9D14894Ad01 - UGENT Dinsdag 16 maart 2010...

Info iconThis preview shows page 1. Sign up to view the full content.

View Full Document Right Arrow Icon
This is the end of the preview. Sign up to access the rest of the document.

Unformatted text preview: UGENT Dinsdag 16 maart 2010 Magneetziekenhuizen: uitdaging voor de toekomst ? Koen Van den Heede, RN, PhD Centrum Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven Competentiecentrum Verpleegkunde, UZLeuven Inhoud Geschiedenis Magnet recognition programma Kenmerken van magnetism Effecten en impact RN4CAST: Nurse Forecasting in Europe 1 Magnet hospitals Aantrekkingskracht beroep Werkorganisatie "Magnet Hospitals" USA 1982-2010 " There is not a shortage of nurses, but a shortage of hospitals nurses want to work in" (Denise English, 1991) Geschiedenis Peters T. & R. Waterman, In search of , excellence, excellence, 1982 McClure et.al., Magnet Hospitals: Attraction and et.al., Hospitals: retention of professional nurses, ANA, 1982: 41 1982: ziekenhuizen gedentificeerd Kramer M. & C. Schmalenberg: follow-up van 16 Schmalenberg: follow"Magnet Hospitals", JONA, 1988 Hospitals", McClure M. & A. Hinshaw, Magnet Hospitals Hinshaw, Revisited, Revisited, Attraction and Retention of Professional Nurses, AAN, 2002 Definitie: a magnet hospital is one that attracks and retains nurses who have high job satisfaction because they can give quality care 2 Oorspronkelijke studie 1982 Alle USA - hospitals Nominatie, reputatie Interviews: On site- visits (3 dagen) Gesprekken met Vkn, Directies, .... 165 Data: Turn-over ratio's retention ratio's aantal VKn/staf VKn/patient ratio kwaliteit 41 16 Follow-up studie -800 interviews- Magneet-kenmerken? Magneet-kenmerken? 3 Kenmerken Actiegericht Klant/patintgericht Autonomie & ondernemingszin Productiviteit door mensen Gemeenschappelijke waarden Eenvoudige structuur Vrijheid in gebondenheid Actiegericht MBWA: Management by walking around Geen paralyse door analyse Wil om uit te proberen/ te experimenteren Overheersende informele communicatie Werkgroepen (in tijd beperkt) projectteams Tijd voor onderzoek, projectwerk 4 Klant/patintgericht Fanatiek omtrent kwaliteit en patintgerichtheid Business cards voor verpleegkundigen opvolging van patinten thuis Op het werk of thuis: maakt niet veel uit Organisatie in dienst van zorgverleners unit d i dose, l b pick-ups, .... G dose, lab picki k Geen excuus voor minderwaardige i d di zorg Vragen & antwoorden vanuit directie binnen de 48h. 48h. Zorg voor personeel als voorwaarde voor zorg voor patinten Klant/patintgericht (vervolg) Druk tot opleiding Uitgebreide toetsing van patintentevredenheid en kwaliteit Showcases: Primary nursing, shared nursing, governance,... governance,... 5 Autonomie en ondernemerschap Autonomie: vrijheid om te handelen op basis van eigen inzichten conform professionele standaarden Innovatie kwaliteitsbewaking op niveau van de verpleegafdeling Productiviteit door mensen Familiegevoel, respect voor elkaar Verloning: p estatie / competentie Verloning Ve loning: prestatie Clinical ladders / credentials Veel informatie a/ medewerkers CNO: open bureel, constante stroom van verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, directie l k di h fd l k di di ti die binnen en buiten lopen stafleden hebben gevoel dat CNO hen bij naam kent 6 Gemeenschappelijke waarden Sterke visie: de beste kwaliteit en service, beste, service in mensen,.... CNO als leiders, rolmodellen CNO's Actief ver buiten de grenzen van het eigen ziekenhuis zichtbaar / toegankelijk ichtbaa Hoog geschoold: 10% doctoraat, 65% 10% 65% masters Eenvoudige structuur Meest succesvol: Slechts weinig personen in directie minimaal aantal tussenniveaus verregaande decentralisatie voortdurend in verandering meeste ziekenhuizen: 2 niveaus ==> CNO en hoofdverpleegkundigen 7 Vrijheid in verbondenheid Autonomie, Autonomie flexiebele organisatie, organisatie, experimenteren, innovatie, informeel,.... Rigide in gemeenschappelijke waarden, waarden, cultuur, ... Inhoud Geschiedenis Magnet recognition programma Kenmerken van magnetism Effecten en impact RN4 RN4CAST: Nurse Forecasting in Europe 8 The Magnet Hospital concept as system approach for achieving better patients' and nurses' outcomes Voorwaarden voor kandidaatstelling als Magneetziekenhuis 1. A single governing authority and one individual serving as the Chief Nursing Officer (CNO). 2. The CNO must be ultimately responsible for all areas in which nursing is practiced. 3. The CNO must participate on the applicant organization's highest governing decision making and strategic planning body. 4. The CNO must possess a master's degree. The CNO's degree. baccalaureate or master's degree must be in nursing master s nursing. 5. The CNO must have been in that position for at least one year The 6. The Scope and Standards for Nurse Administrators must be currently implemented by the nursing system. 7. Applicants for Magnet recognition are required to participate in a national database that benchmarks nurse-sensitive quality nurseindicator at the unit level. 9 Kandidaatstelling Kandidatuur ($2500) ($2500) Zelfevaluatie Visitatie en externe evaluatie door panel Kostprijs evaluatie: (volgens aard/ grootte instelling (tussen $10000 - $50000) + $10000 50000) bijkomende honoraria / reis- en reisverblijfskosten,... EvaluatieEvaluatie-elementen 14 Forces of Magnetism Quality of nursing Leadership Organizational structure Management style Personnel policies & programs Professional models of care Quality of care Quality improvement Consultation and resources Autonomy Community and the hospital Nurses as teachers Image of nursing Interdisciplinary relationships Professional development 10 Nieuw model (sinds 2008) 2008) 11 Bereiken magneet-status magneetfilmpje Inhoud Geschiedenis Magnet recognition programma Kenmerken van magnetism Effecten en impact RN4 RN4CAST: Nurse Forecasting in Europe 12 Essentials of Magnetism Support for education Working ith th W ki with other nurses who are clinically competent h li i ll t t Good nurse-physician relationships and communication nurseNurse autonomy and accountability Supportive nurse manager - supervisor Control over nursing practice and practice environment Adequate nurse staffing Concern for the patient is paramount Based on survey data from 3602 staff nurses, working in 16 magnet hospitals, 8 magnet aspiring and 6 other hospitals (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 1. Support for education (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 13 2. Working with other nurses who are clinical competent (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 3. Good nurse-physician nurserelationships and communication (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 14 autonomy and accountability Autonomy is the freedom to act on what you know, to make independent clinical decisions that exceed standard nursing practice, in the best interest of the patient. 4. Nurse (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 5. Control over nursing practice and practice environment Control over practice is a participatory process enabled by a visble, organized, viable structure through which nurses have i bl i d i bl t t th h hi h h input and engage in decsion making about practice policies and issues, as well as personnel issues affecting nurses 15 6. Supportive nurse manager - supervisor (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 7. Adequate nurse staffing Magnet hospitals: 61% YES 61% Magnet aspiring: 54% 54% Other: 49% 49% (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 16 8. Concern for the patient is paramount (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) Discriminerende factoren (Kramer & Schmalenberg, Nursing, 2004) 17 Inhoud Geschiedenis Magnet recognition programma Kenmerken van magnetism Effecten en impact Personeel patinten RN4 RN4CAST: Nurse Forecasting in Europe Evidence over E idence o e impact op personeel 18 Effecten op personeel N= N 3337 verpleegkundigen l k di (instrument: Individual Workload Perception Scale (IWPS) (2 magnet, 10 magnet-aspiring, 3 non-magnet sites) Lacey et.al., JONA, April, 2007 Relationships (Ulrich et.al., JONA, May, 2007) (N= 735 random sampled nurses in US-hospitals) 19 Behoud van verpleegkundigen (Ulrich et.al., JONA, May, 2007) Not immune for nursing shortage (Ulrich et.al., JONA, May, 2007) 20 We can't change the human condition, but we can change the conditions under which humans work. James Reason Impact op patinten outcomes? outcomes? Patient safety: the problem safety: Impact karakteristieken magneetziekenhuizen op patintenoutcomes 21 Actieve Latente fouten Active direct voelbaar/zichtbaar door diegene die de fout maakt Latent op afstand: bv. poor design, verkeerde installatie, installatie gebrekkig onderhoud, slechte onderhoud organisatie, systeemgerelateerd, sluimerend, zichtbaar in combinatie met andere factoren Zwitserse kaas model Conflicten in doelstellingen Inadequate opleiding Afgeleid door andere problemen Onvoldoende onderhoud Gebrekkige technologie onvolledige Procedures Onduidelijke opdrachten Werkdruk Te stringente regelgeving Onduidelijke verantwoordelijkheid RISICO Accident 22 Every system is y y perfectly designed to produce perfectly the results it gets D. Berwick, IHI, Boston Patient Safety: the problem Reference Brennan et al., 1991 Wilson et al., 1995 Gawande et al., 1999 Schiler et al., 2001 Vincent et al., 2001 Davis et al., 2002 Baker et al., 2004 De Bruijne et al., 2007 Country USA (HMPS) Australia USA (Utah & Colorado) Denmark England New Zealand Canada Netherlands N 30,121 14,189 14,700 1,097 1,014 6,579 3,745 7,926 Patients with AE 3.7% 16.6% 2.9% 9.0% 10.8% 12.9% 10.6% 5.7% 23 Patintveiligheid: het probleem World Alliance for Patient Safety: To err is human report: 10% van de gehospitaliseerde patinten in de westerse wereld heeft een adverse event Op elk moment zijn er wereldwijd 1.4 miljoen gehospitaliseerde patinten met een ziekenhuisinfectie elk jaar 44,000-98,000 ziekenhuisoverlijdens die geassocieerd 44,000zijn met `medisch falen'. `medisch falen'. Adverse events kosten de Amerikaanse gezondheidszorg jaarlijks tussen de 4.6 tot 17 miljard dollar Economische impact is enorm: enorm: (http://www.who.int/patientsafety; Kohn et al., 2009; Zhan et al., 2003) Adverse Outcomes in Belgian Acute Hospitals Medical patients: Prevalence of 7.1% Surgical patients : Prevalence of 6.3% Wmean 32.3 12.4 14.0 P90/P10 4.5 3.6 2.4 95%CI [3.5;5.4] [2.9;4.2] [2.1;2.8] CGain 15539 3194 3178 13.8 3.6 [2.9;4.2] 4226 12.7 5.7 [4.2;7.3] 5945 6.7 3.0 [2.4;3.5] 1991 8.2 5.4 [4.0;6.8] 3693 6.2 1.7 [1.5;1.8] 2320 Wmean 17.6 17 6 12 2 12.2 13 5 13.5 P90/P10 5.1 4.0 3.3 95%CI [3.8;6.4] [3.1;4.9] [2.7;3.9] CGain 5938 1943 5026 13.2 13 2 5.2 52 53 5.3 3.0 6.5 2.4 [2.4;3.5] [4.3;8.6] [2.0;2.8] 3016 1875 1336 3.6 36 7.9 [4.9;11.0] 1025 3.4 34 3.5 [2.7;4.2] 828 14.7 14 7 4.0 [3.2;4.8] 5983 9.0 90 4.7 [3.5;5.8] 3404 79 7.9 3.5 [1.7;2.1] 2786 Each dot represents one of 123 Belgian acute hospitals. Risk adjustment was done via indirect standardization with APR-DRG and SOI and Bayesian hierarchical modeling. Abbreviations: Wmean, weighted mean; 95% CI, 95% Credibility Intervals; CGain, centile gains; UTI, urinary tract infection; PU, pressure ulcers; PNE, hospital, acquired pneumonia; SEP, hospital, acquired sepsis; CNS, central nervous system complications; S/CA, shock or cardiac arrest; UGB, upper gastrointestinal bleeding; DVT, deep venous thrombosis; PF, pulmonary failure; MD, metabolic derangement; WI, wound infection. 24 En in Belgi? Nationale prevalentie-studie nosocomiale infecties prevalentie 6,2% (95% CI: 5,9-6,5) (95% CI: Top 5: urineweginfecties (23,9%), infecties lage (23, luchtwegen (20,1%), wondinfecties na chirurgie (14,6%), (20, (14, septicemie (13,6%), gastrointestinale infecties (12,5%) 13, (12, Jaarlijks 103.000-116.000 patinten met een nosocomiale 103.000-116. infectie (waarvan er 2625 sterven tgv de infectie) Extra kost voor de ziekteverzekering: 400 miljoen Van den Heede et al. (2006); Vrijens et al., (2008, 2009) Impact op patinten outcomes? outcomes? Patient safety: the problem safety: Evidentie magneetziekenhuizen beperkt Impact karakteristieken magneetziekenhuizen op patintenoutcomes 25 Impact op patinten outcomes? outcomes? Patient safety: the problem safety: Impact karakteristieken magneetziekenhuizen op patintenoutcomes Nurse Practice Environments, Nurse Staffing, and Outcomes Nurse Practice Environments Resource adequacy Administrative support Nurse-physician relations Hospital Leadership Nurse Staffing RN:patient ratios Staffing skill mix Nurse job outcomes Process of care, including surveillance/early detection of complications Patient outcomes 26 Is verpleegkundige bestaffing geassocieerd met patintveiligheid? Hypothese: 24h continuteit: belangrijke rol van VPK in het 24h continuteit: vroegtijdig detecteren van complicaties. complicaties. Lage bestaffing: complicaties niet of te laat bestaffing: opgemerkt. Is verpleegkundige bestaffing geassocieerd met patintveiligheid? Conclusie IOM-rapport 1996 : IOM "No systematic evidence that nurse staffing levels affect hospital outcomes" Wunderlich et al. (1996). Nursing staff in hospitals and nursing homes: is it adequate? Washington, DC: National Academy Press. 27 Evolutie literatuur Publications IOM-rapport 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Pubmed-results met search-string: (`nurse staffing' or `nursing skill mix' or `nurse workforce') and (`patient safety' or `quality of care' or `patient satisfaction' or `length of stay') NURSE STAFFING AND PATIENT SAFETY: RECENTE META-ANALYSE META- 96 Noord-Amerikaanse studies ivm de relatie tussen Noordverpleegkundige bestaffing en patintenoutcomes tussen 1990-2006. 1990-2006. Evidentie voor een relatie tussen verpleegkundige bestaffing, bestaffing, mortaliteit, failure-to-rescue en adverse failure-toevents. events. Meest consistente resultaten voor heelkunde en intensieve zorgen. Kane R.L., Shamliyan T.A., Mueller C., et al. 2007. Nursing Staffing and Quality of Patient Care. Medical Care 45, 1195-1204. 28 As workloads in hospitals increase, so does mortality ... 95 Deaths per 1000 patients with complications* But as nurse education increases, mortality decreases ... 95 90 85 80 75 70 65 90 85 80 75 70 65 4 6 8 Staffing (Patients per nurse) 20 40 60 Education (% of nurses with degrees) VPK bestaffing, opleidingsgraad, & werkomgeving zijn elk op zich belangrijk en bepalen samen de kwaliteit van zorgen Heelkundige patinten die op een verpleegeenheid met een goede werkomgeving voor verpleegkundigen verzorgd worden hebben 13% minder kans op een overlijden; 13% overlijden; Heelkundige patinten d op een verpleegeenheid met lk d die l h d een goede verpleegkundige bestaffing (2 patinten minder toegewezen per patint) verzorgd worden hebben 11% patint) 11% minder kans op een overlijden; overlijden; Heelkundige patinten die op een verpleegeenheid met een hogere gekwalificeerd team (20% van de VPK meer (20% met een Bachelorsdiploma) verzorgd worden hebben 8% Bachelorsdiploma) minder kans op een overlijden; overlijden; Heelkundige patinten die in ziekenhuizen verzorgd worden met een betere bestaffing (aantal & kwalificatiegraad) kwalificatiegraad) en een betere verpleegkundige werkomgeving hebben ongeveer 30% minder kans op een 30% overlijden Source: Aiken et al., JONA, 2008 29 Is there a business case for nursing? Rothberg et al., Medical Care, 2005 En in Belgi? 30 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Minimale klinische gegevens: internationale ontslaggevens: ontslaggevens: Demografische kenmerken, medische diagnoses& interventies (ICD-9), verblijfsduur, ontslagstatus (e.g. (ICDziekenhuismortaliteit) Minimale verpleegkundige gegevens Uniek door grootte en niveau van detail: Grootste VPK databank ter wereld Link staffing & interventies Link MVG& MKG MVG& RELATIE VERPLEEGKUNDIGE BESTAFFING EN PATINTVEILIGHEID Steekproef: 29 ziekenhuizen; 18,490 patinten tussen 20 ziekenhuizen; 18, & 85 j jaar opgenomen voor electieve h l i hartchirurgie hi i (hartklepchirurgie en CABG) Controle voor verschillen in patintenkarakteristieken (leeftijd, geslacht, DRG, ROM); Intensiteit VPK zorgen; leeftijd, geslacht, zorgen; Volume ingrepen Operation Preop nursing units Postop intensive care units Postop general units (if any) Other Nursing units (if any) Significant consistente relatie aantal NHPPD op post-op postalgemene verpleegafdelingenen & mortaliteit 31 KLINISCHE IMPACT? Simulatie van de impact op mortaliteit indien alle ziekenhuizen de NHPPD van algemene cardiaal heelkundige afdelingen verhogen tot percentiel 75 (indien onder dit niveau bestaft) Jaarlijks 109 [99-117] overlijdens minder [99-117] Dit komt overeen met 5.9 minder overlijdens per 1000 patinten die worden opgenomen voor electieve cardiale heelkunde BUSINESS CASE VERPLEEGKUNDE IN BELGI? BELGI? Eerste inschatting: inschatting: Verhoging NHPPD algemeen cardiaal heelkundige afdelingen naar percentiel 75: 75: Totale kost: 893,160 kost: 893, Kost per `saved life': 16,239 16, Kost per `life-years gained': 1,322 `life- Kost per `life-years gained' voor de implementatie van 5 nieuwe technologien in de cardiovasculaire patintenpopulatie: 5,650 tot 66,399 Euro (Califf et al., 2000) 32 Inhoud Geschiedenis Magnet recognition programma Kenmerken van magnetism Effecten en impact RN4 RN4CAST: Nurse Forecasting in Europe AANTAL VERPLEEGKUNDIGEN PER LAND 16 RN/1000 inhabitants Ireland 4 RN= 1 MD Iceland The Netherlands 3 RN= 1 MD 14 12 Luxembourg Australia NorwaySweden Switserland Belgium (ex) 10 Canada UK Denmark Finland Germany Austria Czech Rep 2 RN= 1 MD 8 Japan USA Spain Slovak Rep France 6 Hungary Portugal Belgium Italy 1 RN= 1 MD Greece Mexico 4 Poland 2 Turkey Korea MD/1000 inhabitants 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 66 5 Bron: OECD, 2005 voor Belgi (exact): J.Pacolet, 2006 33 INTERNATIONALE CONTEXT Grote verschillen in verpleegkundige densiteit (vkn/1000 inwoners) per land Ratio tussen hoogste en laagste densiteit Artsen: Griekenland) Verpleegkundigen: factor 1:3,8 (Griekenland Ierland) (Simoens et al., 2005) factor 1: 1,8 (Polen INTERNATIONALE CONTEXT Opleiding Verpleegkunde in 19 Europese landen Undergraduate Country Iceland Ireland Italy Norway Spain Sweden UK Malta Greece Portugal Finland Denmark Switzerland The Netherlands Belgium Germany France Austria Luxemburg Professional training College University Bachelor 4y y Bachelor 3 and 4y Bachelor 3y Bachelor 3y Bachelor 3y Bachelor 3y Bachelor 3y Bachelor 4y Bachelor 4y Bachelor 4y (post)graduate Master and PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD , MA, PhD MA, PhD MA, PhD MA, PhD Diploma 3y Diploma 3y (MBOV) Diploma - 3jy Diploma - 3jy Diploma 3y Diploma 3y Diploma 3y Bachelor 4y Bachelor 4y Bachelor 3,5y Bachelor 3,5y , y Bachelor 4y Bachelor 3y(HBOV) Bachelor 3y 34 IS ER EEN TEKORT ? In alle Europese landen: In meeste Europese landen Onafhankelijk van de huidige densiteit Belgi: Belgi: onduidelijk NIET volgens planningsmodellen: hoogste planningsmodellen: vraagscenario's blijven onder laagste instroomscenario's WEL in de praktijk: vacatures in praktijk: ziekenhuizen, rusthuizen, thuiszorg,... ziekenhuizen, rusthuizen, thuiszorg,... DOELSTELLING Verrijken van traditionele modellen voor manpowerplanning (forecasting)door het zichtbaar maken van nieuwe elementen, die niet worden bekeken in traditionele modellen: Impact van veranderingen in: de werkomgeving personeelsinzet (aantal & kwalificatiemix) van verpleegkundigen op outcomes bij: Patinten (mortaliteit, complicaties, patinttevredenheid, ..) Verpleegkundigen (burnout, retentie, ...) 35 PROJECTOPZET RN4CAST Methodologie Deelname ziekenhuizen Acute ziekenhuizen 30 ziekenhuizen/land Verpleegafdelingen Afdelingen chirurgie en interne geneeskunde (cfr. Kane et al., 2007) Verpleegkundigen Alle verpleegkundigen in directe patintenzorg Patinten Alle patinten van de deelnemede afdelingen op n dag PROJECTOPZET RN4CAST Methodologie Bevraging verpleegkundigen Bevraging g g patinten (optioneel) Klinische gegevens Karakteristieken ziekenhuizen 36 PROJECTOPZET RN4CAST Outcome Traditionele forecasting modellen Door RN4CAST gegenereerde data, inzicht inzake: Ander Europees en nationaal onderzoek (bv. MoHProf (FP7)) Patintveiligheid Beeldvorming verpleegkunde (ethische aspecten) migratie Organisatie verpleegkundig onderwijs (EuropaBelgi) Competentieprofiel, differentiatie, retentie, rekrutering & Verpleegkundige werkomgeving Personeelsinzet van verpleegkundigen Betrouwbaar en accuraat beeld van benodigde personeelsinzet (aantal en kwalificatie) voor een veilige patintenzorg en een gezonde werkomgeving voor verpleegkundigen Eerste resultaten Belgische gegevens 55 ziekenhuizen, 268 afdelingen Distributed Belgium Flanders Walloon Brussels 4365 Returned 3151 RR 72.19% 72,44% 70,96% 73,99% 2924 1095 346 2118 777 256 37 GEGEVENS VAN 9 LANDEN International Hospitals Outcome Study (Aiken et al., 2001): 5 landen p y( , 2001): ) (1998-1999): 1998-1999): Amerika Canada VK Niew Zeeland Duitsland Aziatische studie (2005): (2005): Japan Tailand Zuid-Korea Zuid- China Medical Board (2009): (2009): China % VPK DAT ONTEVREDEN IS MET ZIJN/HAAR JOB ZIJN/ 60 60 50 54 41 40 Percent 30 20 10 0 US Canada 33 37 30 17 27 36 21 UK New GermanyThailand Japan Zealand South Korea China Belgium 38 VPK DIE DE KWALITEIT VAN ZORG BEOORDELEN ALS MATIG OF ZWAK 60 60 50 68 40 40 Percent 30 20 10 0 US Canada UK New GermanyThailand Japan Zealand South Korea China Belgium 20 19 13 11 14 13 28 VPK DIE ER GEEN VERTROUWEN IN HEBBEN DAT PATINTEN ONTSLAGKLAAR ZIJN BIJ ONTSLAG 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0 US Canada UK 85 78 66 70 48 48 50 61 42 19 New GermanyThailand Japan Zealand South Korea China Belgium 39 DALING IN LAGE JOBSATISFACTIE IN ZIEKENHUIZEN MET EEN GOEDE VERSUS EEN SLECHTE VPK WERKOMGEVING -70 -60 -50 Percent -40 -30 -20 -10 0 US Canada UK New Germany Japan Zealand South Korea China -67 -53 53 -44 -40 -41 -35 -25 -30 DALING IN KWALITEIT VAN ZORG (PERCEPTIE VPK) IN ZIEKENHUIZEN MET EEN GOEDE VERSUS EEN SLECHTE VPK WERKOMGEVING -80 -70 -60 Percent -50 -40 -30 -20 -10 0 US Canada UK New Germany Japan Zealand -75 -58 -55 -45 -39 -48 -42 -37 South Korea China 40 www.RN4CAST.eu ...-calendar-news-publicationspartners-... 41 ...
View Full Document

This note was uploaded on 05/30/2010 for the course GE DZMBGS0100 taught by Professor Sofieverhaeghe during the Spring '10 term at Ghent University.

Ask a homework question - tutors are online