio-RM e/o angiografia convenzionale, in paziente con stroke non disabilitante (MRS < 3) o con TIA suggerisce il trattamento con anticoagulanti (eparina sodica seguita da dicumarolici). • La presenza di sintomatologia ingravescente o TIA subentranti suggerisce il trattamento con anticoagulanti seguita da terapia con antiaggreganti piastrinici. • Monitoraggio clinico con particolare attenzione all'evoluzione del quadro neurologico. • Valutazione delle funzioni sfinteriche, eventuale posizionamento di catetere vescicale. • Valutazione della deglutizione, eventuale posizionamento di sondino naso-gastrico. A. DIAGNOSI DI ISCHEMIA CEREBRALE Nell'ischemia cerebrale, nelle primissime ore dopo l'inizio della sintomatologia, la TC encefalo può risultare negativa. Con le moderne tecnologie di tomografia computerizzata è possibile riconoscere precoci segni di ischemia entro 3-6 ore dall’inizio della sintomatologia (lieve ipodensità a livello della sostanza grigia, ipodensità dei nuclei della base, obliterazione focale dei solchi e delle cisterne, iperdensità dell’arteria cerebrale media). Sintomatologia insorta da 3 ore: Trombolisi La somministrazione di terapia trombolitica in fase precocissima nello stroke ischemico è basata sul concetto che la precoce ricanalizzazione di un vaso occluso determina la rivascolarizzazione prevenendo la necrosi, perciò la Indipendentemente dal tempo di insorgenza l'eventuale evidenza clinica o neuroradiologica di edema cerebrale suggerisce l'utilizzo di antiedemigeni. 3 B. DIAGNOSI DI EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Non esistono terapie farmacologiche specifiche per l'emorragia intraparenchimale. In base all'estensione ed alla sede della lesione può essere indicato l'intervento di svuotamento del materiale ematico. C'è ancora incertezza sui criteri che devono essere rispettati per una indicazione chirurgica data la mancanza di evidenze scientifiche. Ci sono quattro possibili procedure chirurgiche: l'aspirazione semplice, la craniotomia con chirurgia in aperto, l'aspirazione evacuativa e l'aspirazione stereotassica. Per l'aspirazione semplice, la craniotomia e l'aspirazione stereotassica, queste metodiche non vengono utilizzate per eccesso di mortalità o per inefficacia. di aspirazione evacuativa può evere beneficio, anche se i dati sino ad ora disponibili non possono essere considerati definitivi, nei pazienti con emorragia corticale (non nelle emorragie putaminali o talamiche), con età inferiore a 60 anni, senza disturbo dello stato di coscienza o al massimo sonnolento, con un volume dell'ematoma che non supera i 50 ml. Altra indicazione può essere la presenza di emorragie cerebellari di diametro >3cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco encefalo e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare. Indipendentemente dal tempo di insorgenza l'eventuale evidenza clinica o neuroradiologica di edema cerebrale suggerisce l'utilizzo di antiedemigeni. Utile l'approfondimento diagnostico con angioRM, angio-TC e/o angiografia per evidenziare eventuali malformazioni vascolari. In qualsiasi paziente candidato alla chirurgia, l'angiografia cerebrale deve essere sempre presa in considerazione anche se è indispensabile per la diagnosi di aneurismi o di malformazioni artero-venose, solo nei pazienti con età inferiore a 50 anni con emorragia lobare più che profonda e se il paziente non soffre di ipertensione arteriosa. Trattamento generale dello stroke e monitorizzazione Devono essere monitorizzati i seguenti parametri: Pressione arteriosa: la pressione arteriosa è frequentemente elevata dopo uno stroke ischemico. Considerando che l’autoregolazione cerebrale è compromessa, è necessario evitare l'ipotensione per ottimizzare la perfusione della zona ischemica. Tuttavia, elevati valori di pressione arteriosa devono essere corretti in particolari condizioni: cardiopatia con segni di scompenso, presenza di infarto del miocardio, encefalopatia ipertensiva, presenza di danni d’organo come un’insufficienza renale, terapia con fibrinolitici. Nel caso di stroke emorragico elevati valori di pressione arteriosa aumentano il rischio di nuovi sanguinamenti: è pertanto necessario trattare l'ipertensione arteriosa evidando comunque brusche cadute della PA in considerazione della possibile labilità del compenso emodinamico del paziente. 4 Temperatura corporea: l'iperpiressia influenza negativamente l’outcome in un paziente con stroke. Metabolismo del glucosio: il glucosio ematico deve essere monitorizzato regolarmente dato che la presenza di un precedente coinvolgimento del metabolismo del glucosio può peggiorare drammaticamente nella fase acuta di uno stroke e l’iperglicemia può influenzare negativamente l’outcome funzionale. L’ipoglicemia peggiora l’outcome ma può anche mimare un infarto cerebrale. Saturazione dell’ossigeno: una adeguata ossigenazione è importante per preservare un adeguato turnover metabolico nella zona di penombra ischemica. L’ossigenazione può essere migliorata con la somministrazione di 2-4 litri/min di ossigeno con maschera per via nasale. Liquidi ed elettroliti: lo stato degli elettroliti e l’idratazione devono essere attentamente monitorizzati per evitare una contrazione del volume plasmatico, un aumento dell’ematocrito e un coinvolgimento delle proprietà emoreologiche del sangue. Monitorizzazione dell’ECG: la monitorizzazione elettrocardiografica è raccomandata per il rischio di aritmie secondarie maligne, per valutare la presenza di preesistenti aritmie e per diagnosticare una fibrillazione atriale come sorgente di emboli. Prevenzione delle trombosi venose profonde: in tutti i pazienti con stroke disabilitante, è necessario prevenire la trombosi venosa profonda tramite il posizionamento di calze antitrombotiche a compressione graduata. Quando lo stroke è di tipo ischemico e il rischio di infarcimento emorragico è basso (es. in presenza di piccola lesione ischemica), è utile la terapia con basse dosi di eparina calcica o eparine a basso peso molecolare sottocute per prevenire la TVP. Prevenzione delle piaghe da pressione e dei blocchi articolari: in tutti i pazienti con stroke, soprattutto se disabilitante, è indicata una mobilizzazione precoce per prevenire le piaghe da compressione e i blocchi a livello delle articolazioni degli arti interessati dal deficit neurologico. Prevenzione delle complicanze infettive: il paziente allettato è particolarmente a rischio per complicanze infettive polmonari o a livello delle vie urinarie. Per tale motivo, oltre ad una precoce mobilizzazione, devono essere monitorati i parametri clinici, laboratoristici e strumentali di infezione per iniziare, all'occorrenza, tempestivamente una adeguata terapia antibiotica. Generalmente, dopo 2-3 giorni il paziente viene trasferito in un letto di degenza ordinaria. COMPLETAMENTO DELL'ITER DIAGNOSTICO La precisa definizione della diagnosi eziologia dell'ictus permette un adeguato programma terapeutico di profilassi secondaria. Si eseguono (se non già eseguiti): • Esami di laboratorio Routine emato-biochimica (rispetto agli esa-mi effettuati in urgenza, si completa di: emocromo con formula, VES e assetto lipidico) In casi selezionati: Proteina C, Proteina S, Resistenza alla proteina C-attivata Anticorpi anticardiolipina Omocisteina Screening vasculitico Liquor cefalorachidiano • Rx torace; • Ecocardiogramma transtoracico e/o transesofageo; • Risonanza Magnetica encefalo con sequenze di diffusione, perfusione ed angiografiche; • Angio-TC; • Angiografia cerebrale. PREVENZIONE SECONDARIA DELLO STROKE ISCHEMICO 1. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti • I farmaci antiaggreganti sono generalmente efficaci nel ridurre l’incidenza di una recidiva di stroke. • I pazienti con fibrillazione atriale o altre fonti cardioemboliche devono essere trattati con anticoagulanti o, in subordine, con antiaggreganti, nel caso di controindicazioni per gli anticoagulanti. 2. Chirurgia • l’endarterectomia è indicata nei pazienti con stenosi sintomatica della carotide interna maggiore o uguale al 70%, con deficit non severo e che abbiano presentato i sintomi deficitari da non più di 180 giorni. • l’endarterctomia può essere indicata in alcuni pazienti con stenosi della carotide interna tra il 50% e il 69%, che abbiano un deficit neurologico non severo. Il sottogruppo di pazienti che potrebbe beneficiare di più dell’intervento è rappresentato da maschi con recenti sintomi emisferici. • l’endarterectomia non è raccomandata per stenosi inferiori al 50% e nelle occlusioni complete della carotide. • l'angioplastica è da effettuare in casi selezionati. Follow-up dei pazienti I pazienti dimessi vengono regolarmente seguiti presso gli ambulatori del Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari con controlli ad 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e successivamente con cadenza semestrale, integrando alla valutazione clinica, quando necessario, la diagnostica strumentale. Documento elaborato da Perugia Stroke Team Stroke unit vs stroke team Andrea Tessitore - Clinica Neurologica, Ospedale Cardarelli, Napoli In varie parti del mondo, sono sorte in questi ultimi anni strutture dedicate alla gestione dell’ictus chiamate Stroke Unit. Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Come dimostrato dalle review metanalitiche, i pazienti colpiti da ictus che ricevono un trattamento specifico nelle Stroke Unit hanno maggiori probabilità di essere vivi, autonomi e non ricoverati a un anno di distanza dall’evento. I benefici emersi non appaiono ristretti a un particolare sottogruppo di pazienti o a un particolare modello di Stroke Unit. Infatti è stato dimostrato che una Stroke Unit, attraverso un intervento medico ed infermieristico specializzato, rapido e coordinato, può ridurre la mortalità e limitare le conseguenze invalidanti dello stroke (Laanghorne, 1993; Indredavik et al, 1999) indipendentemente dalle terapie, mediche e/o chirurgiche utilizzate. Rispetto a reparti non dedicati, una Stroke Unit è in grado di operare una riduzione del 18% della mortalità, del 29% del dato combinato morte/dipendenza e del 25% del dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Ciò che tende a qualificare una Stroke unit sono: 1. la multiprofessionalità dell’équipe, 2. la disponibilità di personale dedicato, 3. l’approccio integrato medico e riabilitativo, 4. la formazione continua del personale, 5. l’istruzione del paziente e dei familiari. Al contrario, un team ospedaliero (Stroke Team) dovrebbe essere composto al minimo da un medico e da un altro operatore, esperti nella diagnosi e cura dell'ictus, presenti 24 ore su 24 e che intervengono, su chiamata, nel tempo massimo di 15 minuti. Gli “ospedali dotati di stroke team ma non attrezzati per la terapia si limitano alla diagnosi, in casi particolari usando pure la consulenza di telemedicina, ed alla stabilizzazione del paziente. Sono qualificati come centri di primo livello perché hanno rapporti regolati da protocolli con un ospedale di secondo livello, cui inviare i casi che necessitano di cure speciali o che si possono includere in sperimentazioni.” SPREAD (2001). Queste evidenze dovrebbero essere recepite nelle Aziende Ospedaliere di Livello Regionale o Nazio-nale (Ospedali di II Livello) che in genere accolgono la maggior parte degli ictus cerebrali in fase acuta provenienti prevalentemente dalla provincia. Come recitano le Linee- Guida SPREAD (2001), “gli ospedali di secondo livello dovrebbero essere dotati di stroke unit con letti forniti di monitor per le funzioni cardiocircolatorie ma senza la possibilità di praticare la ventilazione assistita, composte e dirette da personale esperto.” E’ auspicabile quindi che in tutte le grandi Aziende Ospedaliere ci si adoperi per l’istituzione di “Unità di Cura Cerebrovascolare” (Stroke Unit), collocate per livello di assistenza tra quelle subintensive ed a “gestione” neurologica, preferendo l’allocazione di eventuali Stroke Teams in Ospedali di I livello. Infatti, allo stato delle esperienze maturate finora e sulla base dei dati peraltro insufficienti provenienti dalla Letteratura, lo Stroke Team non sembra offrire un’adeguata disponibilità di personale dedicato alla cura dell’ictus, né di essere in grado di fornire un’adeguato livello di educazione continua e, soprattutto di soddisfare le esigenze del paziente nella fase dell’emergenza. Stroke clinic e stroke day: a. Esperienze in U.K. Pansini Valeria - Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università “La Sapienza”, Roma. Credo che potrebbe essere utile per i lettori del giornale della SISS una descrizione dell’organizzazione della Stroke Clinic del National Hospital for Neurology and Neurosurgery associato all’ Università di Londra che ho avuto modo di seguire nel corso del mio soggiorno a Londra per la preparazione della tesi e del Clinic Day del Dipartimento di Neurologia del Prof. Hachinski di London, Ontario. Anzitutto, l’organizzazione è strutturata su diversi livelli e criteri.La Stroke Clinic è un ambulatorio specialistico che svolge attività cliniche e di ricerca finalizzate alla diagnosi precoce e all’attuazione di misure di prevenzione secondaria in pazienti cerebrovascolari. La principale innovazione del servizio consiste nel sistema del consulto singolo, reso possibile in quanto i risultati degli esami necessari sono già disponibili al momento della prima visita del paziente. Per ottenere questi risultati, esiste un certo lavoro “cartaceo” che parte da una letterarelazione indirizzata dal GP (medico di base) dei pazienti affetti da disturbi neurologici al Dipartimento di Neurologia. Queste lettere vengono lette da uno specialista in malattie cerebrovascolari entro cinque giorni lavorativi dalla loro consegna. A tutti i pazienti che presentano una patologia vascolare del SN viene spedita una risposta sulla quale vengono specificati tutti gli esami da eseguire (RM -per tutti i pazienti come indagine investigativa di prima istanza- TC -in presenza di qualunque limitazione che impedisca l'esecuzione della RM- Angiografia a risonanza magnetica, Doppler -per pazienti con sintomi riferibili ai territori carotideo e vertebrobasilare- ECG, Ecocardiogramma transtoracico, RX torace, Esami ematochimici, Esami delle urine). Una copia della lettera viene inviata al Dipartimento di Neuroradiologia come richiesta per l'esecuzione del Doppler e della RM. Viene quindi comunicato ai pazienti l’appuntamento per le indagini. Gli esami vengono eseguiti entro due settimane dalla consegna della lettera presso il Dipartimento di Neuroradiologia e i pazienti vengono visitati presso la Stroke Clinic la settimana successiva. L’ambulatorio della Stroke Clinic è attivo una volta a settimana, il giovedì. In un giorno due o tre specializzandi visitano circa 10 pazienti per un numero complessivo mensile di circa 40 visite. Il servizio prevede diverse fasi che si svolgono nell'arco di una singola giornata lavorativa. Tra le ore 8.30 e le 12.30 il paziente viene visitato dal Registrar (specializzando) il quale raccoglie l’anamnesi ed esegue l’esame obbiettivo neurologico. In accordo alle informazioni rilevate, il paziente viene indirizzato ad ulteriori indagini diagnostiche, di immagine e di laboratorio ed alla valutazione dello stato cognitivo mediante alcuni test neuropsicologici; il tutto nello stesso ospedale e nel medesimo giorno. Durante lo svolgimento di tali esami, i pazienti sono accompagnati e seguiti dal personale infermieristico e dagli specialisti volta per volta addetti all’effettuazione delle singole indagini. Alle ore 15 c’è un incontro multidisciplinare tra neurologi, neuroradiologi, cardiologi e psicologi per discutere i risultati delle indagini ed elaborare la diagnosi. Alle 16.30 il Professore o il Consultant informano il paziente della sua situazione clinica fornendo i consigli necessari e la terapia da seguire. Il medico curante viene infine messo al corrente dell’esito della consulenza specialistica e del successivo percorso terapeutico. Per quanto riguarda l’organizzazione del personale, il responsabile della Stroke Clinic (Prof. M. Brown) supervisiona le riunioni a carattere multidisciplinare e le discussioni sulle neuroimmagini esprimendo, sulla base dei risultati, il proprio giudizio diagnostico. Si occupa, inoltre, di informare il paziente nel successivo incontro pomeridiano (ore 16.30) sulla diagnosi e sull’eventuale trattamento, sia medico che chirurgico, fornendogli in proposito esaurienti spiegazioni sui rischi e sugli esiti nonché i dovuti consigli sulle misure di prevenzione secondaria. Il Consultant svolge le medesime mansioni del responsabile in sua assenza o relativamente a casi privi di particolari problematiche. Il Registrar è addetto alla visi5 ta ambulatoriale del mattino durante la quale instaura un primo approccio diagnostico-terapeutico con il paziente. Espone la situazione clinica del caso durante l’incontro multidisciplinare ed è presente in tutte le fasi successive. Il Personale infermieristico è composto da una specialist nurse che gestisce, con l’aiuto di altro personale, il funzionamento burocratico della Stroke Clinic, selezionando i pazienti e fissando gli appuntamenti. Coordina le varie attività in modo che vengano rispettati i tempi e ridotte le attese per l’utenza. La segretaria del Professor Brown si occupa della corrispondenza postale verificando telefonicamente che le lettere per gli appuntamenti siano pervenute ai pazienti. E’ addetta al controllo generale delle cartelle cliniche e alla loro archiviazione. Il sistema del consulto singolo sul quale si basa il funzionamento della Stroke Clinic, oltre a ridurre significativamente i tempi di attesa potenziando l’efficienza dei risultati, si associa ad un rapporto costibenefici decisamente favorevole con importanti ripercussioni sul piano economico-sanitario. Uno studio retrospettivo eseguito presso il St. George Hospital di Londra ha infatti evidenziato un risparmio di circa 6000 sterline annue (circa 9000 Euro) rispetto al sistema tradizionale che prevede l’incontro con il paziente, l’esecuzione degli esami ed un successivo appunta- mento di controllo. Se da una parte il principale svantaggio del suddetto sistema consiste nella possibile esecuzione di indagini diagnostiche inutili in quanto prescritte in maniera standardizzata per tutti, dall’altra il bilancio complessivo dei costi, anche qualora si tenga conto di questo aspetto, risulta pur sempre vantaggioso e rappresenta una potenziale e valida strategia alternativa. La modalità di funzionamento della Stroke Clinic sembra dunque costituire un interessante ed originale modello organizzativo che associa efficaci percorsi preventivi, diagnostici e terapeutici ad una significativa contrazione dei tempi di attesa e dei costi. Il flusso di una numerosa casistica permette inoltre l’arruolamento dei pazienti in precisi Protocolli di Ricerca consentendo un significativo collegamento tra una ricerca avanzata ed un percorso clinico soddisfacente. Stroke clinic e stroke day: b. Esperienze in Canada Di Legge Silvia, Pansini Valeria - Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università “La Sapienza”, Roma Nell’ambito del Clinical Stroke Day del Dipar-timento di Neurologia del Prof. Hachinski di Ontario, un primo criterio organizzativo prevede una suddivisione basata su criteri temporali: un servizio per lo stroke acuto (Pronto soccorso, Stroke Team con turni di guardia di 24 ore e copertura del territorio per un raggio di circa 100 Km e Stroke Unit); un servizio per lo Stroke subacuto (fino ad una settimana dall’evento clinico) costituito dalla Stroke Unit, dal reparto di Neurologia e dall’ Urgent TIA Clinic (una sorta di Day Hospital, attivo dalle ore 9 alle 18). Per lo Stroke cronico esiste la TIA Clinic, servizio che si effettua il giovedì ed è gestito direttamente dal Prof. Hachinski (dirigente del Servizio Stroke insieme al Dr. David Spencer e responsabile della Stroke Team e della supervisione della Stroke Unit, delle consulenze, degli ambulatori e delle guardie) e dagli Stroke Fellows. La Stroke Unit è composta da 5 posti letto. I pazienti sono seguiti dallo strutturato e dallo specializzando di turno. Una consulenza della Stroke Team viene richiesta per ogni paziente ricoverato, che in genere è stato già visitato dal Fellow in Pronto Soccorso. La Stroke Team è composta da uno specializzando e da uno strutturato con turni di guardia di 24 ore i quali valutano le condizioni cliniche complessive del paziente e pianificano un successivo follw-up ambulatoriale presso la TIA Clinic o un controllo a lungo termine nel caso in cui il paziente venga trasferito in una struttura di riabilitazione. Per quanto riguarda in generale l’organizzazione della settimana dal punto di vista assistenziale, i pazienti vengono visitati in regime ambulatoriale ogni giorno (dal lunedì al venerdì) dalle 9 del mattino alle 18 con una media di 10-12 pazienti al giorno, fino ad un massimo di 20-25 visite giornaliere. La regola generale prevede che fino alle 13 si eseguano i controlli per poi iniziare le prime visite che possono essere effettuate anche in regime di Urgent TIA, vale a dire entro 24-48 ore dall’esordio clinico. Si tratta solitamente di pazienti con TIA o minor stroke già valutati presso il PS dallo Stroke Team e che non sono stati ricoverati o per mancanza di posti letto o perché non si riteneva necessario. I pazienti afferiscono inoltre dai 6 reparti di degenza o in seguito a contatto telefonico suggerito dal medico di base. Gli appuntamenti, le richieste per gli esami da eseguire nonché la gestione delle cartelle cliniche della TIA Clinic sono interamente guidati da un’infermiera specializzata nello stroke e da una segretaria. L’esito di ogni visita viene comunicato al medico di base mediante una relazione clinica dettata telefonicamente dal Fellow all’Outpatient Clinic Receptionist che si occupa di trascriverla e di inviarla. Una copia giunge anche al medico inviante (se diverso dal medico di base), all’Ufficio Cartelle Cliniche, all’ambulatorio presso il quale il paziente è stato visitato e al Fellow stesso. Il sistema della dictation ha il vantaggio di assicurare la continuità assistenziale e l’efficienza organizzativa generale; qualora le decisioni diagnostico-terapeutiche dovessero cambiare durante visite successive, la segretaria di Hachinski o lo stesso Fellow dovranno provvedere a comunicare al paziente una nuova dictation. Questa relazione può impiegare fino a 6 settimane per giungere a destinazione. Per i pazienti della TIA Clinic è possibile richiedere una dictation urgente o, in alternativa, comunicare via fax con il medico inviante le decisioni diagnostico-terapeutiche. Una checklist posta sul frontespizio della cartella clinica deve sempre riportare indicazioni su eventuali accertamenti strumentali, consulenze, prima diagnosi, successivo follow-up in modo che la segretaria sappia in ogni momento quello che deve essere fatto. Per quanto riguarda più in particolare il funzionamento della TIA Clinic, il paziente viene accompagnato dalla segretaria nella stanza dove verrà visitato. Se si tratta di una prima visita, l’infermiera con competenze specifiche per lo stroke, raccoglie l’anamnesi secondo un procedimento standardizzato che riporta anche una sezione specifica per i fattori di rischio vascolari e per la terapia in atto. Particolare attenzione è rivolta alla descrizione della sintomatologia all’esordio del supposto evento vascolare. Il tutto dura circa 30 minuti. Successivamente l’infermiera riferisce la storia del paziente al Fellow il quale lo intervista nuovamente, esegue l’esame neurologico e prende visione di eventuali esami strumentali già eseguiti. Può quindi instaurare un primo approccio diagnostico-terapeutico. Il passo seguente consiste nel presentare il caso ad Hachinski il quale argomenta l’ipotesi diagnostica visitando nuovamente il paziente in maniera essenziale. Al termine della visita, l’infermiera e la segretaria provvedono a gestire l’organizzazione di ulteriori appuntamenti ed esami, nel caso in cui vengano richiesti. Generalmente, infatti, le indagini strumentali non vengono prescritte a meno che i pazienti non siano inclusi in particolari trials clinici o nel caso in cui questi esami possano avere un impatto importante sulla diagnosi e sull’approccio terapeutico. Poiché l’approccio medico si basa molto sulla “evidence-based medicine”, le indagini strumentali sono spesso considerate superflue in quanto “confondenti” e quindi un’inutile dispersione del denaro pubblico. Questo approccio ha certamente il vantaggio di non creare malati immaginari in quanto ridimensiona la malattia senza però trascurare la responsabilizzazione del paziente adeguatamente informato su tutte le necessarie misure di prevenzione secondaria. D’altro canto può portare ad eccessi riduttivi nella comprensione fisiopatologia del singolo caso clinico. Durante la settimana, nel Dipartimento di Neurologia si svolge anche un’intensa attività scientifico-didattica la cui programmazione è già disponibile il lunedì mattina. Ogni martedì mattina si svolge il Grand Round con presentazione e discussione di un caso neurologico ed uno neurochirurgico. Lo stesso giorno è dedicato anche ad eventuali presentazioni o lezioni tenute da docenti esterni. Il mercoledì c’è lo Stroke Round interamente gestito dagli specializzandi che si occupano di stroke durante i quali vengono presentati casi clinici, reviews, dati, etc. Il giovedì mattina c’è il Neuromuscolar Round e il venerdì l’Epilepsy Round. Gli specializzandi del percorso Stroke sono pertanto esposti anche ad altri aspetti clinici delle Scienze Neurologiche. 7 h@@ @? h@?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? h@? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? @? h@? /R.?e?Y0@4?0@eY0@?@@e@?@@@@e@??Y0@@?@?Y04Ve?@@?@@e@??@@?Y(e@@ @@e@?@@@@e@??Y0@@?@?Y04Vf@@e@4V??Y0@@@?@e@??@@??@e@@e@? @? h@? 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La presenza di placche a livello dell’asse carotideo è quindi da considerarsi un sicuro fattore di rischio cerebrovascolare, decuplicando il rischio della popolazione generale; tale percentuale è sovrapponibile a quanto rilevato nella fibrillazione atriale (grafici 1 e 2). L’ambito in cui si collocano tutte le procedure atte a prevenire un evento cerebrovascolare in soggetti asintomatici portatori di stenosi carotidee è quello della prevenzione primaria. In questi pazienti, oltre ai comuni presidi medici (stretto controllo dei fattori di rischio modificabili quali alcool, fumo, ipertensione arteriosa e diabete mellito, terapia anticoagulante orale nella FA valvolare e non valvolare, terapia antiaggregante in diabetici con almeno un altro fattore di rischio), va presa in considerazione l’opzione chirurgica. Come tutti i trattamenti, anche l’Endarterectomia Carotidea (C.E.A.) dev’essere valutata in termini di 1) efficacia e 2) sicurezza. A tale proposito sono stati condotti 4 grandi trials: a. CASANOVA,1991 (4) b. ACE, 1992 (7) c. VACT, 1993 (5) d. ACAS, 1995 (6) Due di essi (a,c) presentavano macroscopici errori di disegno dello studio oltre a violazioni di protocollo percentualmente inaccettabili; i risultati negativi ricavati non vengono quindi considerati validi. Anche lo studio ACE (Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group) ottiene risultati negativi: analizzando i dati di 1214 soggetti asintomatici sottoposti a CEA conclude che a fronte di un rischio perioperatorio di stroke o morte pari al 4.6% non vi è differenza rispetto alla mortalità e morbilità (stroke-free) dei 2 gruppi trattati solo con terapia medica (ASA) o chirurgia. In ACAS sono stati randomizzati 1662 pazienti (3 persi al follow up) con stenosi carotidee ≥ 60% e di età variabile tra 40 e 79 anni; tutti i pazienti hanno ricevuto una adeguata terapia medica di profilassi (325 mg di aspirina al giorno ed il controllo degli altri fattori di rischio) e circa la metà di essi (825) è stato sottoposto a CEA, in aggiunta alla terapia medica: a fronte di un bassissimo rischio perioperatorio (2.3% + 1.2% di rischio angiografico), si ottiene un beneficio della chirurgia pari al 53% (RRR). 2. Analisi del rischio assoluto: le conclusioni di ACAS (53% di riduzione di rischio di stroke ipsilaterale o morte nel gruppo chirurgico rispetto al gruppo medico per pazienti con stenosi ≥ 60%) sono state valutate statisticamente con proiezione a 5 anni, in quanto lo studio fu interrotto dopo un follow up mediano di 2.7 anni poichè era evidente un significativo beneficio della chirurgia. I risultati vengono riferiti al parametro RRR (riduzione del rischio relativo) noto per essere un indicatore che, se non completato da ulteriori elementi di valutazione, può enfatizzare l’efficacia del trattamento al di là del suo significato clinico reale. Successive analisi (8,9) hanno infatti evidenziato che la media annuale di riduzione di rischio 1. Criteri di esclusione: vengono esclusi dallo studio pazienti ‘sintomatici’ per eventi cerebrovascolari carotidei ipsilaterali o del sistema vertebro-basilare . Ciò significa che non è il paziente nel suo insieme ad essere ‘asintomatico’, ma solo la carotide che verrà operata; il paziente può anche aver avuto un TIA o un ictus controlaterale alla carotide presa in considerazione (precedente di almeno 45 giorni alla CEA), ma viene considerato un ‘asintomatico’ rispetto all’intervento. Ulteriori criteri di esclusione previsti sono quelle condizioni che possano complicare le procedure chirurgiche o impedire la continuità di partecipazione al trial o il consenso alla procedura stessa (pazienti “mentally incompetent”, con segni di malattie neurologiche progressive o con patologie polmonari, renali, epatiche, cardiache, neoplastiche giudicate a prognosi infausta entro 5 anni); indirettamente potremmo quindi concludere che i soggetti asintomatici da sottoporre a CEA debbano essere complessivamente sani e con un preliminare basso rischio chirurgico. guida successivamente elaborate. Al riguardo, ritengo sia utile approfondire almeno 3 aspetti: 1) criteri di esclusione dello studio, 2) analisi del rischio assoluto, 3) rischio perioperatorio. Alcuni dati proposti da ACAS sono stati ridiscussi ed in qualche caso non confermati. Ad esempio , Lepore et al. (10) rivalutano la propria casistica concludendo che la CEA è efficace e sicura anche in soggetti che sarebbero stati esclusi da ACAS, i cui criteri di esclusione sono quindi da considerarsi troppo restrittivi. Un altro argomento di discussione è l’efficacia della chirurgia nel sesso femminile che pare minore in quanto gravata da maggior rischio perioperatorio (3.6%): anche in questo caso un recente lavoro pare non confermare il dato (11). Argomento a parte sono le caratteristiche morfologiche della placca: esse non vengono considerate in ACAS tra i criteri di valutazione delle lesioni carotidee, ma probabilmente questo è un errore. Infatti Tegos TJ et al. (12) ritengono che siano sostanzialmente differenti le caratteristiche di placca nelle stenosi sintomatiche ed in quelle asintomatiche ed, in particolare, la minore ecogenicità caratterizza la placca più instabile e 3. Rischio perioperatorio: tra le principali critiche portate allo studio ACAS vi è quella che ritiene la percentuale di rischio perioperatorio dichiarata non esportabile nella realtà. E’ in qualche modo l’annoso problema di quanto le evidenze ottenute con trials clinici controllati e randomizzati siano ‘realistiche’. Nei fatti, quando il margine di efficacia ottenuto da un trattamento è, come in questo caso, strettamente correlato ad una variabile tanto discutibile e universalmente difficile da ottenere nella vita reale (% di rischio perioperatorio di una singola equipe correlato ad una specifica tecnica chirurgica), ogni decisione da prendersi sul singolo paziente diviene ulteriormente difficile. assoluto (ARR) risulta solo dell’1%, sempre che venga mantenuto un rischio perioperatorio annuale non superiore all’1.5% ed escluso il rischio angiografico del 1.2%; reciprocamente l’NNT per prevenire uno stroke in 2 anni è di 83, troppo alto per non sollevare eccezioni. Dott.ssa Giuliana Cislaghi - Magenta, MI Indicazioni alla chirurgia carotidea in soggetti asintomatici 8 e?@ @? e?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ @? e?@ Y0@@?Y04V?@@e@?@@?M.?@?Y(?@e@@@@e@?f@??@?@e@??@@??Y0@ Y0@@?Y04V?@@e@?@4IM.?@?Y(?@e@@@@e@?f@??@?@e@??@@??Y0@@?@IM@ @? e?@ 5>@@?.W@3?@@e@?1@@@J?@?5@?@e@X)@e@?f@??@?@N?@??@@??5>@@? 5>@@?.W@3?@@e@?1@@@J?@?5@?@e@X)@e@?f@??@?@N?@??@@??5>@@?@@@@ @? e?@ 1@S?e?1@?@@e@?L@L@e@?@@?@e@??@e@??Y0@@??@@@3?@??@@??1@S@? 1@S?e?1@?@@e@?L@?@e@?@@?@e@??@e@??Y0@@??@@@3?@??@@??1@Se@@@7 @? e?@ U@3?f@?@@e@??@H@e@Y@@@@e@Y(@e@??5@?@??@@@@?@?H@@??U@3 U@3?f@?@@e@??@?@e@Y@@@@e@Y(@e@??5@?@??@@@@?@?H@@??U@3e1@@J @? e?@ ,S@N?/R(@?@@e@?<75@e@@T)@@e@@@@?H@?<@@?@??@@X)V@?5@@N?,S@N? ,S@N?/R(@?@@e@?<@@@e@@T)@@e@@@@?H@?<@@?@??@@X)V@?5@@N?,S@N?L@@? @? e?@ X6@@?X-Oe@@@@@@2W@@e@@?X6@g?@@@2T6@@??@@?X6@?@?6@?X6@@? 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Non va comunque mai dimenticato che stiamo parlando di una chirurgia ‘preventiva’ e che quindi il rapporto rischio/beneficio dev’essere attentamente valutato; tale rapporto sappiamo essere molto differente tra soggetti asintomatici e sintomatici e ciò pone l’imperativo etico e clinico di una precisa definizione dei due gruppi. Ma per effettuare anche solo questa iniziale suddivisione è necessario saper fare una diagnosi di TIA o stroke, anche per sottotipo e localizzazione, saper correlare evento/stenosi e quindi aver escluso altre cause (la prevalenza di lesioni carotidee non supera il 40% nei pazienti con TIA o stroke ed almeno nel 7% vi sono multiple probabili cause). Se ciò pare scontato per i neurologi, non lo è altrettanto per i non neurologi (medici di base, internisti, chirurghi, cardiologi) che troppo spesso avviano autonomamente i pazienti all’esecuzione di ecodoppler TSA e poi all’intervento sulla base di sintomi vaghi o non specifici: dal 30 ad oltre l’80% delle diagnosi di TIA non viene confermato da neurologi esperti in patologie cerebrovascolari (14). La valutazione clinica del paziente asintomatico candidato alla chirurgia non può inoltre prescindere da una attenta valutazione del suo stato mentale e fisico, al fine di ridurre al minimo il potenziale tasso di complicanze. Come abbiamo visto in precedenza i trials sono stati condotti escludendo pazienti “mentally incompetent”, particolarmente per la capacità di espressione del consenso informato alla procedura, ma la problematica relativa ai soggetti con quindi più a rischio di divenire sintomatica. Aburahma AF et al. (13) confrontando stenosi asintomatiche tra il 60 ed il 69% con placche aventi diverse caratteristiche ha evidenziato che placche disomogenee presentano una maggiore velocità di progressione e una più elevata incidenza di TIA e stroke. Quindi, si può tuttora dire che i diversi studi non hanno prodotto dati univoci e che vi è ancora necessità di chiarire diversi aspetti clinici ed epidemiologico-statistici del trattamento chirurgico degli asintomatici. Per tentare di rispondere a questi dubbi è stato disegnato il vasto trial europeo ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) che ha recentemente concluso il reclutamento di 3500 pazienti e di cui si aspettano i risultati definitivi. 3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. 2. O’Leary DH, Polak JF, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the cardiovascular health study. Stroke 1992; 23: 1752-60 1. Ricci S., Flamini FO, et al. Prevalence of internalcarotid stenosis in subjects older than 49years: a population study. Cerebrovasc Dis 1991; 1:16-19 Bibliografia decadimento cognitivo è sicuramente più ampia e sempre più di attualità nella gestione clinica quotidiana. Se è intuitivo, ad esempio, che un paziente affetto da demenza vascolare di grado lieve possa giovarsi del trattamento chirurgico preventivo, può essere valutato quanto invece sia opportuno lo stesso trattamento in un malato di Alzheimer; in entrambi i casi risulta comunque indispensabile il parere del neurologo per un adeguato inquadramento etiologico del decadimento cognitivo esistente. Secondo S.Chaturvedi e V.Hachinski (15) “La pratica di scavalcare il neurologo (…nella valutazione del paziente candidato alla chirurgia carotidea...) è paragonabile al neurologo che vedendo alterazioni elettrocardiografiche compatibili con un vecchio infarto miocardico o raccogliendo una storia di angina decidesse di inviare direttamente il paziente al cardiochirurgo. Qualcuno può dire che questa sia una appropriata o corretta pratica medica?” Purtroppo, in Italia e nel resto del mondo industrializzato, la ‘good medical practice’ viene troppo spesso scavalcata da interessi economici, personalistici e di categoria che poco hanno a che fare con la salute del paziente, ma che prevalgono quando si opera in ambiti in cui le certezze non sono assolute e le remunerazioni elevate. Ritengo quindi auspicabile l’introduzione di specifiche linee-guida nazionali e internazionali atte a regolamentare la materia e ridurre gli abusi ingiustificati; ed altrettanto auspicabile sarebbe la predisposizione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) in ogni Centro in cui venga effettuata chirurgia carotidea, con la collaborazione di chirurghi vascolari, neurologi, cardiologi e radiologi. 15. Chaturvedi S., Hachinski V., Does the neurologist add value to the carotid endarterectomy patient? Neurology 1998; 50:610-13 14. Ferro JM, Falcao I, et al. Diagnosis of transient ischemic attack by the nonneurologist. Stroke 1996; 27:2225-29 13. Aburahma AF, Thiele SP, Wulu JT Jr., Prospective controlled study of the natural history of asymptomatic 60% to 69% carotid stenosis according to ultrasonic plaque morphology. J Vasc Surg 2002 Sep; 36(3):437-42 12. Tegos TJ, Kalomiris KJ, Sabetai MM, Kalodiki E, Nicolaides AN., Significance of sonographic tissue and surface characteristics of carotid plaques. AJNR Am J Neuroradiol 2001 Sep; 22(8):1605-12 11. Mattos MA, Sumner DS, et al. Carotid endarterectomy in women: challenging the results from ACAS and NASCET. Ann Surg 2001 Oct; 234(4): 438-45; discussion 445-6 10. Lepore MR Jr, Sternbergh WC 3rd, et al. Influence of NASCET/ACAS trial eligibility on outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2001 Oct; 34(4):581-6 9. Warlow C., Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Better data, but the case is still not convincing (editorial). BMJ 1998; 317:1468 8. Perry JR, Szalai JP Norris JW for the Canadian Stroke Consortium. Consensus against both endarterectomy and routine screening for asymptomatic carotid artery stenosis. Arch Neurol 1997; 54:25-8 7. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group. Results of a randomized controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis.Mayo Clin Proc 1992; 67:513-8 6. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273:1421-8 4. CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22:1229-35 5. Hobson RW, Weiss DG et al. And the s Affairs Cooperative Study Group. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 1993; 328:221-7 I:prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308:81-106 Statine e Stroke Marta Pasquini, Silvia Di Legge*, Gian Luigi Lenzi - 1a Div. di Clinica Neurologica (Direttore Prof. G.L. Lenzi), Dip. di Scienze Neurologiche, Università degli Studi di Roma, “La Sapienza” - *Dept of Clinical Neurological Sciences, London Health Sciences Centre (LHSC), Ontario, Canada Recentemente è stato pubblicato sulla rivista Circulation un interessante lavoro effettuato da un gruppo di ricercatori italiani, dal titolo: “Suppression of the functionally coupled cyclooxygenase-2/PGE synthase as a basis of simvastatin-dependent plaque stabilization in humans” (1). Si tratta di uno studio randomizzato caso-controllo in cui sono stati valutati gli effetti di un farmaco ipolipemizzante, la sinvastatina, sulla composizione della placca aterosclerotica carotidea. Sono stati studiati settanta pazienti con stenosi carotidea sintomatica di entità severa (>70%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento dietetico raccomandato dalla American Heart Association (AHA). Un gruppo ha inoltre assunto simvastatina (40 mg/die) per 4 mesi consecutivi. Al termine del ciclo terapeutico tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di tromboendoarterectomia carotidea (TEA). I campioni di tessuto asportati chirurgicamente sono stati esaminati al fine di determinare la composizione della placca aterosclerotica nei due gruppi. Nelle lesioni aterosclerotiche dei soggetti trattati con sinvastatina, è stata osservata una ridotta espressione della ciclo-ossigenasi 2 (COX-2) e della prostaglandina E-sintetasi (mPGES), e una riduzione dell’attività delle metallo-proteasi (MMPs). Sono risultati inoltre significativamente ridotti l’attività gelatinolitica ed il contenuto intraplacca di lipidi, di lipoproteine (LDL) ossidate e di cellule infiammatorie (linfociti T, macrofagi HLADR+), mentre il contenuto di collagene era superiore rispetto alle lesioni aterosclerotiche asportate dai soggetti che hanno osservato il solo regime dietetico. I risultati di questo studio confermano precedenti osservazioni, secondo le quali l’infiammazione rivestirebbe un ruolo di primaria importanza nella progressione della placca aterosclerotica e nella sua rottura, ed aggiungono nuovi dettagli nella comprensione della complessa catena di processi molecolari che conferiscono “instabilità” alla placca aterosclerotica. Lo stesso gruppo di ricercatori ha infatti precedentemente dimostrato un’associazione tra l’incremento dell’attività delle MMPs e l’aumento dell’espressione della COX-2 e delle mPGES nei macrofagi presenti nella placca aterosclerotica “instabile” o sintomatica (2). Con il presente studio, Cipollone et al. (1) hanno dimostrato in vivo un effetto della simvastatina nel ridurre la sintesi delle MMPs attraverso una diminuzione dell’espressione della COX-2 e delle mPGES presenti nei macrofagi. Una riduzione dell’infiammazione e dell’attività proteolitica delle MMPs nella placca aterosclerotica carotidea umana è stata osservata anche dopo trattamento con parvastatina, un altro agente ipolipemizzante della famiglia delle statine (3). Questi risultati supportano l’ipotesi secondo la quale l’efficacia clinica delle statine nella prevenzione di eventi vascolari nei soggetti affetti da malattia aterosclerotica non sia da attribuire ad una semplice riduzione dei lipidi circolanti. Le statine sembrano infatti esercitare un’azione diretta sui processi infiammatori che avvengono nella lesione aterosclerotica preservando l’integrità del cappuccio fibroso, la cui rottura può rapidamente condurre alla formazione del trombo e all’occlusione dell’arteria (4). La placca aterosclerostica è sede di processi infiammatori ed infettivi, ma è anche, di per sè, fonte di marcatori sistemici di infiammazione e di avvenuta esposizione a microrganismi infettivi, quali Chlamydia pneumoniae, herpesvirus, cytomegalovirus and Helicobacter pylori. La proteina C reattiva, il fibrinogeno, le proteine amiloido-simili, le molecole solubili di adesione ed alcune interleuchine proinfiammatorie sono infatti aumentate nei soggetti affetti da malattia aterosclerotica (5). Il monitoraggio dei markers di infiammazione sistemici, quali la proteina C reattiva, rappresenta una delle possibili strategie per verificare l’efficacia dei trattamenti di prevenzione primaria e secondaria in pazienti ad elevato rischio di ictus ischemico cerebrale, infarto ischemico del miocardio e morte per cause vascolari. Un’altra strategia è rappresentata dall’utilizzo di nuove metodiche ultrasonografiche, quali l’ultrasonografia tridimensionale, in grado di fornire informazioni più dettagliate sulla dimensione e sulla morfologia della placca aterosclerotica. Applicando questa metodica, Spence et al. (6) hanno osservato una maggiore progressione dell’area della placca carotidea nei soggetti ad elevato rischio di malattia e morte vascolare. Questa metodica è inoltre in grado di rilevare la presenza di ulcerazioni e fissurazioni multiple della lesione stenosante, che rappresentano un indice di “instabilità” della placca in quanto possibile fonte di distacco di microemboli (7). La valutazione della progressione dell’area della placca aterosclerotica mediante studi ultrasonografici tridimensionali seriati potrebbe pertanto rappresentare una modalità attraverso la quale monitorare l’efficacia di terapie di prevenzione secondaria della malattia cerebrovascolare. Bibliogafia 1. Cipollone F., Fazia M., Iezzi A., Zucchelli M., Pini B., De Cesare D., Ucchino S., Spigonardo F., Bajocchi G., Bei RK., Muraro R., Artese L., Piattelli A., Chiarelli F., Cuccurullo F., Mezzetti A., Suppression of the functionally coupled cyclooxygenase-2/prostaglandin E synthase as a basis of simvastatin-dependent plaque stabilization in humans. Circulation 2003 Mar 25; 107(11):1479-1485 2. Cipollone F., Prontera C., Pini B., Marini M., Fazia M., De Cesare D., Iezzi A., Ucchino S., Boccoli G., Saba V., Chiarelli F., Cuccurullo F., Mezzetti A., Overexpression of functionally coupled cyclooxygenase-2 and prostaglandin E synthase in symptomatic atherosclerotic plaques as a basis of prostaglandin E(2)-dependent plaque instability. Circulation 2001 Aug 21; 104(8):921-927 3. Crisby M., Nordin-Fredriksson G., Shah P.K., Yano J., Zhu J., Nilsson J., Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques: implications for plaque stabilization. Circulation 2001 Feb 20; 103(7):926-933 4. Ross R., Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999 Jan 14; 340(2):115-126 5. Spence J.D., Norris J., Infection, inflammation, and atherosclerosis. Stroke 2003 Feb; 34(2):333-334 6. Spence J.D., Eliasziw M., DiCicco M., Hackam D.G., Galil R., Lohmann T,. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy. Stroke 2002 Dec; 33(12):2916-2922 7. Spence J.D., Tamayo A., DiCicco M., Unstable carotid plaque. CMAJ 2002 Apr 30; 166(9):1189 Le ripercussioni di queste linee di ricerca nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus cerebrale dovranno essere verificate in studi clinici multicentrici randomizzati. 9 @I@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?M@? @@ @@@? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? 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I dati di prevalenza della VaD in Europa più rilevanti ci vengono dallo studio EURODEM (Rocca I criteri NINDS-AIREN per la prima volta affermano che il ruolo delle neuroimmagini per la diagnosi di VaD è essenziale, e riportano delle indicazioni di massima su quelli che possono essere considerati elementi probanti l’origine cerebrovascolare della demenza: l’interessamento dei grossi vasi (infarti bilaterali nel territorio della cerebrale anteriore, infarti nel territorio della cerebrale posteriore, interessamento delle aree associative e di confine), così come la malattia dei piccoli vasi (Tab. 1); in questo ambito viene riconosciuta l’importanza delle alterazioni della sostanza bianca che, quando di entità ed estensione (almeno il 25% di essa) sufficienti, possono essere considerate un corrispettivo di malattia cerebrovascolare. Roman e Collaboratori, nel 1993, pubblicarono i criteri NINDS-AIREN per la diagnosi clinica di VaD, criteri che vedono la diagnosi di certezza raggiungibile solo con il riscontro autoptico di danno vascolare cerebrale in assenza di significativi fenomeni neurodegenerativi. Secondo questi criteri, tutt’ora in uso, si definisce demenza vascolare probabile un quadro di demenza insorto a seguito di un evento cerebrovascolare di cui esiste anamnesi positiva, quadro neurologico esitale e quadro neuroradiologico indicativo di malattia cerebrovascolare. Elemento diagnostico cruciale è rappresentato dalla relazione temporale esistente tra la malattia cerebrovascolare e l’esordio della demenza, nel senso che quest’ultima deve essersi realizzata a seguito della prima, cioè in un lasso di tempo relativamente breve, quantificato in circa tre mesi, in assenza di elementi clinici suggestivi di demenza preesistente. Quando queste condizioni sono soddisfatte solo parzialmente, si parla di demenza vascolare possibile. Si definisce “demenza vascolare” (Vascular Dementia, VaD) qualsiasi forma di demenza conseguente a danno vascolare cerebrale su base ischemica e/o emorragica e/o ipossica. Nell’intento di definire una demenza vascolare La demenza vascolare come patologia multifattoriale Dei fattori che condizionano l’insorgenza della demenza vascolare (Tab. 2), le caratteristiche dell’ictus rappresentano probabilmente la determinante maggiore (Leys et al., 1998). I principali studi tesi a chiarire questo aspetto hanno evidenziato che l’infarto lacunare comporta un rischio significativamente maggiore rispetto all’ictus non lacunare, così come le lesioni emisferiche sinistre, nell’ambito delle quali l’interessamento del territorio dell’arteria cerebrale anteriore o posteriore è quello più tipico. Quanti pazienti colpiti da ictus sviluppano demenza? A distanza di un anno dall’ictus, la probabilità dell’esordio di una demenza è pari al 5.4% nei soggetti ultrasessantacinquenni e del 10.4% nei pazienti ultranovantenni (Tatemichi et al., 1990). Quattro anni dopo un primo infarto lacunare, il 23% dei pazienti sviluppa demenza, vale a dire da 4 a 12 volte di più dei soggetti di controllo (Loeb et al., 1992). Vi è generale consenso sull’assunto che i fattori di rischio della VaD coincidano con quelli delle malattie cerebrovascolari. In particolare l’ipertensione arteriosa in pazienti settantenni è associata ad un aumentato rischio di sviluppare sia VaD che malattia di Alzheimer (AD) a distanza di 9-15 anni (Skoog et al., 1996). et al., 1991), dal quale è emersa una prevalenza del 2.6% per gli uomini e del 2.1% per le donne; tale prevalenza aumenta fino a sfiorare il 5% negli uomini ed il 3% nelle donne, nella classe di età tra 70 e 79 anni, e quintuplica per entrambi i sessi nella classe di età 80-89 anni. Per quanto riguarda l’incidenza, essa mostra un trend simile in tutti gli studi: passiamo dai 20-40 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti nella classe di età 60-69 anni, ai 200-700 negli ultraottantenni. Il CADASIL rappresenta una patologia monogenica che causa malattia ischemica dei piccoli vasi ed ictus in soggetti adulti di media età. Le manifestazioni cliniche includono attacchi ischemici transitori ed ictus (80%), deficit cognitivi (50%), emicrania con aura (40%), disturbi psichiatrici (30%) ed epilessia (10%). L’età media all’esordio è di 46 anni e la RM rivela la combinazione di lesioni lacunari multiple ed alterazioni diffuse della sostanza bianca. La lesione vascolare causale è una peculiare angiopatia non amiloidea che coinvolge i piccoLe angiopatie amiloidee cerebrali comprendono un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da deposizione di amiloide nelle pareti delle arterie cerebrali leptomeningee e corticali. Le caratteristiche cliniche comprendono emorragie lobari ricorrenti, deterioramento cognitivo ed ictus ischemici. La RM mostra alterazioni diffuse della sostanza bianca e lesioni focali ischemiche e/o emorragiche. I vasi presentano depositi amiloidei, frammentazione degli strati della parete con microaneurismi e necrosi fibrinoide, che rendono il vaso estremamente fragile con facile rottura. Caratteristica la sede lobare corticale delle emorragie da angiopatia amiloidea, rispetto a quella tipicamente sottocorticale (gangli della base, talamo) da ipertensione. “pura”, causata cioè esclusivamente dal danno cerebrovascolare, noi possiamo individuare questa condizione nel caso di: - soggetti colpiti da infarto strategico (giro angolare; talamo; regione temporale infero-mesiale; regione frontale mesiale; ginocchio della capsula sinistra; nucleo caudato) e precedentemente integri sul piano cognitivo; - soggetti con stato lacunare; - pazienti con angiopatia amiloidea ereditaria da cistatina C; - pazienti con CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Lucilla Parnetti - Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Perugia Demenza Vascolare e Vascular Cognitive Impairment 11 @@ @? @?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? @? 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Tra le varie scale proposte per la misurazione di tali alterazioni, merita attenzione, sia per la sua buona performance in termini di accordo tra osservatori, che per il fatto che può essere applicata sia alla TC che alla RM, la scala proposta dalla European Task Force on Age-related White Matter Changes (Wahlund et al., 2001); essa usa un punteggio da 0 a 3 che viene applicato a 5 regioni anatomiche in ciascun emisfero cerebrale. Le alterazioni della sostanza bianca appaiono come ipodensità alla TC e come iperintensità alla RM. Quest’ultima è notevolmente più sensibile nel rilevarle: la massima sensibilità nell’evidenziare le alterazioni dello stato di imbibizione idrica ed il grado di mielinizzazione della sostanza bianca è posseduta dalle sequenze pesate in T2, in particolare dalle sequenze FLAIR che rappresentano l’ottimizzazione delle sequenze T2 dopo soppressione del segnale del liquido cerebrospinale, che permettono di distinguere le alterazioni della sostanza bianca dalle lacune e da altri spazi liquorali. A fronte dell’alta sensibilità, le immagini pesate in T2 sono scarsamente specifiche, mentre l’opposto può essere affermato per la TC - meno sensibile, ma più specifica. Dal punto di vista neuropatologico, si osserva rarefazione della sostanza bianca profonda, frammentazione diffusa della mielina, perdita di assoni ed oligodendrociti con lieve reazione astrocitica e macrofagica, associate a diffusa patologia stenosante delle piccole arterie cerebrali. Quando il danno è più severo, si realizza una necrosi laminare della neocorteccia, degenerazione ippocampale, perdita delle cellule di Purkinje con atrofia cerebellare, e demielinizzazione della sostanza bianca profonda. Le alterazioni della sostanza bianca sono correlate con le lacune e le emorragie profonde in maniera più forte che non con l’ipertensione arteriosa. Ciò suggerisce che l’ipertensione arteriosa porti alle alterazioni della sostanza bianca solo dopo aver causato la malattia dei piccoli vasi e quindi lacune o emorragie cerebrali profonde. li vasi arteriosi di diametro tra 100 e 400 micron, ed i capillari non solo a livello cerebrale, ma anche in altri organi. Questo permette di porre diagnosi con la biopsia cutanea, in quanto con essa si dimostra la presenza di depositi granulari osmiofili all’interno della membrana basale del vaso. La malattia è causata da mutazioni a carico del gene NOTCH3, che codifica per un recettore transmembrana, e tali mutazioni vedono la propria espressione limitata alle cellule muscolari lisce della parete vasale, con selettivo accumulo del dominio extracellulare del recettore all’interno dei vasi. La demenza vascolare ischemica sottocorticale La demenza vascolare sottocorticale vede la malattia dei piccoli vasi quale eziologia vascolaPer quanto riguarda la correlazione esistente tra alterazioni della sostanza bianca e sfera cognitivo-comportamentale, esiste evidenza che nei soggetti clinicamente sani tali alterazioni sono associate a sottili deficit mnesici, attentivi ed a segni di tipo frontale, quale ad esempio la perseverazione; tali deficit neuropsicologici compaiono con effetto-soglia, quando cioè le alterazioni della sostanza bianca raggiungono una sufficiente estensione e gravità. Le alterazioni della sostanza bianca sono associate ai fattori di rischio per ictus: età, ipertensione arteriosa, patologia cardiaca, diabete mellito, ateromasia carotidea, ispessimento mediointimale della carotide comune. Alterazioni della sostanza bianca isolate, in assenza di lacune, sono state riportate in una piccola parte di soggetti con VaD che non presentavano storia clinica nè evidenza neuroradiologica di ictus (Englund, 2000). E di converso, malattia cerebrovascolare sottocorticale ischemica senza demenza può essere frequentemente osservata: lesioni della sostanza bianca alla RM sono presenti in almeno il 70% dei soggetti ≥ 70 anni, spesso in presenza di fattori di rischio vascolare. Possibili correlati clinici di questa condizione sono un quadro depressivo, parkinsonismo, deficit motori minori (O’Brien et al., 2003). In pazienti con primo ictus lacunare, mortalità, ricorrenza di ictus, rischio di demenza e di dipendenza sono significativamente più alti in pazienti con alterazioni della sostanza bianca. La sindrome cognitiva della demenza vascolare ischemica sottocorticale è caratterizzata da: 1. Sindrome disesecutiva con deficit della capacità di finalizzazione dell’azione, difficoltà ad iniziare, pianificare, organizzare, eseguire, modificare e/o mantenere l’intenzione, dell’azione, così come la capacità di astrazione. 2. Lievi deficit mnesici a carico della capacità di richiamo, con capacità di riconoscimento ed utilizzo di stimoli e suggerimenti relativamente conservata rispetto a quanto osservato nell’ Tradizionalmente, la demenza vascolare multiinfartuale viene descritta con un esordio improvviso (“abrupt onset”), un peggioramento “a gradini” con un decorso delle funzioni cognitive fluttuante. Al contrario, i pazienti con demenza vascolare sottocorticale l’esordio dei disturbi cognitivi è relativamente insidioso ed il corso di malattia più lentamente progressivo, con una durata media di malattia di 5 anni. re primaria; gli infarti lacunari e le alterazioni della sostanza bianca quale tipologia primaria di lesione cerebrale; e la localizzazione sottocorticale quale sede delle lesioni (Tab. 3). In questo tipo di demenza vascolare le lesioni ischemiche interessano prevalentemente i circuiti sottocorticali frontali coinvolgendo la corteccia prefrontale, il caudato, il pallido, il talamo ed il circuito talamo-corticale; di conseguenza, la sindrome sottocorticale è la manifestazione clinica tipica; va comunque detto che la demenza non è una caratteristica clinica costante dello stato lacunare. Pazienti colpiti da ictus portatori di lacune spesso presentano anche alterazioni della sostanza bianca e sviluppano demenza molto più frequentemente rispetto alle altre categorie di pazienti con ictus. L’obiettivo principale di questa terminologia così pragmatica è quello di andare sempre a ricercare, nella valutazione clinico-anamnestica di routine, la “componente vascolare” di qualsiasi quadro di decadimento cognitivo, per quantifiIl Vascular Cognitive Impairment (VCI) La constatazione della frequenza con la quale la patologia cerebrovascolare è presente in soggetti portatori di deficit cognitivi, e la consapevolezza che il danno vascolare può e deve essere trattato controllando in maniera ottimale i fattori di rischio e con la terapia di profilassi secondaria antitrombotica, hanno portato del tutto recentemente a proporre di sostituire la dizione di “demenza vascolare” -comunque restrittiva, in quanto non abbraccia i casi di malattia cerebrovascolare senza demenza- con quella di “Vascular Cognitive Impairment”, VCI. Questo termine include quadri di deficit cognitivo in assenza di demenza, il mild cognitive impairment vascolare e, naturalmente, la demenza vascolare in tutte le sue varianti eziologiche; include anche i casi di malattia di Alzheimer nei quali concomitino evidenti lesioni cerebrovascolari. con la demenza, mentre in presenza dei criteri neuropatologici di AD, vi era una stretta associazione tra infarto cerebrale e demenza. Mild Cognitive Impairment, MCI, di tipo vascolare: disturbi cognitivi lievi (che non soddisfano i criteri diagnostici di demenza) ma clinicamente rilevabili (punteggio alla Global Deterioration Scale: 3; Clinical Dementia Rating: 0.5) e presenza di malattia cerebrovascolare. E’ interessante ricordare i risultati del Canadian Study of Health and Aging, studio prospettico su La diagnosi di demenza vascolare, in quanto troppo tardiva, è una sconfitta per il clinico, occorre individuare i segni clinici e neuroradiologici precoci indicativi di malattia cerebrovascolare. Sul piano nosografico, Reisberg e collaboratori (2002) hanno a tal fine proposto la seguente nomenclatura tesa a mettere in massima evidenza la componente vascolare del deterioramento cognitivo anche e soprattutto nelle fasi più lievi e precoci: Age-Associated Memory Impairment, AAMI, di tipo vascolare: disturbi mnesici soggettivi in assenza di deficit clinicamente rilevabili (punteggio alla Global Deterioration Scale: 2; Clinical Dementia Rating: 0) e presenza di malattia cerebrovascolare. carla e quindi instaurare le adeguate strategie terapeutiche e preventive: essa infatti rappresenta una causa o con-causa di demenza potenzialmente trattabile. @ @? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @? @ @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ @? @ 'V M@ @? @ @??@f@?@OeY7?U7?@?e@??@eK@?@?@?@?@eU*?@U*h@Je@?e@?@X@?@?@&W?.W@?e?K@??@X3?@?@&Wf@?e1Se?U&T3?@X@?@?@?@?e@?U*g@?e@?@&W?@?f.W@?@?e?@?@U*?@f@&W?@X3?@Je.W@?@&W?@?@??@?@&W?@?@?@@?e@@@?@@@??@?@&WfU*h@Jf@X3??@?@&W?@?@?@?@ @?@@@@@@?)@?@?e@??@?@@@?@?@?@?@?@4V?@4Ve?@@?e'R.?@@@?@?@@@?e@@&??Y(?e@@@??@4V?@?@@&e@?@@@?@&e@4R+V?@@@?@?@?@?e@@4Vg@@@?@?@@&?@?@@@?Y0@?@@@??@?@4V?@e@?@@&?@4V?@'eY0@?@@&?@?e?@?@@&?@@@ @&W? 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Il “Nun study” (Snowdon et al., 1997) rappresenta una pietra miliare nella nostra conoscenza del rapporto tra ictus ed Alzheimer: esso ci ha dimostrato come l’infarto cerebrale di per sé, in assenza delle alterazioni neuropatologiche tipiche dell’Alzheimer, correli molto debolmente A livello neuropatologico, i diversi studi mostrano che oltre il 20% dei pazienti clinicamente diagnosticati come dementi vascolari soddisfano i criteri istopatologici per AD; e viceversa, dal 30 al 50% dei pazienti con AD presentano lesioni cerebrovascolari associate. Pertanto, il legame tra ictus ed Alzheimer è alquanto stretto e l’una condizione può slatentizzare l’altra ancora in fase pre-clinica. Ruolo della concomitante patologia alzheimeriana Talvolta una demenza che insorge dopo un ictus ha un decorso progressivo simile a quanto osservato nelle demenze degenerative. Inoltre, un decadimento cognitivo può essere presente prima dell’ictus. In effetti, una pre-esistente demenza non diagnosticata è frequente -pari al 16% in pazienti con una età media di 73 anni (Hénon et al., 1996)- e può contribuire all’aumento nel tasso di incidenza di malattia di Alzheimer dopo un primo ictus. Pazienti affetti da malattia di Alzheimer e pazienti con ictus condividono fattori di rischio genetici: l’allele APO-E _4 è associato con un più alto rischio di ictus ischemico o malattia coronarica ed è chiaramente riconosciuto come fattore di rischio maggiore per la malattia di Alzheimer ad esordio tardivo, il che suggerisce una relazione patogenetica tra l’ischemia cerebrale e l’AD. Una spiegazione unitaria dell’associazione di _4 sia all’ictus che all’AD potrebbe implicare il ruolo dell’Apo-E nei processi neurotrofici e nel metabolismo lipidico cerebrale fisiologico; inoltre, ci sono evidenze che nell’AD sono presenti alterazioni vascolari, quali l’angiopatia amiloidea cerebrale, l’ispessimento fibro-jalino della parete delle arteriole perforanti intracerebrali, e l’ispessimento medio-intimale della carotide comune. I reperti obiettivi neurologici riscontrabili già in fase precoce comprendono segni di interessamento del primo motoneurone (asimmetria di riflessi, incoordinazione), turbe dell’andatura (di tipo aprassico-atassico o a piccoli passi), turbe dell’equilibrio e cadute, turbe della minzione con urgenza e/o incontinenza, disartria, disfagia, segni extrapiramidali (ipocinesia, rigidità). In tab. 4 sono riportati i criteri diagnostici clinici e neuroradiologici. Alzheimer. 3. Alterazioni del comportamento quali depressione, alterazioni della personalità, labilità ed incontinenza emotiva, così come inerzia, appiattimento emotivo, apatia, ritardo psicomotorio. una coorte di oltre diecimila anziani tra i quali sono stati diagnosticati come MCI vascolare 149 soggetti; dei 102 si essi che sono stati seguiti per 5 anni, 45 (vale a dire il 44%) hanno sviluppato una franca demenza (Ingles et al., 2002). Demenza vascolare: demenza clinicamente manifesta (punteggio alla Global Deterioration Scale: ≥ 4; Clinical Dementia Rating: ≥ 1) e presenza di malattia cerebrovascolare. Questo tipo di impostazione nosografica vede una applicazione sicuramente importante anche nei trial clinici futuri e ribadisce la necessità di dicotomizzare sempre meno il problema “demenza degenerativa vs demenza vascolare”, vista la frequente coesistenza dei due processi. Demenza Vascolare e Vascular Cognitive Impairment: Principi di terapia La prevenzione primaria e secondaria della patologia cognitiva da causa cerebrovascolare si basa sostanzialmente sugli stessi principi e sulle stesse strategie previste per l’ictus cerebrale: ottimale correzione di tutti i fattori di rischio vascolare; ottimale gestione dell’ictus in fase acuta; adeguata terapia antitrombotica di profilassi secondaria. Esiste poi anche la possibilità di una terapia sintomatica. A tal proposito sono stati effettuati vari trial clinici controllati con agenti diversi (per una review vedi Leys et al., 2001). Una menzione particolare meritano i dati del tutto recenti relativi all’impiego degli anticolinesterasici -classicamente utilizzati per la malattia di Alzheimer-che sembrano avere un significativo spazio anche nel trattamento del deterioramento cognitivo su base vascolare. Bibliografia: 1. Leys D., Parnetti L., Pasquier F., Vascular dementia. In: Current Review of Cerebrovascular Disease, Marc Fisher and julien Bogousslavsky Eds, Fourth Ed., Butterworth Heinemann, 2001 2.Vascular Cognitive Impairment. Edited by Timo Erkinjuntti and Serge Gauthier, Martin Dunitz, 2002. 3.Román G.C., Erkinjuntti T., Walllin A. et al.: Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1 :426-36. 4.O’Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al.: Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology 2003; 2 :89-98. Alterazioni della sostanza bianca in un caso di sindrome di Gronblad-Strandberg associata ad TIA recidivanti Aleksandra M. Pavlovic, Jasna Zidverc-Trajkovic, Zagorka Jovanovic, Nada Sternic, Marija M. Milovic*, Dragan M. Pavlovic, Vladimir S. Kostic Institute of Neurology, Belgrade - *Institute of Ophthalmology, Belgrade Lo pseudoxantoma elastico (PXE), noto anche come sindrome di GronbladStrandberg, è una rara connettivopatia con manifestazioni cutanee, oculari e vascolari (1). Questa patologia è stata ricondotta alla mutazione del gene ABCC6 collocato sul cromosoma 16p13.1, è segnalata con forme dominanti, recessive e sporadiche, sebbene le forme recessive siano le più frequenti (2). Lo PXE è caratterizzato a livello istologico da accumuli di proteoglicani e presenza di fibre elastiche nel connettivo con caratteristiche di frammentazione, calcificazione e rigonfiamento (3). Le complicanze sistemiche sono secondarie alla degenerazione dell’albero arterioso, all’occorrenza di trombosi ed dissecazioni arteriose. Il pazienti affetti da PXE sono a maggior rischio di cardiopatia ischemica ed IMA, potrebbero essere inoltre più spesso ipertesi. Gli eventi cerebrovascolari avverrebbero più spesso in età adulta con singole o multiple occlusioni vasali. Sebbene descritto più raramente è stato segnalato anche sviluppo di formazioni aneurismatiche intracraniche. Il rischio relativo di ictus ischemico nei soggetti portatori di PXE sotto i 65 anni è stimato intorno al 3.6% (95% CI 3.3-4.0) (1). Segnaliamo il caso di un soggetto portatore delle tipiche lesioni cutanee ed oculari affetto da ricorrenti attacchi ischemici transitori (TIA). Un maschio di 55anni è stato ricoverato nella clinica neurologica di Belgrado in relazione a TIA ripetuti caratterizzati da emiparesi destra associata ad emiparestesie ed afasia motoria. Ogni episodio sarebbe durato circa 30 minuti. Già riscontrati da alcuni mesi valori di pressione arteriosa lievemente aumentati. All’età di 42 anni viene segnalata dal paziente lo sviluppo di disturbi del visus associati ad anomalie cutanee per cui era stato sottoposto a biopsia cutanea sulla base della quale era stata posta la diagnosi di PXE. Anche un fratello sarebbe stato colpito da IMA ed lamenterebbe disturbi del visus. All’ingresso in clinica il paziente si presentava con una lieve emiparesi destra ed i tipici reperti cutanei a collo e viso associati ad iperelastosi cutanea. All’esame del fundus erano evidenti anomalie con strie angioidi e lesioni maculari. Una valutazione neuropsicologica, limitatamente alle difficoltà visive, risultava normale. Gli esami di routine risultavano essere nella norma, mentre un ecodoppler dei vasi del collo evidenziava la presenza di ateromasia diffusa di grado moderato. Una RMN encefalica evidenziava la presenza di lesioni multiple a morfologia lacunare in sede frontale, parietale ed occipitale sottocorticale bilateralmente. Lesioni ischemiche vengono segnalate anche a livello di talamo e ponte con alterazioni della sostanza bianca periventricolare e lieve atrofia cerebrale. Uno studio Angio RM segnalava una compromissione diffusa e distale del circolo intracranico Tipicamente il coinvolgimento cerebrale dello PXE è caratterizzato da aneurismi intracranici ed eventi ischemici secondari ad una vasculopatia obliterante (4). E’ stata già segnalata una notevole analogia a livello istopatologico tra tali reperti in soggetti con PXE e la malattia di Binswanger (5). Il nostro paziente oltre ad avere i tipici reperti clinici aveva però un pattern di danno parenchimale cerebrale limitato alla sostanza bianca. Inoltre il quadro clinico di TIA ricorrenti risulta essere anomalo. Come risulta già ormai codificato in letteratura in merito ad altre vasculopatie quali il Moyamoya disease, la displasia fibromusculare, 13 la telangectasia ereditaria emorragica, l’amiloidosi cerebrale ed il CADASIL, suggeriamo che anche lo PXE debba essere tenuto presente nella diagnosi differenziale in soggetti colpiti da eventi cerebrovascolare in età giovanile. Picture 1: Fundus, Haidelberg Retinal Tomography Picture 2: MRI T2W (brainstem, infarction in right pons) Picture 3: MRI T2W (cerebral white matter lesions) Literature: 1. Van den Berg J.S., Hennekam R.C., Cruysberg J.R., Steijlen P.M. et al., Prevalence of symptomatic intracranial aneurysm and ischaemic stroke in pseudoxanthoma elasticum. Cerebrovasc Dis 2000; 10:315-319. 2. Bergen, AAB, Plomp A.S., Schuurman E.J., Terry S, et al., Mutations in ABCC6 cause pseudoxan-thoma elasticum. Nature Genet 2000; 25:228-231. in patients with pseudoxanthoma elasticum. Hypertension 2001; 38:1181-1184. 4. Schievink W.I., Michels V.V., Piepgras D.G. Neurovascular manifestations of heritable connective tissue disorders. A review. Stroke 1994; 25:889-903. 5. Loeb C., Binswanger's disease is not a single entity. Neurol Sci 2000; 21:343-348. 3. Boutouyrie P., Germain D.P., Tropeano A.I., Laloux B. et al., Compressibility of the carotid artery Vascular white matter changes in patient with recurrent transient schemic attacks and Gronblad-Strandberg syndrome Aleksandra M. Pavlovic, Jasna Zidverc-Trajkovic, Zagorka Jovanovic, Nada Sternic, Marija M. Milovic*, Dragan M. Pavlovic, Vladimir S. Kostic Institute of Neurology, Belgrade - *Institute of Ophthalmology, Belgrade Pseudoxanthoma elasticum (PXE), known as Gronblad-Strandberg syndrome, is a rare hereditary connective tissue disorder with skin, ocular and vascular manifestations (1). This disorder has been connected to mutations in the ABCC6 gene located on chromosome 16p13.1, with dominant, recessive and sporadic forms, recessive being the most frequent (2). PXE is characterized by proteoglycan accumulation and fragmented, swollen and calcified elastic fibers in connective tissues (3). Systemic complications result from arterial degeneration and occlusion and arterial dissection. PXE patients are at higher risk of coronary artery disease and myocardial infarction and may have arterial hypertension. Cerebrovascular lesions occur in adult age with single or multiple vessels occlusions or intracranial aneurysms, and are not frequently described. The relative risk of ischemic stroke in PXE patients under 65 years is estimated to be 3.6% (95% Confidence Interval 3.3-4.0) (1). We report a patient with typical skin and ocular features of PXE and multiple recurrent transient ischemic attacks (TIA). Fifty-year-old male was admitted to our department after repeated TIAs with recurrent right side hemiparesis, hemiparaesthesiae and motor dysphasia. Each episode lasted 30 minutes. Mild arterial hypertension was diagnosed two months earlier. At the age of 42 evaluation for progressive amblyopia and skin changes had led to the diagnosis of PXE that was confirmed by skin biopsy. His younger half-brother had progressive amblyopia and myocardial infarction. On admission our patient had mild right hemiparesis and typical skin changes of face and neck with skin hyperelastosis. Fundoscopy disclosed pronounced degenerative retinal changes with striae angioides and macular scars (Picture 1). Neuropsychological evaluation using non visual 14 tests because of amblyopia showed normal findings. Laboratory blood and urine tests, electroencephalography, blood coagulations tests, cerebrospinal fluid cytobiochemical and immunological examinations and cardiological evaluation, including echocardiography, were normal. Ultrasonography of carotid and vertebral vessels as well as of extremities showed diffuse arterial narrowing and mild stenoses. Magnetic resonance imaging of the brain revealed multiple lacunar infarctions in frontal, parietal, and occipital subcortical white matter bilaterally, in thalamus and pons, with severe confluent periventricular changes and mild cortical and subcortical cerebral atrophy (Pictures 2 and 3). Magnetic resonance angiography disclosed reduced distal arborisation of cerebral blood vessels. Neurovascular involvement in PXE is characterized by intracranial aneurysms and cerebral ischemia caused by premature arterial occlusive disease (4). The relationship between severe small artery disease and damage of the origin of small penetrating arteries caused by PXE and histopathological similarity with Binswanger's disease have been noted (5). Our patient had typical skin and ocular changes of PXE with uncommon cerebral vascular involvement confined to white matter and clinical picture of recurrent TIA without cognitive impairment. Like other genetically determined vascular diseases, as Moyamoya disease, fibromuscular dysplasia, hereditary hemorrhagic telangiectasia, hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis and cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, PXE should be considered as etiological possibility in younger patients with recurrent TIA, stroke and progressive neurological and vascular cognitive impairment. Picture 1: Fundus, Haidelberg Retinal Tomography Picture 2: MRI T2W (brainstem, infarction in right pons) Picture 3: MRI T2W (cerebral white matter lesions) Literature: 1. Van den Berg J.S., Hennekam R.C., Cruysberg J.R., Steijlen P.M. et al., Prevalence of symptomatic intracranial aneurysm and ischaemic stroke in pseudoxanthoma elasticum. Cerebrovasc Dis 2000; 10:315-319. 2. Bergen, AAB, Plomp A.S., Schuurman E.J., Terry S. et al., Mutations in ABCC6 cause pseudoxan-thoma elasticum. Nature Genet 2000; 25:228-231. 3. Boutouyrie P., Germain D.P., Tropeano A.I., Laloux B. et al., Compressibility of the carotid artery in patients with pseudoxanthoma elasticum. Hypertension 2001; 38:1181-1184. 4. Schievink W.I., Michels V.V., Piepgras D.G. Neurovascular manifestations of heritable connective tissue disorders. A review. Stroke 1994; 25:889-903. 5. Loeb C., Binswanger's disease is not a single entity. Neurol Sci 2000; 21:343-348. Tavola Rotonda: Chirurgia o angioplastica nella stenosi carotidea? a. L’opinione degli internisti Andrea Semplicini, Luisa Macchini, Michelangelo Sartori, Vania Mascagna, Lorenzo Calò Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Policlinico Universitario, Padova La stenosi delle arterie carotidi, particolarmente quella che coinvolge l’origine della carotide interna, è un frequente problema clinico. Essa è quasi sempre aterosclerotica e può essere asintomatica, può dare luogo ad attacchi ischemici transitori dovuti ad embolizzazioni del trombo dalla lesione stenotica, a ipoperfusione e ad ictus ischemico (1). Per tale motivo, la correzione della stenosi è in molti casi raccomandabile. Essa può essere ottenuta oggigiorno sia con la chirurgia vascolare (CEA, da “Carotid Endo- Arterectomy”) che mediante angioplastica percutanea con stenting (CAS, da “Carotid Artery Stenting”). Sia il medico curante che il paziente sono perciò esposti alla necessaria scelta tra le due procedure. Essa deve essere basata sui risultati dei grandi trials clinici, che hanno fornito importanti informazioni quantitative sui rispettivi benefici e rischi. I TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI SULL’ENDOARTERECTOMIA DELLE CAROTIDI (CEA) NASCET: Trial randomizzato multicentrico (USA e Canada) cominciato nel 1987. Pazienti: 659 con meno di 80 anni, con stenosi tra 70 e 99%, con un TIA od uno stroke non invalidante nei 120 giorni precedenti. Tutti i pazienti hanno ricevuto anche un’adeguata terapia medica inclusa quella antiaggregante. Il rischio perioperatorio fino a 30 giorni era del 5.8%. Il rischio cumulativo di stroke a 2 anni era del 26% in quelli trattati con sola terapia medica (n=331) e del 9% in quelli trattati con l’endoarterectomia (n=328), con una riduzione assoluta del rischio del 17%. Per stroke maggiori o fatali, il rischio era rispettivamente del 13,1 e del 2,5% (2). Per quanto riguarda le stenosi tra il 50 ed il 69 %, 1108 pazienti sono stati assegnati a CEA e 1118 a terapia medica; l’endpoint primario (stroke ispilaterale) è stato 22% a 5 anni per quelli trattati con terapia medica e 15,7 % per quelli con CEA (P=0,045). Per pazienti con stenosi più lievi non c’erano differenze statisticamente significative. I maggiori benefici si sono ottenuti negli uomini, nei pazienti con stroke recente e in pazienti con sintomi emisferici. Pazienti con stenosi severe >70% avevano un beneficio con CEA fino ad 8 anni (3). controllo e del 14% per il gruppo chirurgico, con un beneficio assoluto dell’11,6% (4). Anche se vi sono differenze sul grado di stenosi rispetto allo studio NASCET, che possono essere giustificate da differenti metodi di misurazione, i risultati di questi studi dimostrano che la chirurgia è molto vantaggiosa per stenosi del 70-99%, moderatamente vantaggiosa per stenosi tra il 50 ed il 69% e di modesto beneficio per pazienti con "near occlusion" (5) VETERANS AFFAIRS COOPERATIVE STUDIES PROGRAM 309 TRIALIST: trial randomizzato prospettico multicentrico, concluso quando sono stati resi noti i risultati di NASCET ed ECST. Scopo: determinare se CEA è protettivo nei confronti di eventi ischemici cerebrali in 189 pazienti con stenosi >50% sintomatiche (TIA, cecità monoculare transitoria, stroke minori) nei 120 giorni precedenti. 91 pazienti sono stati randomizzati al braccio CEA+terapia medica, 98 al braccio di terapia medica. Risultati: TIA in pazienti con CEA: 7.7%; TIA in pazienti non chirurgici: 19.4% ; riduzione del rischio: 11.7% (P=0,011). Anche in questo studio il beneficio maggiore si è ottenuto in pazienti con stenosi > 70% (riduzione del rischio 17.7%) (6). Sebbene non si possa fare un confronto diretto tra gli studi a causa di differenze di criteri di inclusione e di esclusione, di end points, di metodi per determinare l’entità delle stenosi, l’analisi di questi trias ha mostrato che CEA è utile in pazienti sintomatici con stenosi severe (7). ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study): studio randomizzato su CEA in pazienti (40-79 anni) asintomatici con stenosi che riducevano il diametro più del 60%. Tra Dicembre 1987 e Dicembre 1993 un totale di 1662 pazienti è stato randomizzato. End point primari: stroke e morte. Dopo 5 anni, il rischio di stroke ipsilaterale, di tutti gli stroke perioperatori (entro 30 giorni da CEA o entro 42 giorni dalla randomizzazione) o di morte era del 5.1% nei pazienti chirurgici e dell'11% nei pazienti trattati con terapia medica con riduzione del rischio assoluto del 5.9 %. Rischio perioperatorio per CEA: 2.3%, per la terapia medica: 0.4% (8). Fattori di rischio per CEA ECST: Trial randomizzato multicentrico che ha arruolato 3024 pazienti di ogni età, con stenosi carotidea dal 70 al 99%, che nei 6 mesi precedenti avevano avuto almeno un evento ischemico sintomatico moderato. Endpoint primari: stroke invalidante o fatale, morte perioperatoria. Tra il 1981 ed il 1994 il 60% è stato assegnato alla chirurgia, il 40% al braccio di controllo ed il follow-up medio è stato 2.7 anni. Per le stenosi superiori a 80%, il rischio di stroke o morte a 3 anni era del 26.5% per il gruppo di Ipertensione: è il maggiore fattore di rischio per stroke e nel periodo perioperatorio un cattivo controllo della pressione arteriosa aumenta il rischio di ematomi del collo e di sindrome da iperperfusione, che è caratterizzata da cefalea unilaterale che migliora in ortostatismo, alterazione dello stato di coscienza, segni neurologici focali e che è dovuta ad una alterazione dell’autoregolazione a causa di stenosi severe e lungo periodo di ipoperfusione e può in casi estremi portare ad emorragie intracraniche. Fumo: aumenta il rischio di stroke del 1.5-2.2% ed è stato identificato come fattore di rischio per ristenosi carotidee. Iperlipidemia: non è stato dimostrato che aumenti il rischio di stroke, ma numerosi studi hanno dimostrato che è l’ipercolesterolemia è un fattore di rischio per ristenosi. Terapia antiaggregante: riduce il rischio di stroke in pazienti ad alto rischio (del 23% in pazienti sintomatici per TIA e stroke) e può ridurre gli eventi coronarici perioperatori ma il ruolo della terapia antiaggregante nel ridurre gli stroke perioperatori o postoperatori non è chiaro (7). Complicanze di CEA Perioperatorie: stroke, IMA, morte Postoperatorie: lesione di nervi cranici, ematoma della ferita che può provocare ostruzione delle vie aeree, instabilità della pressione arteriosa, soprattutto nelle 24 ore successive all’intervento, per lesione del vago o del seno carotideo (sindrome da insufficienza dei riflessi barocettori, soprattutto negli interventi bilaterali), sindrome da iperperfusione, emorragia intracerebrale, crisi epilettiche, ristenosi. Di queste complicanze, le uniche non direttamente legate alla gestione precoce postoperatoria del paziente sono la lesione dei nervi cranici e la ristenosi. E’ pertanto indispensabile uno stretto controllo della pressione prima dell’intervento e nelle 24 ore successive ed è consigliabile l’esecuzione di un doppler transcranico per individuare un’eventuale sindrome da iperperfusione (7). Dai risultati dei trials randomizzati di alta qualità risulta evidente che: • stenosi sintomatiche che superano un diametro di 60-70% comportano un aumento significativo di ictus se trattate solo farmacologicamente (26%) e CEA riduce tale rischio al 9%; • per stenosi sintomatiche inferiori a 30% la terapia medica è superiore a quella chirurgica; • per stenosi sintomatiche o asintomatiche tra il 30% ed il 60% non vi è diversa efficacia tra terapia farmacologia e terapia chirurgica nel prevenire significativi eventi neurologici. Con la chirurgia la riduzione del rischio assoluto può essere del 5% per anno in pazienti con stenosi superiore a 70%, approssimativamente dell'1% per anno in pazienti sintomatici con stenosi superiore a 50% e dell'1% per anno in pazienti asintomatici con stenosi superiore a 60%, quando i risultati chirurgici siano ottimali (9). Per tale motivo, le complicanze della terapia chirurgica devono essere mantenute ad un tasso inferiore al 3% perché l’endoarterectomia abbia maggiori benefici della sola terapia medica (7). Tra i pazienti con stenosi severe (>70%) sinto15 Tavola Rotonda: matiche della carotide interna, CEA ha i maggiori benefici nei pazienti che hanno le seguenti caratteristiche: • anziani (>75 anni) in buona salute; • pazienti con attacchi ischemici transitori emisferici; • pazienti con lesioni tandem intra ed extracraniche; • pazienti senza evidenza angiografica di circoli collaterali. Anche se il rischio perioperatorio è maggiore, ricavano ancora beneficio da CEA i pazienti sintomatici con le seguenti caratteristiche: leucoaraiosi diffusa, occlusione della carotide controlaterale, trombo intraluminale. Tra i pazienti con stenosi moderate (50-69%) sintomatiche della carotide interna, non tutti i pazienti beneficiano dell’endoarterectomia. CEA dovrebbe essere evitato in pazienti con sola cecità monoculare transitoria, specialmente quelli con pochi fattori di rischio e donne con pochi fattori di rischio (10). In generale, il ruolo della chirurgia per stenosi asintomatiche rimane controverso (1). Quattro studi randomizzati sono stati condotti: 3 hanno dato risultati negativi rispetto alla terapia medica (10), mentre l’ACAS, un trial d’alta qualità con selezione in base all’esperienza chirurgica, mostrava una modesta riduzione nel rischio assoluto in pazienti asintomatici con stenosi superiore o uguale a 60% anche se la significatività di questo dato è stata dibattuta (1) e un grandissimo numero di individui deve essere trattato per prevenire un singolo stroke. Il NASCET ha dimostrato inoltre che nei pazienti asintomatici il 45% degli ictus era di tipo cardioembolico o lacunare, che non vengono prevenuti dall’endoarteriectomia. Probabilmente molti ictus avvenuti nel quinto anno di follow-up dello studio ACAS erano di questo tipo e possono aver influenzato i risultati statistici. Il migliore modo per gestire il paziente con stenosi asintomatiche rimane quindi il trattamento dei fattori di rischio di stroke (l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’iperlipidemia, il fumo), la somministrazione di acido acetilsalicilico ed il monitoraggio dello sviluppo di patologie cardiache trattabili (10). 16 Secondo le linee guida per CEA (7), per i pazienti con stenosi asintomatica delle carotidi è necessario considerare anche il rischio chirurgico (RC). Per i pazienti con RC inferiore a 3% e spettanza di vita di almeno 5 anni: • indicazioni provate: lesioni stenotiche che determinano una riduzione del diametro del tratto di efflusso distale superiore a 60%, con o senza ulcerazioni, con o senza terapia antiaggregante, indipendentemente dallo stato dell’arteria controlaterale; • indicazioni accettabili: CEA unilaterale delle carotidi (per lesioni come sopra) contemporaneamente a bypass coronarico; • indicazioni incerte: CEA unilaterale per stenosi superiore a 50% con ulcerazioni B e C indipendentemente dallo stato della carotide interna controlaterale. Per i pazienti con RC tra 3% e 5%: • indicazioni provate: nessuna; • indicazioni accettabili: CEA per lesioni superiori a 75%, con o senza ulcerazioni, in presenza di stenosi della carotide interna controlaterale superiore a 75%; • indicazioni incerte: CEA per lesioni >75% con o senza ulcerazioni, indipendentemente dallo stato della carotide controlaterale, CEA unilaterale con stenosi asintomatiche bilaterale >70% e necessità di bypass coronarico, CEA per lesione unilaterale >70% e necessità di bypass coronarico; • indicazioni inappropriate: non definite. Per i pazienti con RC tra 5% e 10%: • indicazioni provate: nessuna; • indicazioni accettabili ma non provate: nessuna; • indicazioni incerte: CEA unilaterale con stenosi asintomatiche bilaterali superiori a 70% e necessità di bypass coronario, CEA per lesione unilaterale >70% e necessità di bypass coronarico; • indicazioni inappropriate: CEA per stenosi superiori a 75% con o senza ulcerazioni indipendentemente dallo stato della carotide controlaterale, stenosi inferiori a 50% con o senza ulcerazioni indipendentemente dallo stato della carotide controlaterale. Da quanto suesposto appare evidente che vi sono pazienti per i quali il rischio di stroke è elevato, ma la possibilità chirurgica è preclusa da un elevato rischio chirurgico (superiore al 3%). Per questi pazienti la terapia di scelta potrebbe essere la CAS. IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELLE CAROTIDI (CAS) L’angioplastica transluminale è una tecnica interventistica percutanea in cui un catetere a palloncino è usato per dilatare un vaso meccanicamente. Tale tecnica è stata utilizzata con successo sin dagli anni ‘70 per trattare la malattia aterosclerotica dei vasi periferici. Stents metallici possono essere utilizzati per mantenere la pervietà vascolare e ridurre il tasso di ristenosi . La prima angioplastica delle carotidi è stata eseguita nel 1980; da allora c’è stata una crescita esponenziale nell’uso di questa tecnica in tutto il mondo anche se non ha avuto ancora una adeguata validazione scientifica (11). Dati preliminari suggeriscono che CAS può essere eseguita con un tasso accettabile di complicanze a 30 giorni; un registro mondiale riporta un successo tecnico del 98,4%, un tasso di stroke minore del 2,72%, un tasso di stroke maggiore dell’1,49 e un tasso di mortalità dello 0,86% (12). Per validare CAS come una strategia terapeutica alternativa alla chirurgia della carotide i trial non controllati e gli studi osservazionali hanno poco valore scientifico. Tuttavia l’insieme di informazioni tratte dagli studi osservazionali sono utili per informare i pazienti, per prendere decisioni nella pratica clinica di tutti i giorni prima che i risultati dei grandi trial siano resi noti e per pianificare nuovi trial randomizzati (13). La tecnica endovascolare sembra vantaggiosa perché evita l’incisione chirurgica, richiede solo l’anestesia locale per l’inserzione del catetere. I costi potrebbero essere minori di quelli della chirurgia per il più breve tempo di ospedalizzazione e l’uso ridotto di letti in terapia intensiva, per l’assenza di rischio di complicazioni della ferita e lesione di nervi cranici (14-15), ma il van- Chirurgia o angioplastica nella stenosi carotidea? taggio economico può essere ridotto dall’uso di stents o di costosi sistemi di protezione. Questi ultimi consistono in una temporanea occlusione distale con palloncino con aspirazione delle particelle emboliche o in filtri intravascolari che mantengono il flusso anterogrado. Complicanze acute CAS Meccaniche: dissezione intimale, formazione di aneurismi, spasmo arterioso, stimolazione del seno carotideo, bradicardia e asistolia, ipotensione, rottura di placca, rottura vascolare; Neurologiche: ischemia emodinamica, embolia cerebrale, occlusione vascolare; Angiografiche: ematoma inguinale, dolore nel sito di puntura, reazione al mezzo di contrasto, emorragia da anticoagulanti, tromboembolia dall’arteria femorale. Complicanze tardive CAS Embolia cerebrale, occlusione vascolare, ristenosi, collasso dello stent, emorragia cerebrale, sindrome da iperperfusione (16). Gli stent espansibili con palloncino erano considerati standard, ma dubbi riguardo al collasso $ovut` a compressioni esterne ha spostato la preferenza verso gli stents autoespansibili (17). Ci si può aspettare che circa il 20% delle carotidi trattate con semplice angioplastica avrà un qualche grado di ristenosi ad un anno ma pochi pazienti diventano sintomatici almeno a breve termine. Questo può essere dovuto al fatto che la ristenosi è il risultato di proliferazione muscolare liscia o di iperplasia intimale e non ad una recidiva della placca aterosclerotica (16). I TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI SULLA TERAPIA ENDOVASCOLARE DELLE CAROTIDI CAVATAS: Trial clinico randomizzato multicentro. 504 pazienti sono stati assegnati a trattamento endovascolare (n=251) o CEA (n=253). Stents sono stati utilizzati in 55 (26%) e angioplastica da sola in 158 (74%). Risultati: il numero di eventi maggiori entro 30 giorni non differiva significativamente tra angioplastica e chirurgia (6.4% vs 5.9% rispettivamente per stroke invalidante o morte, 10 vs 9.9% per stroke o morte. Neuropatia cranica è stata riportata in 22 (8.7%) pazienti chirurgici, ma non dopo terapia endovascolare. Ematomi del collo sono insorti meno frequentemente dopo trattamento endovascolare che dopo CEA (1.2% vs 6.7%). Ad un anno stenosi gravi (>70%) erano più frequenti dopo trattamento endovascolare (14% vs 4%), ma non c’è stata differenza sostanziale nell’incidenza di stroke ipsilaterale a 3 anni dalla randomizzazione (14). TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI INTERROTTI WALLSTENT TRIAL: trial che ha reclutato 219 pazienti con stenosi sintomatiche del 60-90% ed è stato segnato da una serie di difficoltà di gestione. Ad un anno, il tasso di stroke ipsilate- rale era del 12.2% nel gruppo CAS e del 3.6% nel gruppo CEA. Il numero maggiore di complicanze sembrava provenire dai centri con meno esperienza nelle procedure endovascolari (18). LEICESTER TRIAL: trial prospettico randomizzato di CEA a confronto con CAS per stenosi gravi sintomatiche delle arterie carotidi. 23 pazienti sono stati reclutati, ma solo 17 trattati prima della sospensione del trial da parte del Comitato Etico perché 5 su 7 pazienti trattati con CAS hanno avuto un ictus, 3 dei quali disabilitante, mentre i 10 pazienti con CEA non hanno avuto complicanze (19). TRIALS CON CAS IN CORSO Si tratta di trials multicentrici, sponsorizzati da industrie, progettati per valutare sia lo stenting carotideo, sia i sistemi di protezione (20). I miglioramenti tecnici della strumentazione impiegata sono molto rapidi e pertanto i risultati degli studi spesso non saranno paragonabili. SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy): studio randomizzato multicentrico che mette a confronto CAS con stent autoespansibile al nitinolo PRECISE e sistema di protezione distale ANGIOGUARD (Cordis, Johnson & Johnson) con CEA in pazienti ad alto rischio chirurgico; 723 pazienti ad alto rischio per CEA (con stenosi sintomatiche >50%, stenosi asintomatiche >80%, almeno una condizione di comorbidità); un team di chirurghi vascolari, neurologi, interventisti ha escluso i pazienti a rischio eccessivo, che sono stati inseriti in un registro a parte. E’ stata richiesta ampia esperienza sia dei chirurghi sia degli interventisti. Gli endpoint primari erano: morte, stroke, IMA a 30 giorni. Gli endpoint secondari erano restenosi a 48 ore, 6 mesi, a 1, 2, 3 anni, stroke disabilitante a 30 giorni e a 6 mesi, insieme di avventi clinici avversi, sicurezza dei sistemi distali di protezione. Il trial è stato interrotto precocemente nel giugno 2002 per scarso arruolamento (solo 307 erano idonei, i restanti sono stati immessi in un registro). L’insieme degli endpoint primari era significativamente più basso nel braccio CAS che nel braccio CEA; per quanto riguarda gli endpoint presi singolarmente la differenza non raggiungeva la significatività statistica anche se il trend sembrava favorevole per CAS sia nei sintomatici che negli asintomatici, ed in quelli del registro. Tra gli endpoint secondari due ( TIA e sanguinamenti maggiori) erano simili nei due gruppi , mentre la lesione dei nervi cranici era significativamente maggiore nel braccio chirurgico. I risultati ad un anno sono attesi per metà del 2003 (21). CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): Trial multicentrico randomizzato di confronto tra CAS e CEA per valutare l'outcome di stroke, IMA o morte a 30 giorni e stroke a 4 anni in pazienti con stenosi superiore a 50%, sintomatiche nei 180 giorni precedenti, e criteri di esclusione conformi a NASCET. Dopo una fase di training, saranno randomizzati 2500 pazienti (22). Endpoint secondari sono descrivere le differenze di efficacia di CEA e CAS tra uomini e donne, confrontare la morbidità periprocedurale (a 30 giorni) e postprocedurale (dopo 30 giorni), confrontare i tassi di ristenosi delle procedure, valutare la qualità della vita ed i costi, identificare sottogruppi a differente rischio per CAS e CEA (23). MAVERIC (Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding Carotid Stent System With Distal Protection In the Treatment of Carotid Stenosis) CARESS (Carotid revascularisation with endarterectomy and stenting trial): studio osservazionale di confronto tra CEA e CAS con dispositivi di protezione su pazienti asintomatici esclusi da CREST (un gruppo numeroso, comprendente pazienti asintomatici con stenosi superiore a 75%, di età superiore a 80 anni, ad alto rischio per comorbidità) (24). CAFÉ (Carotid angioplasty free of emboli) CSSA (Carotid stent supported angioplasty) ARCHER (ACCULINK for Revascularisation of Carotids in High-Risk Patients) SHELTER (Stenting of High risk patients Extracranial Lesions Trial with Emboli Removal) ICSS (International Carotid Stenting Study) Studio multicentro randomizzato prospettico controllato con lo scopo di valutare lo stenting primario delle carotidi con stenosi severe in 2000 pazienti sintomatici a confronto con CEA, follow up massimo di 5 anni. Endpoint primario: sopravvivenza libera da stroke invalidante. Endpoint secondario: stroke, IMA, morte entro 30 giorni dal trattamento, lesione di nervi cranici, ematomi, ristenosi di entità superiore a 70%, analisi economica, qualità della vita (25). CABERNET (Carotid Artery Revascularisation Using the Boston Scientific EPI FilterWire EX and the EndoTex NexStent) SPACE trial (Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs Endarterectomy) Trial multicentrico randomizzato austriaco e tedesco di confronto tra CAS e CEA in pazienti con stenosi severe delle carotidi (>50% NASCET), sintomatici per TIA e stroke non invalidante nei 180 giorni precedenti. 950 pazienti per gruppo. Endpoint primari: stroke e morte a 30 giorni (26). Ad una recente Consensus Conference, che includeva radiologi interventisti, cardiologi, chirurghi che praticano stenting carotideo, si è convenuto che CAS non dovrebbe essere praticata su larga scala prima che i risultati di trias randomizzati con grande numero di pazienti non siano stati pubblicati. L’opinione prevalente è che per ora CAS può essere praticata in centri con esperienza per le seguenti indicazioni: • pazienti sintomatici ad alto rischio; • stenosi ricorrenti; • precedente chirurgia del collo; • precedente irradiazione del collo; • pazienti con biforcazione carotidea alta. E’ stato raggiunto un accordo anche riguardo alle controindicazioni per CAS: 17 Tavola Rotonda: • presenza di trombo intramurale; • lesioni complesse alla biforcazione; • lunghe lesioni multifocali; • carotide interna angolata; • placca aortica o del tronco brachiocefalico estesa; • vasi tortuosi o calcifici all’arco; • paziente neurologicamente instabile (20). CONCLUSIONI Fino a quando non saranno stati completati gli studi randomizzati di confronto tra CEA e CAS, nella decisione terapeutica dovremo fare riferimento esclusivamente alle raccomandazioni delle linee guida desunte dai risultati dei grandi trials di intervento. Essi hanno infatti fornito preziose informazioni statistiche. La contemporanea disponibilità di CEA e CAS consente fin da ora l’allargamento delle indicazioni alla correzione delle stenosi carotidee ai pazienti ad alto rischio chirurgico, ma non può influenzare l’indicazione alla rivascolarizzazione nei pazienti a basso rischio, che ancora deve essere basata esclusivamente sul rischio assoluto di eventi ischemici cerebrali. Bibliografia 1. Bettmann M.A., Katzen B.T., Whisnant J., Brant-Zawdzki M., Broderick J.P., Furlan A.J., Hershey L.A., Howard V., Kuntz R., Loftus C.M., 18 Pearce W., Roberts A., Roubin G. Carotid stentig and angioplasty: a statement for healthcare professionals from the councils on cardiovascular radiology, stroke, cardio-thoracic and vascular surgery, epidemiology and prevention, and clinical cardiology, American Heart Association. Stroke 1998; 29: 336-338. 2. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453. 3. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M., Fox A.J., Ferguson G.G., Haynes R.B., Rankin R.N., Clagett G.P., Hachinski C., Sackett D.L., Thorpe K.E., Math M., Meldrum H.E., Spence J.D. for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998; 339:1415-1425. 4. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387. 5. Rothwell P.M., Gutnikov S.A., C. Warlow C.P. for the European Carotid Surgery Trialists’ Collaboration. Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke 2003; 34: 514. 6. Mayberg M.R., Wilson S.E., Yatsu F., Weiss D.G., Messina L., Hershey L.A., Colling C., Eskridge J., Deykin D., Winn H.R., Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialists. JAMA 1991; 266: 3289-94. 7. Biller J., Feinberg W.M., Castaldo J.E. Whittemore A.D., Harbaugh R.E., Dempsey R.J., Caplan L.R., Kresowik T.F., Matchar D.B., Toole J.F., Easton J.D., H.P. Adams H.P. Jr, Brass L.M., Hobson R.W. II, Brott T.G., Sternau L. Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Circulation 1998; 97: 501- 509. 8. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atheroscerosis Study. Endarectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428. 9. Brott T.G., Angioplasty and stenting should be performed only in the setting of a clinical trial. Stroke 2002; 33: 2519-2520 10. Barnett H.J.M., Meldrum H.E., Eliasziw M. The appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ 2002; 166: 1169. 11. Pelz D.M., Lownie S.P,. Carotid angioplasty and stenting: current status. CMAJ 2000; 162: 1451. 12. Roubin G.S., New G., Iyer S.S., Vitek J.J., Al-Mubarak N., Liu M.W., Jadav J., Gomez C., Kuntz R.E., Immediate and late outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. A 5-year prospective analysis. Circulation 2001; 103: 532-537 Chirurgia o angioplastica nella stenosi carotidea? 13. Kastrup A., Groeschel K., Krapf H., Brehm B.R., Dichgans J., Schulz J.B., Early outcomes of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices. A sistematic review of the literature. Stroke 2003; 34: 813 14. CAVATAS investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet, 2001; 357: 1729-1737. 15. G.S. Roubin. Angioplasty and stenting should not be restricted to clinical trials. Stroke 2002; 33: 25202522. 16. Brown MM. Carotid angioplasty and stenting: are they therapeutic alternatives ? Cerebrovasc Dis 2001; 11: 112-118 17. Tan W.A, Jarmolowski C.R., Wechsler L.R., Wholey M.H., New developments in endovascular interventions for extracranial carotid stenosis. Tex Heart Inst J 2000; 27: 273-280 18. Bladin C. Carotid angioplasty will replace carotid endarterectomy for stroke prevention. J Clin Neurosci 2001; 8: 588-593 19. NaylorA.R., Bolia A., Abbott R.J., Pye I.F., Smith J., Lennard N., Lloyd A.J., London N.J., Bell P.R. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 2000; 31: 622-4. 20. Kilaru S., Lee T.Y., Bush H.L. Jr, Kent K.C. Endarterectomy vs stent angioplasty: what is the optimal treatment of carotid stenosis? Cardiovasc Surg 2002; 10: 336-371. 21. Gruberg L. SAPPHIRE: Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy. 28th International Stroke Conference. February 13-15, 2003, Phoenix, Arizona 22. Hobson RW II. CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg 2000; 13 : 139-43 23. Hobson RW II. Carotid angioplasty- stent: clinical experience and role for clinical trials. J. Vasc Surg 2001; 33(2 suppl): s117-23. 24. Roubin G.S., Hobson W.R. II, White R., Dietrich E.B., Fogarty T.J., Wholey M., Zarins C.K. CREST and CARESS to evaluate carotid stenting: Time to get to work! J. Endovasc Ther 2001; 8: 107-110. 25. Brown M.M., International Carotid Stenting Study. 28th International Stroke Conference. February 13-15, 2003, Phoenix, Arizona 26. Kunze A.K., Ringleb P.A., Hacke W., Hennerici M., Allenberg J.R., Maurer P.C., Zeumer H., Jansen O. The SPACE Study. 28th International Stroke Conference. February 13-15, 2003, Phoenix, Arizona b. Angioplastica e stenting carotideo: pronti per la routine o bisognosi di ulteriori conferme? D. Toni, L. Fofi Unità di Trattamento Neurovascolare - Dipartimento di Scienze neurologiche, Università “La Sapienza”, Policlinico Umberto I, Roma Fra le acquisizioni più interessanti della ricerca in campo chirurgico, va senz’altro annoverata la messa a punto di tecniche meno invasive, per lo più con approcci endoluminali e non “a cielo aperto”, tali da ridurre notevolmente morbidità e durata di degenza post-operatorie. Per quanto riguarda la chirurgia della carotide, anche se i grandi trial randomizzati controllati di tromboendoarteriectomia (TEA) hanno evidenziato l’efficacia del trattamento tradizionale per stenosi sintomatiche 1,2 ed asintomatiche 3, tanto da imporlo come “gold standard”, tuttavia gli stessi studi e la pratica clinica hanno anche evidenziato come i rischi chirurgici e/o le difficoltà tecniche rappresentino un limite all’uso della TEA. In particolare, la presenza di comorbidità gravi, quali patologie cardiovascolari, polmonari e renali, comporta un alto rischio operatorio, tanto da sconsigliare la TEA 4. Di qui l’interesse per metodiche meno invasive come l’angioplastica transluminale (APT) senza o con stent. Potenziali ulteriori vantaggi di tale approccio, oltre all’applicabilità a pazienti a rischio per TEA, sarebbero anche il minor rischio di lesioni iatrogene dei nervi cranici o di ematoma nella sede dell’intervento e, in termini di risorse economiche, il minor costo complessivo e la minor durata dell’ospedalizzazione 5. Potenziali rischi della metodica, tuttavia, potrebbero essere la dissecazione intimale, la rottura della placca con conseguente embolizzazione e la ri-stenosi a lungo termine 6. Ma quali sono le evidenze che al momento possono guidare una scelta mirata dell’approccio più appropriato? Attualmente l’unico trial randomizzato portato a termine è il Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) 7, che ha randomizzato a TEA o ad APT 504 pazienti con patologia aterosclerotica di marcata entità del tratto prossimale della carotide interna, il 96.5% dei quali sintomatici. Lo studio non ha evidenziato differenze significative nell’incidenza di ictus o mortalità postTEA o post-APT (9.9% in entrambi i gruppi), né in quella di ictus grave o mortalità (6.4% postAPT contro 5.9% post-TEA), il che suggerirebbe almeno un’equivalenza dei due approcci. Ma il tasso di complicanze post-TEA riportato in questo studio è decisamente troppo elevato rispetto a quanto considerato ottimale per effettuare il trattamento con un rapporto rischio/beneficio comparabile a quello dei trial clinici. In altre parole la performance chirurgica dei centri partecipanti al CAVATAS non è paragonabile a quella dei centri NASCET e, di riflesso, la stessa efficacia dell’APT ne risulta sostanzialmente invalidata. Inoltre una ri-stenosi >70% è stata riportata nel 4% dei pazienti trattati con TEA contro il 14% di quelli sottoposti ad APT. 0D’altra parte, però, solo il 26% dei pazienti sottoposti ad APT hanno ricevuto anche uno stent, mentre è opinione comune che l’APT senza stent dà risultati angiografici e clinici meno validi. Un altro trial randomizzato, il Carotid Artery Stenting vs Carotid Endarterectomy 8, è stato interrotto dopo la randomizzazione di soli 219 pazienti per la mancanza assoluta di efficacia nel gruppo sottoposto ad applicazione di stent, con il 12.1% di pazienti con ictus, morte correlata al trattamento o morte vascolare entro 1 anno, contro il 3.6% del gruppo TEA. Si tratta, insomma, di dati non dirimenti la questione, per cui sono attualmente in corso altri trial randomizzati che confrontano la TEA con lo stent carotideo da solo (ICSS, CREST) 9,10 o con APT (SPACE, EVA-3S) 11,12, in pazienti con TIA, ictus minore o amaurosi fugace, da trattare dai 4 ai 6 mesi dopo l’evento, con (ICSS) o senza (CREST, SPACE, EVA-3S) condizioni concomitanti ad alto rischio per TEA. Da questi studi ci si attende chiarezza anche su quale terapia antitrombotica, anticoagulanti o antiaggreganti e quali fra questi ultimi, sia più efficace dopo la procedura, al fine di prevenire le ri-stenosi e le recidive di ictus. Ma ci vorranno anni prima di poter avere i risultati di questi studi e nel frattempo certamente la tentazione di ricorrere in alcuni casi selezionati ad una metodica poco invasiva come quella endovascolare, potrà presentarsi a chi gestisce pazienti con patologia cerebrovascolare. Ma anche i risultati di revisioni sistematiche di casistiche non-randomizzate impongono cautela. Una di queste, infatti, che riporta dati su oltre 5000 carotidi sottoposte a stent, evidenzia un’incidenza globale di ictus e mortalità del 5.1%. Il dato globale, tuttavia, corrisponde ad un rischio del 5.8% in pazienti sintomatici, quindi paragonabile al rischio di eventi in pazienti sottoposti a TEA nei trial randomizzati 1, ma del 3.4% in pazienti asintomatici, cioè troppo elevato per far apparire la procedura vantaggiosa rispetto alla semplice prevenzione farmacologica. Questo sconsiglierebbe, quindi, il ricorso allo stent carotideo in pazienti con stenosi carotidee asintomatiche. D’altra parte, un’altra revisione sistematica di tutti gli studi di angioplastica cerebrale e stent effettuati dal 1990 al 2002 13 , che mette a confronto pazienti trattati con dispositivi di prevenzione emboligena con quelli senza tale protezione, evidenzia un’incidenza di ictus e morte entro 30 gg dall’angioplastica dell’1.8% nei primi e del 5.5% nei secondi. Inoltre, la somministrazione preventiva di una terapia medica a base di antiossidanti (probucol) 14 o di farmaci come 19 Tavola Rotonda: l’S-nitrosoglutatione 15 sembra ridurre il rischio di embolizzazione dopo l’angioplastica. In altre parole, sembra possibile rendere l’angioplastica carotidea più sicura ed efficace, come verosimilmente potranno confermere gli studi con sistemi di protezione attualmente in corso (SHELTER, MAVErIC, ARCHeR) 16,17,18. In conclusione, si può dire che allo stato attuale il dibattito è ancora aperto e non ci sono chiare indicazioni a favore dell’approccio endovascolare rispetto alla TEA. Probabilmente solo i casi di patologia carotidea da radiazioni o le ri-stenosi carotidee post-TEA vanno al momento considerate candidate all’angioplastica, poiché non sono trattabili chirurgicamente tanto da costituire un criterio di esclusione dai trial in corso. Per tutte le altre potenziali indicazioni, invece, è più opportuno attendere il risultato dei trial, ai quali eventualmente partecipare, ovvero seguire un protocollo di ricerca istituzionale approvato dal comitato etico locale. Bibliografia 1) NASCET trial: “North American Symptomatic Carotid Endoarterectomy Trial”. Published reports 1991, 1998. 2) ECST trial: “ European Carotid Surgery Trial”. Lancet 1998, May 9; 351(9113); 1379-87. 3) ACAS trial: “Asymptomatic Carotid Atheroslerosis Study”. JAMA 1995 May 10; 273(18); 1421-8. 4) Ouriel K., Hertzer N.R., Beven E.G., O'hara P.J., Krajewski L.P., Clair D.G., Greenberg R.K., Sarac T.P., Olin J.W., Yadav J.S., Preprocedural risk stratification: identifying an appropriate population for carotid stenting. J. Vasc Surg 2001 Apr; 33:728-32 5) Gray W.A., White H.J. Jr, Barrett D.M., Chandran G., Turner R., Reisman M. Carotid stenting and endarterectomy: a clinical and cost comparison of revascularization strategies. Stroke 2002 Apr;33(4):1063-70 6) Brown M.M., Carotid angioplasty and stenting: are they therapeutic alternatives? Cerebrovasc Dis 2001; 11 Suppl 1:112-8 7) CAVATAS trial: “Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study”. CAVATAS_icss@ion.ucl.ac.uk 8) Carotid artery stenting vs Carotid Endoarterectomy trial. Stroke 2001; 32;325-01. 9) ICSS trial (CAVATAS-2): CAVATAS_icss@ion.ucl.ac.uk 10) CREST trial: “Carotid Revascularization endoarterectomy versus stent trial”. Stroke 33; 646,2002. 11) SPACE trial: “Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endoarterectomy”. www.space.stroke-trial.com. 12) EVA-3S trial: “Endoarterectomy versus Angioplastic in patients with severe symptomatic carotid stenosis”. http://eva3s.hegp.bhdc.jussieu.fr/. 13) Kastrup A., Groschel K., Krapf H., Brehm B.R., Dichgans J., Schulz J;B. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke. 2003 Mar; 34:813-9. 14) Tardif J.C., Clinical results with AGI-1067: a novel antioxidant vascular protectant. Am J Cardiol 2003 Feb 6; 91(3A):41A-49A . 15) Kaposzta Z., Clifton A., Molloy J., Martin J.F., Markus H.S., S-nitrosoglutathione reduces asymptomatic embolization after carotid angioplasty. Circulation. 2002 Dec 10; 106(24):3057-62. 16) SHELTER trial: “Stenting of High Risk Patients Extracranial Lesions Trial with Emboli Removal”. www.strokecenter.org 17) MAVErIC trial: “Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding Carotid Stent System with Distal Protection in the Treatment of Carotid Stenosis”. www.strokecenter.org 18) ARCHeR trial: “ACCULINK for the Revascularization of Carotids in High-Risk Patients”. www.strokecenter.org c. Endoarterectomia ed angioplastica carotidea Prof. Vittorio Di Piero - Università La Sapienza, Roma L’endoarterectomia carotidea è considerata, a tutt’oggi, il trattamento più efficace per la prevenzione dell’ictus in pazienti con stenosi carotidee di grado elevato. Tale efficacia è stata dimostrata principalmente da due grandi studi randomizzati su pazienti sintomatici (NASCET e ECST) e, successivamente, su pazienti asintomatici (ACAS). Da questi ultimi è infatti emerso il netto beneficio fornito dall’intervento chirurgico rispetto alla terapia medica. Attualmente l’endoarterectomia carotidea è una delle procedure vascolari periferiche di più frequente impiego, tuttavia bisogna tener presente che, dal primo intervento di questo tipo eseguito nel 1953, al suo uso sistematico in pazienti con stenosi carotidee significative sono trascorsi quasi quarant’anni dovendo l’efficacia dell’intervento essere dimostrata da studi randomizzati su ampia scala. Lo stesso destino spetta probabilmente all’angioplastica carotidea. Allo stato attuale tale procedura riveste il ruolo di alternativa all’intervento chirurgico tradizionale in pazienti con rischio chirurgico elevato. 20 L’angioplastica carotidea è stata praticata per la prima volta, nel 1981, per la displasia fibromuscolare e, due anni dopo, ne venne proposto l’impiego per l’aterosclerosi carotidea; il suo utilizzo è stato tuttavia limitato a causa di una serie di problematiche quali le possibili complicanze emboliche, i risultati angiografici non ottimali, l’occlusione acuta e la ristenosi. Nell’ultima decade, l’introduzione dello stenting aggiuntivo ha in gran parte ridotto questo tipo di problemi e le casistiche, sia dei singoli centri, che su scala internazionale, hanno dimostrato che tale metodica fornisce risultati quasi sovrapponibili a quelli dell’endoarterectomia in pazienti ad alto rischio e con importanti comorbidità, cosa che ne avrebbero determinato l’esclusione dai precedenti trial chirurgici. Gli aspetti a favore dell’angioplastica rispetto all’endoarterectomia sono la riduzione delle complicanze legate all’anestesia, alle infezioni, alle emorragie, all’infarto del miocardio ed alle lesioni di nervi cranici nonché minori tempi di degenza e costi inferiori. Inoltre gli studi di follow-up a due anni di pazienti sottoposti ad angioplastica ne hanno dimostrato l’efficacia anche a lungo termine. Negli ultimi anni per ridurre ulteriormente il rischio di complicanze tromboemboliche nel corso dell’intervento, vengono impiegati, con buoni risultati, dispositivi di protezione cerebrale. Tuttavia, nonostante i risultati incoraggianti emersi dagli studi condotti nei singoli centri, mancano dati riguardanti l’efficacia dell’angioplastica in pazienti a basso rischio. Nell’era della medicina basata sull’evidenza la validità di una procedura terapeutica non può prescindere dai dati che solo uno studio randomizzato controllato è in grado di fornire. Attualmente i dati disponibili riguardo al confronto tra angioplastica ed endoarterectomia si basano su studi non randomizzati ed evidenziano un outcome dei pazienti sottoposti ad angioplastica sovrapponibile a quello dei pazienti sottoposti ad endoarterectomia, (nonostante i primi avessero comorbidità maggiori), minori tempi di degenza, costi inferiori e buona efficacia nella prevenzione dell’ictus a 2 anni. L’iter percorso dall’endoarterectomia ai suoi esordi è stato probabilmente più semplice in Chirurgia o angioplastica nella stenosi carotidea? quanto non esistevano di fatto alternative terapeutiche altrettanto efficaci. Allo stato attuale invece, prima di conquistare il posto di valida alternativa all’endoarterectomia o di trattamento di prima scelta, l’angioplastica deve dimostrare la sua efficacia rispetto alla metodica chirurgica tradizionale. mettente grazie alla sua minore invasività, alla sua applicabilità su più vasta scala ed ai suoi costi minori, non potrà che costituire un trattamento di seconda scelta da adottare nei casi in cui l’endoarterectomia risulta controindicata. Sarà inoltre necessario nei trial che verranno intrapresi, confrontare le varie metodiche di protezione embolica nonché altri dispositivi aggiuntivi e terapie mediche che possano migliorare l’efficacia della procedura. Bibliografia Tra il 2000 ed il 2001 hanno avuto inizio diversi studi randomizzati(CREST, ICSS, SPACE) con lo scopo di confrontare l’angioplastica con l’endoarterectomia, i risultati non saranno però disponibili prima del 2004, fino ad allora l’angioplastica, pur presentandosi quale metodica pro- 1. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. The beneficial effect of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453. 2. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet.1998;351:1379-1387. 3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for the Asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA.1995;273:1421-1428. 4. Gray W.A., White H.J., Barrett D.M., Chandran G., Turner R, Reisman M. Carotid stenting and Endarterectomy. A clinical and Cost Comparison of Revascularization Strategies. Stroke 2002; 33:1063-1070. 5. Kastrup A., Groschel K., Krapf H;, Bernhard R., Brehm B.R., Dichgans J;, Schulz J. Early Outcome of Carotid Angioplasty and Stenting with and without Cerebral Protection Devices. A systematic review of the literature. Stroke 2003;34:813-819. C’era una volta... Puccio Gianfranco, Lamezia Terme C'era una volta il nucleo rosso, l'amigdala et al… Il nucleo rosso sposò l'amigdala e la condusse sul talamo nuziale, scoprendone i meravigliosi corpi mammillari, si accorse della lamina perforata, la ripudiò dicendole: "sporca putamen, vai a battere le vie piramidali". Lei allora salì su un ponte per suicidarsi, ma il corpo di Luys la fermò: "Come sei pallida" le disse: "E tu, come mai qui?" ella rispose. "Lavoro all'acquedotto di Silvio" disse Luys, e con orgoglio, le mostrò i corpi callosi delle sue mani. Amigdala ritrovò fiducia e rinunciò al suo proposito andando via con Luys. tedesco di nome Becker e di lui si innamorò. Fu così che a Luys spuntarono sia le corna anteriori che quelle posteriori, mentre l'altra unione si consolidava: infatti vennero al mondo due coppie di gemelli (quadrigemelli) ai quali furono dati i nomi di Goll e Burdach, noradrenalina e dopamina. Luys intanto, per consolarsi, conobbe una polacca di nome Luska. Era bella, ma con i capelli grigi (solo più tardi si saprà che li tingeva con tuber cinereum, un nuovo prodotto da poco immesso sul mercato). Luys pensava che Luska fosse diversa da amigdala e invece... Anche lei aveva una cisterna magna. Entrambi felici, raggiunsero il circuito di Papez dove c'era la corsa dei motoneuroni. Lì però, amigdala conobbe un giovane Fu così allora che rinunciò a tutto e sconsolato tornò a casa, dove visse per sempre con la pia madre. 21 22 @ @@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ ?@ @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?@ @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?@ @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?@ @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?@ @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? 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I partecipanti al corso del 24 febbraio sono stati (in ordine alfabetico): Alessandro Adami (Verona) Giuseppina Grasso (Siracusa) Vincenzo Androne (Napoli) Rosario Iannacchero (Lamezia Terme) Luciano Arcudi (Reggio Calabria) Pietro Marano (Catania) Mario Baratti (Reggio Emilia) Luciano Marchionno (Chieti) Paolo Bovi (Verona) Massimo Gino Marra (Casarano, LE) Adriano Campioni (Venezia) Franca Mazzucchelli (Gallarate) Nicoletta Checcarelli (Como) Carmine Nevola (Avellino) Domenico Chirchiglia (Catanzaro) Anna Paciucci (Rieti) Filomena D'Acunio (Foggia) Lorenzo Pellegrino (Caserta) Marco Fonzari (Genova) Gianfranco Puccio (Lamezia Terme) Rosa Maria Gaglio (Agrigento) Giuseppe Rinaldi (Foggia) Antonio Gasparro (Palermo) Vincenzo Tullo (Bari) Giorgio Trianni (Casarano, LE) Beatrice Viti (Porto Potenza Picena, MC) 24 I partecipanti al corso del 5 maggio sono stati (in ordine alfabetico): Nicola Angelico (Napoli) Alfio D'Agati (Biancavilla, CT) Luciano Arena (Ferravalle Scrivia, AL) Alessandro De Vito (Ferrara) Cristiano Azzimi (Rovigo) G.Paolo Dell'Avanzato (Foiano della Chiana, AR) Gianstefano Baietti (Cremona) Stefania Filippini (Verona) Salvatore Boccaccia (Avola, SR) Giuseppina Glioti (Benevento) Alessandro Capuano (Roma) Giacomo Gurgone (Agrigento) Stefania Conte (Portogruaro, VE) Giuseppe Mauro (Savona), Maria Contu (Sassari) Filippo Roggia (Novara), Francesco Cuccia (Palermo) Elisabetta Roman (Portogruaro, VE), Daniela Cutuli (Tavagnacco, UD) Catello Vollono (Roma). ✁ Per iscriversi alla S.I.S.S. compilare il coupon e spedire a: G.M.G. s.r.l. Via A. Checchi, 3 - 06123 Perugia - Tel. e Fax 075 5724000 - e-mail: gmgcongressi@libero.it nome cognome indirizzo tel. E-mail 25 Società Italiana per lo studio dello Stroke - S.I.S.S. Consiglio Direttivo: Presidente Prof. Virgilio Gallai neurol@unipg.it tel. 075 5783568 Presidente Eletto Prof. Andrea Tessitore Consiglieri Dott. Sebastiano D’Anna Prof. Vittorio Di Piero Dott. Michele Feleppa Prof. Marcello Lastilla Prof. Giovanni Mazzotta Dott.ssa Lucilla Parnetti tessneri@libero.it Presidente Onorario Prof. Cesare Fieschi Segretario Prof. Giovanni Regesta Consulente del Direttivo Prof. Giuseppe Nappi divneurologia@smartino. ge.it tel. 010 5552542 Tesoriere Dott.ssa Giuliana Cislaghi giu_cisl@hotmail.com tel. 02 97963294 Past-President Prof. Gian Luigi Lenzi Revisori dei Conti Dott. Dario Giobbe Prof. Tommaso Sacquegna Dott. Alfredo Seneghini Probiviri Prof. Carlo Ferraresi Dott.ssa Donata Guidetti Prof. Claudio Mariani gianluigi.lenzi@uniroma1.it tel. 06 4454907 Pubblicazione quadrimestrale della S.I.S.S. (Società Italiana per lo Studio delle Stroke) Anno 2 - n. 2 - Giugno 2003 Spedizione in Abb. Postale 70% DCI/Umbria Autorizzione n. 2/2002 del Tribunale di Perugia dell’8 gennaio 2002 Direttore Responsabile Giuseppe Giordano Direzione: Consiglio Direttivo S.I.S.S. Editore: G.M.G. s.r.l. Via A. Checchi, 35 - 06123 Perugia Tel. e Fax 075 5724000 gmgcongressi@libero.it Progetto grafico: Lorenzi comunicazione e pubblicità Via A. Migliorati (angolo via S. Penna) 06132 S. Andrea delle Fratte PG Tel. 075 5292202 Fax 075 5292200 lorenzi@studiolorenzi.com Redattore Capo Maurizio Paciaroni Membri Alessandro Arrigo, Novella Bonaffini, Valeria Caso, Enrico Cieri, Francesco Corea, Sergio Diaco, Maria Franca Donato, Massimo Guadagnino, Mario Guidotti, Paolo Milia, Luigi Pellegrino, Giorgio Silvestrelli, Alessandro Tessitore, Davide Tombari, Michele Venti, Edoardo Vicenzini 26 Stampa: Artegraf S.S. Tiberina 3 bis - Località Regnano 06012 Città di Castello (PG) Tel. 075 8511141 Fax 075 8519035 artegraf@lineanet.net @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 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