Guia Perinatal CEDIP - 16.Embarazo múltiple...

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Unformatted text preview: 16.Embarazo múltiple 17.Cardiopatías y embarazo 18.Colestasia intrahepática del embarazo 19.Infecciones y embarazo Boletín Perinatal Índice Capítulos 20.Neurología y embarazo 21.Trombofilias y embarazo 22.Muerte fetal in útero 1.Presentación 2.Indicadores en salud materno perinatal 3.Definiciones e indicadores estadísticos de uso frecuente en salud publica perinatal nacional 4.Control prenatal 5.Vigilancia antenatal 6.Ultrasonido 7.Evaluación de trabajo de parto y parto 8.Embarazo de post-término 9.Trabajo de parto prematuro 10.Rotura prematura de membranas 11.Síndrome hipertensivo del embarazo 12.Restricción del crecimiento intrauterino 13.Metrorragia de la segunda mitad del embarazo 14.Diabetes y embarazo 15.Isoinmunización Rh 23.Situación perinatal nacional 24.Apéndice de anomalías congénitas 25.Apéndice de fármacos de uso habitual en embarazo y lactancia Edición Palm: Daniel Fodor O. David Lazo P. PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL Conferencia “ Cairo + 5 ”, párrafo 62-b ( Naciones Unidas, Junio 1999 ) : “ en los procesos de Reforma del sector salud, la reducción de la mortalidad y la morbilidad materna debe ocupar un lugar central, y ser usada como un indicador de éxito de la reforma “ . Rol Regulador: “... es una función que se ejerce a través de un conjunto de leyes, decretos, reglamentos, circulares, normas, y otros instrumentos que permiten el diseño, evaluación, control y monitoreo de procesos técnicos y administrativos propios del Sistema de Salud, en los subsistemas público, privado y otros, para garantizar estándares de calidad en la provisión de servicios de salud, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de salud de la población. ” Las tareas de rectoría, regulación y fiscalización, propias del Ministerio de Salud como autoridad sanitaria nacional, se ejercen sobre las actividades realizadas tanto en el sector público como en el privado. Palabras finales El rol de los sistemas de salud y de los prestadores de servicios es entregar un continuo de atención en todos y cada uno de los distintos niveles de organización, para mejorar los resultados para la madre y su hijo. Para el Ministerio de Salud, su responsabilidad institucional consiste en brindar una adecuada protección a todos los embarazos; los bienes a proteger son la vida, y su calidad a futuro, de todos los participantes en el proceso reproductivo : la madre, su hijo/a, el padre. El presente documento normativo que estamos entregando al país, fruto del generoso aporte de calificados expertos en salud materna y perinatal, provenientes de distintos servicios asistenciales públicos del país y centros académicos, bajo la coordinación del Programa de Salud de la Mujer, aspira a constituirse en una herramienta que permita entregar la mejor atención posible al binomio madre-hijo, reduciendo al mínimo los riesgos asociados al proceso reproductivo, en un contexto de mayor equidad y de respeto a los derechos de las personas. La norma elaborada debe ser difundida ampliamente, adecuada a las distintas realidades asistenciales, evaluada y actualizada periódicamente, con la participación de todos los niveles de atención de los sistemas de salud ( público, privado ), y accesible a los usuarios de los servicios. El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas – en el más amplio sentido de la definición universalmente aceptada de salud (completo bienestar físico, psíquico y social ) – incidirá significativamente en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, las familias y de toda la sociedad y finalmente, en el nivel de desarrollo que el país pueda alcanzar. Rol del Ministerio de Salud en la vigilancia del proceso reproductivo La reducción de la mortalidad asociada al proceso reproductivo – materna, perinatal, neonatal, infantil – sigue siendo un desafío importante para el logro de un mejor desarrollo humano. En el estudio “ Carga de Enfermedad “ ( MINSAL, Banco Mundial, 1993 ), las “ afecciones perinatales “, con un 5.03 %, ocupan el quinto lugar de los Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura; por su parte, las “ anomalías congénitas “ constituyen la primera causa de años de vida saludable perdidos, AVISA, para ambos sexos ( 5.2% para los hombres, 6.6% para las mujeres ). Entre las estrategias a desarrollar para reducir el daño reproductivo, se puede señalar : focalización en grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo reproductivo (niveles SE bajos, que se automarginan de la atención o, con problemas de accesibilidad a los servicios disponibles ); auditoría en situaciones de daño reproductivo (síndromes hipertensivos, restricción crecimiento intrauterino, prematuridad), evaluando la coordinación entre los distintos niveles de complejidad; intervenciones sobre las causas más frecuentes (p.ej.síndromes hipertensivos). La actividad Control Preconcepcional, incorporada en el Programa de Salud de la Mujer (1997), puede ser una valiosa herramienta preventiva al identificar y, eventualmente modificar, antes del inicio de un embarazo, aquellas condiciones que pueden representar un mayor riesgo materno o perinatal. Esta actividad se complementa con las actividades de Regulación de Fecundidad, que permiten a la mujer decidir el momento de iniciar un embarazo. Nuestro país exhibe la más alta tasa de cesáreas a nivel mundial (42% en 1999), con una importante contribución de la práctica obstétrica privada. La OMS ha definido como recomendable una tasa promedio que no supere el 15%; cifras superiores se consideran un indicador de mala calidad en la atención obstétrica. Su reducción es materia de interés prioritario para el Ministerio. La salud es un bien social esencial, un derecho humano básico y un factor clave para el desarrollo; la Organización Mundial de la Salud en su Constitución, señala: “el disfrute de la norma más alta obtenible de salud es un derecho fundamental de todo ser humano “. Es deber del Estado respetar y promover el derecho a la protección de la salud de todas las personas. En Chile ha existido una tradición en torno a la responsabilidad del Estado en orden a promover actividades tendientes a obtener la salud y el bienestar de la familia, en particular de las que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial. Las mujeres tienden a ser más vulnerables por circunstancias sociales, culturales y económicas; el ejercicio de la función reproductiva es una de las condiciones que incide más significativamente en esta mayor vulnerabilidad. El proceso reproductivo - embarazo, parto, puerperio - cuyo resultado final es el logro de una nueva vida, paradojalmente presenta riesgos que pueden afectar a los participantes en el proceso: la madre y su hijo. Estos riesgos pueden ir desde problemas menores hasta la muerte de uno o de ambos integrantes del binomio madre-hijo. Esta mayor vulnerabilidad femenina ligada a la reproducción, que se extiende a sus hijos/as, requiere el apoyo y protección de la sociedad en su conjunto. La alta vulnerabilidad que presenta el producto de la gestación durante el período perinatal – entre las 22 semanas de gestación y la primera semana de vida extrauterina – requiere de una asistencia profesional e institucional, adecuada y oportuna, en especial del momento del nacimiento. La protección adecuada durante el período gestacional y en los primeros meses de la vida, resulta fundamental, tanto para la madre como para su hijo/a; acciones desarrolladas en los últimos 50 años en Chile - control prenatal; atención adecuada del parto ( institucional, por profesional calificado ); lactancia natural prolongada; estimulación del desarrollo sicosocial del niño; control de salud infantil; programa ampliado de inmunizaciones; programa de alimentación complementaria – han contribuido decisivamente al excelente nivel que alcanzan actualmente los indicadores de salud materno-infantil, entre los mejores de América Latina. Salud Sexual y Reproductiva En la última década, la O.M.S. desarrolló los conceptos de Salud Reproductiva y Salud Sexual, los cuales fueron aprobados en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) y, ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer ( Beijing, 1995 ). En documento técnico presentado en Beijing, en relación a la salud de las mujeres, la O.M.S. señala a la Salud Reproductiva como uno de los 6 problemas más importantes a nivel mundial. En 1997 el Ministerio de Salud define 16 Prioridades de salud para el país, siendo una de ellas la Salud Sexual y Reproductiva. Es el camino hacia el futuro, una nueva forma de organizar los servicios disponibles; requiere de un cambio de mentalidad tanto por parte de los prestadores como de la población usuaria. La salud materna y perinatal en el proceso de reforma sectorial A nivel internacional existe un amplio consenso en materia de los derechos de las personas en las distintas dimensiones de su vida, siendo la salud una de las más importantes. En el Proyecto Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, primera iniciativa legislativa en el proceso de Reforma sectorial en desarrollo en el país, se señala que las disposiciones generales en esta materia son universales: “... deben ser aplicadas por cualquier tipo de prestador de salud, público o privado, teniendo presente en su caso, las normas del sistema de salud al que pertenezca la persona ”. Una de las razones que fundamentan el actual proceso de Reforma del sistema de salud en nuestro país es la inequidad observada en la atención de salud : los que necesitan más reciben menos. Inequidad en salud: “... diferencias en salud que no sólo son innecesarias y evitables sino que, además, se consideran incorrectas e injustas “ (M. Whitehead). El actual Director de la O.P.S. ha señalado al respecto : “ Cada persona debe, en función de la equidad, tener la oportunidad de acceder a aquellas medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger, promover y mantener o recuperar la salud “. En el ámbito de la Salud Reproductiva, la inequidad alcanza gran relevancia, determinando un “exceso de muertes” maternas y perinatales en los sectores socioeconómicos más desfavorecidos. El mejoramiento de la atención perinatal en el país, que incluye a la madre y su hijo/a como un todo, requiere el fortalecimiento de los 3 niveles de la atención obstétrica y de las Unidades de atención neonatológica (Red asistencial, regionalización de la atención) y, de recursos humanos calificados y tecnologías adecuadas. En la última década, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas orientadas a reducir la Morbimortalidad Neonatal, las cuales han ejercido un significativo impacto : § Regionalización de la atención neonatológica en el país, asignando mayores recursos humanos y tecnológicos; § Campaña de Vacunación contra la rubéola ( Septiembre 1999 ), como parte de una estrategia global para reducir el Síndrome de Rubéola Congénita; § Programa Nacional de Surfactante artificial ( desde 1998 ); Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico, para reducir la incidencia de los defectos del tubo neural ( desde el año 2000 ). El proceso de normatización forma parte de la planificación y programación de la atención de salud. Mientras más claras sean las definiciones de que dispongan quienes participan en la atención de las necesidades de salud de la población y las actividades destinadas a satisfacerlas, más adecuada será la programación, ejecución y control de los programas. La utilización de “guías completas y sistemáticas ayudan al proveedor de atención y al paciente a tomar decisiones sobre la atención apropiada para condiciones específicas.” (Instituto de Medicina, U.S.A., 1997). La norma escrita es un conjunto de pautas que regulan las actividades de los distintos miembros del equipo de salud; permite explicitar la forma en que se llevarán a cabo las distintas actividades, a fin de alcanzar los objetivos de los programas de salud. El uso de la mejor evidencia disponible (Medicina Basada en Evidencia) en el cuidado de los/las pacientes permitirá darles la mejor atención posible. Tanto en la práctica pública, responsabilidad del Estado, como en la práctica privada, en que el/la paciente puede elegir el profesional y el centro para su atención, existe la obligación ética de alcanzar los mejores resultados posibles. En la actualidad, las normas de atención deben basarse en la aplicación del conocimiento científico más actualizado y, deben asegurar, en todos los casos, un nivel adecuado de atención (principio de equidad). El excelente nivel de salud materno - infantil alcanzado en el país, unido a una tendencia decreciente de la natalidad, permite al momento actual orientar los esfuerzos del sector Salud hacia una mejor calidad de los servicios que se entregan a la mujer y su hijo/a, en los distintos sistemas y niveles de atención (público y privado). En la última década, el Ministerio ha estado desarrollando un activo programa de mejoramiento de la calidad de atención. Calidad de atención es aquella proporcionada en la forma más apropiada por el personal más calificado, en base a estándares basados en la evidencia científica disponible, los cuales permiten evaluar su desempeño; el grado de calidad alcanzado es la medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios. Elementos importantes en esta estrategia han sido la Auditoría y la Acreditación . Ambas metodologías permiten evaluar aspectos de estructura, proceso y resultado, en pos del logro final de una atención de salud de calidad adecuada; a los aspectos técnicos, cabe agregar la satisfacción de la población usuaria de los servicios. Si bien la Auditoría habitualmente se relaciona con objetivos financieros y de eficiencia, su utilización en la evaluación de las muertes asociadas al proceso reproductivo ( materna, fetal y neonatal ), ha sido una valiosa herramienta para identificar las posibles causas de estos eventos, incluyendo las variables relacionadas con la atención de salud entregada. El nivel y la confiabilidad del registro y análisis de cada muerte o complicación materna y perinatal, es un elemento fundamental para la vigilancia epidemiológica del proceso reproductivo; en relación a la salud materna, se estima que por cada muerte ocurrirían entre 15 y 20 complicaciones con riesgo vital para la mujer. El Centro para el Control de Enfermedades (C.D.C.) ha planteado recientemente la aplicación del concepto de la “accountability” – proveniente de la evaluación de la gestión pública - en este ámbito: cada muerte asociada al proceso reproductivo debe ser registrada ( “recuento” ) y, analizada en relación a las circunstancias, directa o indirectamente asociadas a ella ( “ dar cuenta “ ), a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas muertes consideradas “evitables”. Acreditación : “ procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, voluntario, periódico y reservado que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente aceptados. ” (O.P.S.). En el marco del rol regulador del Ministerio, y en el contexto del mejoramiento de la calidad de atención, es necesario incorporar procedimientos de acreditación de instituciones y profesionales que realizan atención obstétrica y neonatal; este aspecto tiene una evidente vinculación con aspectos médico-legales, ante situaciones de “daño reproductivo “ ( materno o perinatal ) y, con el grado de satisfacción de la población usuaria de los servicios en esta área. La salud materna y perinatal a futuro Para el período 2000-2010, el Ministerio de Salud ha formulado los siguientes Objetivos Sanitarios : § § § § Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados; Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento poblacional; Reducir las desigualdades en situación de salud y en acceso a la atención de salud; Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población. Como Objetivos específicos en materia de Salud Reproductiva, cabe destacar : Reducir la inequidad reproductiva ( brecha entre fecundidad deseada y fecundidad real ), mediante acciones que permitan alcanzar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva, incorporando la perspectiva de género y la superación de las desigualdades hombre-mujer. Reducir la Tasa de Mortalidad Fetal Tardía - una de las 5 Prioridades programáticas de la Prioridad Salud-país “ Salud Sexual y Reproductiva” - indicador que refleja por una parte, la existencia de condiciones de riesgo reproductivo ( factores asociados a la condición de salud de la madre y, a condiciones ambientales ) y por otra, la calidad de la atención obstétrica (control preconcepcional, control prenatal, atención del parto ). - Las medidas para reducir este indicador pueden incidir positivamente sobre la Mortalidad Neonatal Precoz y la Mortalidad Infantil. Recientemente, el C.D.C. ha propuesto el concepto de Mortalidad feto-infantil, que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. En suma, los progresos alcanzados que llevan al satisfactorio estado actual que exhibe nuestro país en la protección del proceso reproductivo, han permitido ir modificando los conceptos habitualmente utilizados en Salud Pública : de la Salud materno-infantil, pasando por la Salud Materno-perinatal , hoy se habla de Salud Sexual y Reproductiva, de Salud integral de la mujer (no sólo de la madre), y ahora es posible proponer la incorporación de un nuevo concepto en la salud pública : “ Salud Feto-infantil“. René Castro S. INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL En el año 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos técnicos y agencias internacionales, bajo la conducción de la O.M.S.; se revisaron los indicadores más sólidos en cada área programática y de servicios : 1. Planificación Familiar 2. Maternidad sin riesgo : atención prenatal; atención intraparto; cuidados obstétricos esenciales; atención postnatal. 3. Aborto 4. Nutrición materna 5. Atención neonatal y Lactancia 6. Salud Reproductiva para adolescentes 7. VIH-SIDA 8. Infertilidad 9. Cánceres ginecológicos 10. Violencia contra la mujer Los expertos seleccionaron los siguientes “ indicadores mínimos para la monitorización global “ del proceso reproductivo 1. Tasa Global de Fecundidad: número promedio de hijos por mujer durante la etapa reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biológico : la alta paridad – 5 o más embarazos – implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna. 2. Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos: porcentaje de mujeres en edad fértil ( 15-49 años ) sexualmente activas, o sus parejas, que están usando un método anticonceptivo, incluída la esterilización voluntaria, en un momento dado. 3. Tasa de Mortalidad Materna: número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. 4. Cobertura Control Prenatal: porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo, por personal calificado (médico, matrona ). Es un indicador débil para evaluar el pronóstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del número, momento y frecuencia de los controles. La principal fuente de información son los registros de los centros asistenciales en los cuales se realiza la prestación; la calidad e integridad de este registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador. 5. Atención Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado ( médico, matrona ). 6. Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales: número de establecimientos asistenciales que cuentan con antibióticos y ocitócicos parenterales, sedantes en caso de eclampsia, y capacidad para realizar extracción manual de placenta y restos retenidos; la recomendación internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. por cada 500.000 habitantes. 7. Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales Integrales: número de establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. básicos más cirugía, anestesia y transfusión de sangre; la recomendación internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por cada 500.000 habitantes. 8. Tasa de Mortalidad Perinatal: número de muertes perinatales - fetales tardías (22 semanas de gestación o más ) + intraparto + neonatales precoces ( primeros 7 días de vida ) - por 1.000 nacidos vivos. 9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer: porcentaje de nacidos vivos con un peso menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, talla baja de origen genético. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y, también con la M.M. ( por su etiología múltiple puede ser un eficiente marcador del estado de salud de la madre ) 10. Tasa de Prevalencia de Serología Sifilítica Positiva en Embarazadas : porcentaje de embarazadas en control prenatal*, con serología positiva para sífilis. 11. Prevalencia de Anemia en mujeres: porcentaje de mujeres en edad fértil con niveles de Hemoglobina menores de 11 grs./l. en embarazadas y, menores de 12 grs./l. en no embarazadas. 12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obstétricas y Ginecológicas por Aborto : porcentaje de hospitalizaciones debidas a aborto – espontáneo, provocado - en servicios de atención obstétrica y ginecológica. 13. Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad fértil, expuestas a embarazo – sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando métodos anticonceptivos - que no han logrado embarazarse después de un período de 2 años o más. Adicionalmente, en consulta con UNAIDS – grupo interagencial de las Naciones Unidas dedicado al SIDA – se definen 2 indicadores para la infección por VIH : 14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas* con serología VIH (+) en centros centinela de vigilancia. 15. Conocimiento de prácticas preventivas relacionadas con VIH: porcentaje de personas que identifican correctamente las 3 formas principales de prevención de transmisión sexual del VIH ( abstinencia, pareja única, uso de preservativo ) y, que rechazan 3 errores frecuentes sobre transmisión o prevención VIH. * La sugerencia de los grupos técnicos internacionales es concentrarse en el grupo de embarazadas de 15 – 24 años para estudiar la prevalencia de sífilis y VIH, por la mayor concentración de las enfermedades de transmisión sexual en este grupo etario. Es recomendable que cada país seleccione los indicadores más apropiados a sus necesidades y su capacidad de recoger información; para su comparabilidad a nivel internacional y la evaluación global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente consensuados, se han definido diversos indicadores básicos. La idea es utilizar la información que ya está siendo generada, refinando los indicadores ya existentes, más que crear nuevos indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional, deben ser relevantes y útiles para la gestión programática en el nivel operacional en el cual se recogen los datos. Cada indicador debe ser claramente definido en su redacción o, en el caso de proporciones, tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los métodos de recolección y presentación de la información recogida así como el uso apropiado de cada indicador deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados periódicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recolección no sustentables o poco realistas, deben ser eliminados. Indicadores habituales de base poblacional · Tasas de Mortalidad : Materna Neonatal ( precoz, tardía ) Perinatal · Atención parto por personal de salud calificado · Bajo peso de nacimiento · Cobertura Control Prenatal · Tasa de Cesáreas Indicadores de Calidad · · · · Atención Prenatal Trabajo de Parto – Parto Atención Neonatal Atención Postparto Indicadores de Morbilidad Neonatal · · · Bajo Peso de Nacimiento Parto Prematuro Patologías específicas Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel de salud de área geográfica dada ( país, región, provincia, comuna ). La estimación de la mortalidad feto-infantil prevenible – comparando las tasas de la población en estudio con las de una población definida como estandar de referencia por su buen nivel de salud – se considera en la actualidad un componente importante en la vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este análisis – tabla de 16 celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal : - resultados perinatales ( mortalidad específica según edad al morir, dentro o fuera del útero y, según peso al nacer ); - determinantes de estos resultados : salud materna, atención materna-neonatal-infantil. De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de niños que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna; en cambio, la mortalidad fetal tardía en productos que pesan más de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atención materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad neonatal, precoz y tardía, en niños que pesan más de 1.500 gramos puede relacionarse a una atención neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atención de cuidado intensivo neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tardía, post-neonatal, es atribuible a factores ambientales que rodean al niño (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones ). Indicadores más usados en Salud Materna y Perinatal en Chile Tasa de Mortalidad Materna : número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que éste ha comenzado. La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los países en desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los países desarrollados; al interior de cada país, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias entre distintas áreas geográficas y grupos de población ( desigualdad ). Es un indicador útil, tanto en el nivel nacional – medida directa del estado de salud materna – como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada cuidadosamente ( auditoría ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevención, a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes. Las fuentes de información habituales son las estadísticas vitales ( elaboradas en base a convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de Estadísticas ) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de registro y certificación de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel mundial. Las variaciones que presenta pueden no ser específicas a un mejoramiento en la condición de salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel de precisión de la causa de muerte, o a un amplio margen de variación, por ser un evento de baja ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de salud reproductiva es baja, pues deben ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto se exprese en variaciones de este indicador. Definiciones: Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 días posteriores al término del embarazo, independiente de la duración y de la ubicación del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales. Muerte Obstétrica Directa : debida a complicaciones obstétricas del estado gravido-puerperal ( embarazo, parto, puerperio ), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo señalado. Muerte Obstétrica Indirecta : debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo y que no se deben a causas obstétricas directas, agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Muerte Materna Tardía : muerte debida a causas obstétricas directas o indirectas, más de 42 días y menos de 1 año después de la terminación del embarazo. Muerte relacionada con el embarazo : muerte materna durante el embarazo y los 42 días postparto, independiente de la causa de muerte. Auditoría de muerte materna en Chile: Instrumento diseñado por Departamento de Coordinación e Informática del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la Subsecretaría de Salud, desde 1986. Permite efectuar el análisis de las causas básicas y concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de contribuir al descenso de este indicador. Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por el Comité de Auditoría; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud ( Programa de Salud de la Mujer ), dentro de los 20 días hábiles del mes siguiente de ocurrida la muerte. Dicho informe debe contar con el Certificado Médico de Defunción que consigne la(s) causa(s) de la muerte, documento que permite la inscripción de la misma en el Servicio de Registro Civil e Identificación del área geográfica en que ocurre la defunción. Egresos Hospitalarios por Aborto : número de hospitalizaciones debidas a aborto – espontáneo, provocado - en servicios de atención obstétrica y ginecológica. La mayoría de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado ( 2/3 de los casos ); el sub-registro a nivel hospitalario ( abortos que no llegan a hospitalizarse ) y, la clasificación inadecuada del tipo de aborto, hace difícil la utilización de este indicador para comparar entre establecimientos y áreas geográficas distintas. La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretación de las tendencias observadas puede ser difícil por la variación en el balance entre abortos espontáneos y provocados. A nivel internacional, se le considera el indicador más accesible y útil para evaluar la disponibilidad y utilización de los servicios asistenciales ( cuidados obstétricos esenciales ). Tasa de Mortalidad Perinatal : número de muertes perinatales - fetales tardías, (22 semanas de gestación o más) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 días de vida) - por 1.000 nacidos vivos. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su versión X ( C.I.E. X, 1992 ) define el período perinatal a partir de las 22 semanas de gestación cumplidas ( o, sobre los 500 gramos de peso ). Dado que la muerte perinatal es un evento más frecuente que la muerte materna, la M.P.N. puede ser un indicador más sensible del estado de salud reproductiva, incluída la salud materna, en una sociedad dada. A nivel local, el registro y posterior análisis de cada muerte perinatal, permite implementar intervenciones programáticas específicas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos de la calidad de atención. Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atención neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de información disponible para aclarar cada muerte perinatal. Las principales fuentes de información disponibles son las estadísticas vitales (convenio MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas potenciales están el sub-registro y/o sub-notificación de las muertes fetales y, la clasificación inadecuada de la muerte perinatal ( incluyendo abortos, muertes neonatales tardías ). La redacción de este capítulo estuvo a cargo del doctor René Castro S. DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PUBLICA PERINATAL NACIONAL Los índices estadísticos que señalan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos. Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco utilizados por el subregistro de la información. Definiciones de índices estadísticos Edad gestacional la duración de la gestación se mide desde el primer día del último periodo menstrual normal. El período de gestación se expresa en días o semanas completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 días después del comienzo del último periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestación) Parto prematuroaquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días). Parto de término desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 días). Parto de post término 42 semanas o más (294 días o más). Nacido vivo es la expulsión completa o la extracción de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón, pulsación umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo. Peso al nacer es el primer peso del feto o recién nacido obtenido después del nacimiento. Este peso debería ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible pérdida post natal de peso. Se expresa en gramos. Bajo peso de nacimiento recién nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e independiente de la edad gestacional. Muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsión o extracción de su madre de un producto de concepción, con independencia de la duración del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón o pulsación del cordón umbilical. Según el momento en que ocurre, se clasifica en: • Muerte fetal temprana : la comprendida entre el inicio de la concepción y las 21 semanas más seis días de gestación. • Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas más seis días de gestación. • Muerte fetal tardía: desde las 28 semanas de gestación y el parto. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad neonatal: se subdivide en : • neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 días). • neonatal tardía incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 días). Para su análisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen relación directa con el control prenatal, la atención del parto y del recién nacido; mientras que las muertes neonatales tardías se relacionan con las condiciones ambientales y de atención infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad infantil es la muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluación de la situación de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de dos componentes: • mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 días de vida, y • mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 días y 11 meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad perinatal estándar (básica tipo I o Internacional) es la suma de la mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atención del parto y del recién nacido. Mortalidad perinatal ampliada es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad materna es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos. Aborto es la expulsión o extracción de su madre de un feto o embrión de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestación) o cualquier otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinado (ej. mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado (en cuyo caso se llamará aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos. Mortalidad neonatal precoz en Chile en la década de los ‘90 La muerte neonatal precoz, está determinada principalmente por la prematurez, las malformaciones congénitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ahí que la reducción de este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un adecuado control prenatal, de la detección oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de la asistencia neonatal inmediata. En éste período el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizándose en una tasa de 4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este grupo suceden antes de completar el primer día de vida. La primera causa de muerte corresponde a la derivada de las malformaciones congénitas (32,3%). La segunda causa es producto de los trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y el bajo peso al nacer (23,8%). La tasa de mortalidad fetal tardía es uno de los indicadores que permite evaluar la calidad del control prenatal; de ahí que el conocimiento de sus causas, de la edad gestacional y el peso de los mortinatos, permite diseñar y planificar nuevas estrategias destinadas a la reducción de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida un 25% de los pacientes. En este período, el indicador tuvo un continuo descenso, alcanzando su nivel más bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los mortinatos son prematuros y el 57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los cuatro grandes grupos de muerte fetal son: a)feto afectado por complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membranas, b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por enfermedades de la madre, no necesariamente relacionadas con el embarazo y d) malformaciones congénitas. Mortalidad Materna en Chile en la década de los 90 En esta década hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de 20,3/100.000 nacidos vivos en 1998. La principal causa de muerte materna en el período es la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por síndrome hipertensivo del embarazo (19,3%). La distribución de la mortalidad por grupos de edad materna es: menores de 20 años 11%, 20 a 34 años 66%, 35 a 39 años 15% y mayores de 39 años 8%. Lectura recomendada 1. Instituto Nacional de Estadísticas. Compendio Estadístico 2000. 2. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition.1997. American Academy of Pediatrics & The American College of Obstetricians and Gynecologists. 3. Mortalidad Materna. Chile 1990-1996. Donoso E, Poblete A, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63(4): 290-297. 4. Mortalidad Fetal Tardía. Chile 1990-1996. Donoso E, Oyarzún E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(1): 21-28. 5. Mortalidad Neonatal Precoz. Chile 1991-1997. Donoso E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(4): 286-291. 6. Control prenatal. En OBSTETRICIA. Capítulo 12. Pág 214-232. Donoso E. Editorial Mediterráneo. Tercera edición. Santiago, Chile. 1999. La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Andrés Poblete y Enrique Donoso CONTROL PRENATAL REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. SEGUIMIENTO POST-PARTO La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de “ alto riesgo “, requiriendo una atención específica para la condición de riesgo que presenta. Componente básico : incluye 3 áreas generales : pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos específicos; intervenciones terapeúticas reconocidas como beneficiosas; alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educándola sobre las respuestas apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obstétrica del hospital que corresponde a su residencia ). Exámenes de laboratorio habituales · Grupo sanguíneo y Rh. en 1er control Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas Glicemia en 1er control Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 – 32 semanas en caso de diabetes mellitus VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas HIV en 1er control : previa consejería, en mujeres con antecedentes de riesgo Ecografía a las 18 y a las 32 semanas Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 años sin PAP vigente Introducción La condición de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del proceso; patologías médicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el pronóstico reproductivo global. Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo – embarazo, parto, postparto – debiera iniciarse en la etapa previa al inicio del embarazo – Control Preconcepcional – y una vez confirmado éste, seguir a través de controles periódicos programados a lo largo de todo el embarazo – Control Prenatal. Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. ) La tendencia actual se orienta más a la detección de patologías que a la evaluación del grado de riesgo. Los “ factores de riesgo “ no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos que presentarán complicaciones : la mayoría de las mujeres que sufren complicaciones son consideradas de “ bajo riesgo “ y, a la inversa, la gran mayoría de las mujeres consideradas de “ alto riesgo “ cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas. Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un estudio multicéntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 países de distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual hasta el 6° mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el último mes - con un nuevo modelo, con menor número de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones que han demostrado ser efectivas – Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los resultados maternos y perinatales. El “ nuevo modelo “, en base a evaluación efectuada en el primer control de embarazo, identifica a las embarazadas consideradas de “ bajo riesgo “, a quienes se les ofrece un control de rutina – componente básico - basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos, científicamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor – atención especial - son referidas a un centro especializado. La evaluación inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su uso para la evaluación inicial Ø Historia obstétrica : muerte fetal o neonatal previa; 3 o más abortos sucesivos; peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos parto pematuro previo menor de 35 semanas anomalía congénita mayor hospitalizaciones por hipertensión, preeclampsia o eclampsia en el último embarazo; cirugía uterina previa. Ø Complicaciones del embarazo actual : gestación múltiple; edad materna menor de 16 años o, mayor de 40; isoinmunización por factor Rh; sangramiento vaginal; presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mm Hg al momento del control masa pélvica. Ø Patologías médicas generales : Hipertensión arterial diabetes mellitus insulino-dependiente; patología renal o cardíaca; abuso de sustancias, incluido el alcohol; cualquiera otra patología o condición médica. El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que aparezcan en el curso del embarazo actual – “ embarazos de bajo riesgo “ - la reducción en el número de controles no se asoció con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del componente “básico” del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias, requerirán medidas de atención especial. El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los prestadores de servicios; no significó un aumento de los costos, incluso en algunos centros participantes, estos bajaron. La reducción del número de controles permite liberar recursos – horas profesional, dependencias físicas – que pueden reorientarse al mejoramiento en la calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades. En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con propósitos definidos : Detección de patologías; Consejería y promoción de salud : nutrición – reposo y evitar trabajo físico intenso – abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas – lactancia – planificación familiar; Preparación para el parto; Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones. Organización de la atención prenatal en el Sistema Nacional de Servicios de Salud El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un daño determinado – enfermedad, secuelas permanentes, muerte – en relación con el proceso reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atención que deben entregar los sistemas de salud. la embarazada, el parto y el recién nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel de atención ( establecimientos de atención primaria ); el grupo de alto riesgo en cambio, requerirá ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios ( consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado. En nuestro país, en el nivel primario de atención – Consultorios generales, urbanos y rurales, Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones médico-rurales - se realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) : Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obstétrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recién Nacido, Visita Domiciliaria. de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes. En este nivel, se entrega el llamado “componente básico “ descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano más importante es la profesional Matrona, junto a Médicos generales, Nutricionistas, Odontólogos, Asistentes Sociales, etc.). La solución adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la población. En el nivel secundario – Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud ( C.R.S.), Centros de Diagnóstico y Terapeútica (C.D.T.) – se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Médico especialista en Obstetricia y Ginecología. La coordinación entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de referencia-contrareferencia adecuado – “ atención continua “ - que defina con claridad las causas, las vías y destinos de derivación así como las instancias de comunicación disponibles. La referencia debe acompañarse de la información obtenida en el nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda la información necesaria para el seguimiento posterior de la paciente. Derivación desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo o por patologías obstétricas La derivación de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por médico, cuando la condición clínica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones específicas señaladas en los respectivos capítulos de la presente normativa, consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivación. Una vez atendida la referencia, el nivel más complejo enviará informe escrito de lo realizado, diagnóstico definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel ( contra-referencia ). Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario Según edad : embarazadas menores de 16 años y mayores de 40 años se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continúan sus controles en el nivel primario. Según peso fetal ( por diagnóstico ecográfico ) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmación y estudio cuando se sospecha.; macrosomía fetal, sobre percentil 90. Mortalidad perinatal previa : derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir repetición, si es posible. Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al nomograma vigente, para educación e indicaciones nutricionales. Anemia : Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomática, en cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluación y tratamiento. Si se encuentra asintomática, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de reemplazo en 30 días, enviar a nivel secundario para precisar causa; con más de 36 semanas, solicitar hospitalización. Enfermedades crónicas: (hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, nefropatías, mesenquimopatías, endocrinopatías ): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sería realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo. Cicatriz uterina ( x cesáreas u otras causas ) : referir a las 36 semanas. Si existe otra patología asociada o, dinámica uterina franca con dilatación cervical, referir a servicio de Urgencia. Síntomas de aborto ( 20 semanas o menos ) : ante hemorragia importante o con compromiso hemodinámico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se indica reposo, uso de antiespasmódicos ( tratamiento sintomático ) y se entregan recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rápida. Solicitar ecografía para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectópico, descartar muerte o ausencia de embrión, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel secundario. Aborto habitual : derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiológico, o para realización de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio Embarazo con DIU : solicitar ecografía para precisar relación del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guías visibles y DIU bajo la zona de inserción ovular, está indicada la extracción. Sin guías visibles, derivar a nivel secundario Anomalías de inserción placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomática (en segunda mitad del embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnóstico Embarazo en vías de prolongación : con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a las 41 semanas. DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO DIAGNOSTICO A NIVEL Aborto habitual (> 2 ) Bajo peso previo < 2500 grs. Cicatriz uterina una o más Muerte perinatal previa Anomalía Congénita Gestante <16 o >40a. Sin patología asociada Con patología asociada Anemia Hcto <28% Hcto >28% Enfermedades Crónicas Diabetes Síndrome hipertensivo Colestasia intrahepática: Ictérica No-ictérica PIELONEFRITIS RCIU Oligoamnios ecográfico Genitorragia severa III Embarazo múltiple Sin patología Con Patología Rh (-) sensibilizada PLACENTA PREVIA: Sin metrorragia Con metrorragia Presentación distócica R.P.M. Embarazo > 41 semanas II INMEDIATO II II II II III II III INMEDIATO 18 semanas INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO 36 semanas INMEDIATO II II II II II II II III II II II II o III III II III II II MOMENTO ANTES 12 semanas 24 semanas 36 semanas 18 semanas 18 semanas 18 semanas INMEDIATO INMEDIATO 34 semanas INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO Antecedente de prematurez ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO II II INMEDIATO INMEDIATO Este capítulo fue redactado por: Dr. René Castro S. Dr. Bernardo Guerrero Diteaux Dra. Margarita Biotti Acciones generales en el Nivel Secundario : Responsable : Médico Gineco-obstetra Coordinación : Matrona Verificar los antecedentes de la referencia ( anamnesis y exámenes de laboratorio ); Examen físico general y segmentario; Examen gineco-obstétrico completo; § Pedir exámenes complementarios y evaluación de la Unidad fetoplacentaria, según la patología y la edad gestacional, para precisar el diagnóstico, hacer pronóstico e indicar tratamiento. § Consignar el diagnóstico y explicar a la paciente su patología, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir ( controles, lugar ); Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan de manejo cuando corresponda. Seguimiento post-parto Una vez concluído el embarazo, en algunas patologías o complicaciones asociadas al mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnóstico definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crónicas que pueden comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronóstico reproductivo en un embarazo posterior. Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atención ( C.R.S., C.D.T., o su equivalente en la realidad local ), por los profesionales responsables de la atención obstétrica ( médico gineco-obstetra, matrona ) y, contempla las siguientes acciones : Evaluación a las 6 semanas post-parto para precisar diagnóstico en patologías como los síndromes hipertensivos y diabetes Consejería sobre pronóstico reproductivo a futuro; Orientación sobre método de regulación de fecundidad más recomendable, según la patología materna y deseo personal de la mujer; Referencia a nivel primario de atención para la prescripción de métodos reversibles; Referencia a nivel terciario para la realización de esterilización voluntaria, por recomendación médica o por solicitud espontánea de la paciente; Referencia a especialistas en caso de existir una patología médica crónica, para su adecuado control y tratamiento; Evaluación pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de métodos reversibles de regulación de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional); Coordinación, registro y evaluación de las referencias efectuadas. Condiciones o patologías que requieren seguimiento especializado: · · · · · · · · · · · · · · · · Muerte perinatal ( muerte fetal tardía, muerte neonatal precoz y tardía ) Recién nacido con malformaciones congénitas Madre portadora de VIH o enferma de SIDA Traumatismo obstétrico severo ( compromiso vesical, rectal ) Restricción de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento Síndromes hipertensivos del embarazo Diabetes pre-gestacional y gestacional Enfermedades hematológicas ( anemia severa, síndrome anti-fosfolípidos ) Enfermedades hepáticas, síndromes ictéricos Cáncer de cualquiera localización Epilepsia Cardiopatías Nefropatías Enfermedad broncopulmonar Endocrinopatías Enfermedades del mesénquima trabajo de parto prolongado, etc.) - Ante la detección de meconio durante el trabajo de parto Vigilancia Fetal Intraparto Introducción La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obstétrico. El feto deberá someterse al estrés del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un bebé sano y sin complicaciones. Una tecnología que ha permitido mejorar esta evaluación es el monitoreo fetal electrónico (MFE) o cardiotocografía (CTG), que registra los latidos cardiofetales (LCF) y su relación con las contracciones uterinas. El uso clínico del MFE está basado en los cambios de la frecuencia cardiofetal (FCF) en relación a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autónomo (SNA) y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la acidosis fetal. En muchos lugares del mundo, sobre todo en países desarrollados, se ha producido un incremento sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introducción se hizo con la mejor intención, pero antes de una adecuada verificación de la eficacia clínica real en la detección del compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales adversos en general y de asfixia neonatal en particular, implica que se requerirían grandes series de pacientes para evaluar adecuadamente cualquier forma de VFI. La evidencia acumulada en dos meta-análisis realizados con más de 12 estudios prospectivos, aleatorios y controlados, señala que al comparar el MFE continuo con la auscultación intermitente (AI), éste no se asoció con un mejor resultado neonatal a corto ni mediano plazo, siendo esto válido tanto para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se evidenció en estos estudios que el MFE continuo se asocia con un incremento significativo de la tasa de partos operatorios y cesáreas. El MFE tendría el inconveniente de limitar la deambulación de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar a la madre del profesional de la salud que está controlando el trabajo de parto. Además existe una falta de estandarización en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han presentado sendas definiciones de los patrones y recomendaciones en cuanto al manejo clínico correspondiente, pero aún no existen criterios uniformes al respecto. La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un detector Doppler. Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos después de la contracción uterina (CU) y también entre las contracciones para determinar la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). El control obstétrico se extiende por un período de 10 minutos para registrar también la dinámica uterina. El control se repite cada 30 minutos durante el período de dilatación del trabajo de parto y cada 15 minutos en el expulsivo en los casos de embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se realiza cada 30 minutos en la fase latente del período de dilatación, cada 15 minutos en su fase activa y cada 5 minutos en el período del expulsivo. La AI también debe realizarse en otras situaciones como son después de un examen vaginal o la realización de una amniotomía, de la colocación de anestesia de conducción, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina, etc. Todos los controles deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de una matrona por paciente. Cuando se evidencia alguna alteración a la AI se usa otro método de VFI como el MFE. Condiciones técnicas del monitoreo fetal electrónico Datos generales Registrar el número de ficha clínica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y verificar que este tenga la fecha y hora actualizadas. Velocidad del trazado La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 ó 3 cm/min. Se recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluación del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinación más precisa de las características de los LCF en relación a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelación y tocodinamómetro respectivamente), o internos (electrodo cefálico y catéter de presión intrauterina respectivamente). Se debe registrar en la ficha clínica y en el trazado el tipo de transductor utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los casos en que hay dificultades técnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos demasiado activos o embarazos gemelares. Lineamientos para el análisis e interpretación del monitoreo fetal electrónico Definiciones de los componentes del MFE Para un análisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos usar la nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2). Permite hacer una descripción cualitativa y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer inferencias sobre la fisiopatología, ni interpretaciones los patrones del MFE. Se basan en un análisis visual de los trazados del MFE. Frecuencia Cardíaca Fetal Basal (FCFB) Frecuencia cardíaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de ± 5 latidos por minuto (lpm), excluyendo los períodos de variabilidad marcada o donde haya cambios periódicos o episódicos con lo cual se obtiene una línea de base o FCFB. Si trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la línea de base. El cambio de la línea de base es aquel que dura un tiempo ³ 10 min y se clasifican en: · · · FCFB normal: 110-160 lpm bradicardia: FCFB < 110 lpm taquicardia: FCFB > 160 lpm. Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrónico El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto, para que mediante una intervención obstétrica oportuna se evite el compromiso fetal, el daño neurológico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar el estrés del distrés fetal. En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. La interrupción rítmica y transitoria de la oxigenación placentaria durante la contracción uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia del feto al trabajo de parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolución del trabajo de parto pueden también comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razón se recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El método a utilizar dependerá de las condiciones clínicas y de los recursos disponibles. La AI es el método de elección para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen algunas condiciones clínicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son: - Para documentar una alteración de los LCF a la AI y precisar sus características - Si la AI es técnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad) - En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo son los afectados por restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de post-término, partos de pretérmino, preeclampsia (PE), hipertensión crónica severa (HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg), corioamnionitis, etc. - En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatación o descenso retardados, Variabilidad de base Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la línea de base en 2 ciclos/min o más. No hace distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de fluctuación se dividen en: indetectable: no se observa variación de la línea de base · mínima: < 5 lpm · moderada: 5-25 lpm · marcada: > 25 lpm El patrón sinusoidal se excluye de esta definición, difiriendo de la variabilidad en que se trata de una onda suave y ondulada, con una amplitud de ± 10 lpm, con períodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto, con duración de al menos 10 minutos. La onda se registra como una línea sin variabilidad a corto plazo. Aceleraciones Incremento brusco de la FCFB sobre la línea de base, de instalación en un tiempo £ 30 seg. El cambio debe durar ³ 15 segundos y con amplitud ³ 15 lpm (en los embarazos menores a 32 semanas se aceptan variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg). Aceleración prolongada es la que tiene una duración entre 2 y 10 minutos. Como ya se mencionó, un cambio de más de 10 min de duración es un cambio de la FCFB y constituiría una taquicardia. Cambios periódicos y episódicos Patología materna aguda o crónica que puede alterar el flujo útero-placentario Los cambios episódicos son cambios en la línea de base, sin relación con las contracciones uterinas. Los cambios periódicos son aquellos cambios en la línea de base que se asocian con las contracciones uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la línea de base y la duración se cuantifica en segundos y minutos. Desaceleraciones precoces: Son de instalación gradual (descenso se instala en un lapso ³ 30 seg), y su mayor descenso coincide con el acmé de la contracción. Desaceleraciones tardías: Son de instalación gradual (descenso se instala en un lapso ³ 30 seg) y su mayor descenso ocurre después del acmé de la contracción. No se habla de decalaje. Basta percibir visualmente un desfase, independiente del tiempo. Desaceleraciones variables: Son de instalación abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una relación variable con la contracción. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH (National Institue of Health) no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones variables, proponemos hacer una definición que distinga entre variables simples y complejas, por la mayor asociación entre variables complicadas y acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de Apgar bajos. Desaceleración variable complicada (o compleja) es aquella desaceleración que presenta una amplitud ³ a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm ó menos y/o que tiene una duración ³ 60 seg y/o que tiene recuperación lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la desaceleración. Desaceleración prolongada: Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la línea de base, de duración entre 2 y 10 min. Ritmo, duración e intensidad de las contracciones. Posición materna y anestesia PE HTACr severa DMPreg Mesenquimopatías (Lupus eritematoso diseminado) Corioamnionitis DPPNI Otras Bloqueo del retorno venoso por el decúbito dorsal Disminución del retorno venoso secundario a la anestesia regional Prolapso de cordón Circulares o laterocidencia de cordón Polisistolía (especialmente al usar ocitocina) Hipertonía uterina Obstrucciones del cordón umbilical Tabla 2 Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrónico Parámetro Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) o línea de Base FCFB Normal Taquicardia Bradicardia Variabilidad de la línea de base Definiciones Promedio de la FCF en un segmento de 10 min. 110-160 lpm >160 lpm por más de 10 min <110 lpm por más de 10 min Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min ó más. Son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican visualmente como la amplitud entre el alza y la baja en los lpm Indetectable < 5 lpm 5-25 lpm > 25 lpm Incremento brusco (instalación hasta el peak en<30 seg) de la FCFB. Se calcula desde la línea de base más reciente. El alza es ³15 lpm por sobre la FCFB y dura ³15 seg y menos de 2 min. Aceleración prolongada es la que dura entre 2 y 10 min. Es el descenso y posterior recuperación de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ³ 30 seg) y asociado a una contracción uterina. Se calcula desde la línea de base más reciente. Tienen un desfase en tiempo, ocurriendo el máximo descenso después del peak de la contracción. Es el descenso y posterior recuperación de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ³ 30 seg) y asociado a una contracción uterina. Se calcula desde la línea de base más reciente. Son coincidentes en tiempo, ocurriendo simultáneamente el máximo descenso de los LCF y el peak de la contracción. Es un descenso brusco de los LCF (instalación de la desaceleración en un lapso < 30 seg) por debajo de la línea de base. Se calcula desde la línea de base más reciente. El descenso por debajo de la FCFB es ³ 15 lpm y dura entre 15 seg y 2 min desde el descenso hasta la vuelta a la línea de base. Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su instalación, profundidad y duración varían entre contracciones sucesivas. Son descensos en la línea de base, calculados desde la línea de base más recientemente determinada. El descenso es ³ 15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre el inicio del descenso y la recuperación de los LCF. Un descenso por más de 10 min corresponde a un cambio en la línea de base. Interpretación del MFE Es el significado clínico atribuido al análisis sistemático e integrado de los componentes individuales del trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 min, con un mínimo de 10 min de registro de buena calidad. Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrón de MFE (Tabla 3): Patrón normal Variabilidad ausente Variabilidad mínima Variabilidad moderada Variabilidad marcada Aceleraciones FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya desaceleraciones. También se define como patrón normal aquel que no tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones. Patrón sospechoso (de alarma o alterado) Desaceleraciones Tardías Desaceleraciones Precoces Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparición de desaceleraciones periódicas (frecuentemente de tipo variables). Este patrón puede ser un patrón evolutivo, que se corrija y se vuelva normal o evolucione hacia un patrón patológico. Patrón patológico (u ominoso) Desaceleraciones Variables Alteraciones más severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones frecuentes, asociadas con variabilidad mínima o indetectable y/o alza compensatoria. Si en 15 minutos hay más de 50% de desaceleraciones tardías o variables, es considerado como criterio para la interrupción pronta del embarazo (desaceleraciones recurrentes). Tabla 1 Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto Fetos susceptibles a desarrollar hipoxemia en el intraparto RCIU Embarazos de post-término Fetos pretérmino Desaceleraciones prolongadas Instalación del monitor para Monitoreo fetal electrónico. Evaluación médica. Tabla 3 Patrones de interpretación del monitoreo fetal electrónico Monitoreo Fetal Electrónico Consideraciones Técnicas Patrón Normal FCFB: 110-160 lpm Variabilidad moderada: 5-25 lpm Aceleraciones presentes (pueden estar ausentes) Taquicardia >160 lpm por más de 20 minutos Variabilidad mínima o marcada por más de 40 min Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas aisladas Desaceleraciones tardías en <50% contracciones durante un período de observación de 30 min Bradicardia <110 lpm, aun en ausencia de desaceleraciones y especialmente en presencia de variabilidad mínima Variabilidad indetectable por más de 40 min Desaceleraciones variables complicadas repetidas, especialmente en presencia de variabilidad mínima y/o alzas compensatorias Desaceleraciones tardías en >50% contracciones, especialmente en presencia de variabilidad mínima y/o alzas compensatorias (puede bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones) Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min Desaceleración prolongada por más de 7 min Velocidad del Trazado La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min. Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la velocidad de 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelación y tocodinamómetro) o internos (electrodo cefálico y catéter de presión intrauterina). Se recomienda usar el electrodo cefálico cuando exista: Variabilidad mínima o indetectable. Mala calidad técnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar) Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej: durante la colocación de anestesia) Se recomienda medición de presión intrauterina ante: (si existe el recurso) Sospecha de hipodinamia o dinámica uterina de mala calidad que se considere origen de distocia del parto. Dificultades técnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares). Control de la amnioinfusión. Inducción en pacientes con cicatriz de cesárea previa. Indicaciones de uso(cuando el recurso esté disponible) Patrón Sospechoso Patrón Patológico Esquema resumido de las conductas para la vigilancia fetal intraparto Criterios Generales. En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensación de los eventos hipóxicos del parto. Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrés fetal. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolución del parto pueden también comprometer la reserva de fetos previamente sanos. Por esta razón, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto , usando diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y situaciones clínicas que se vayan presentando. El método de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultación intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF. Auscultación con estetoscopio de Pinard Técnica: Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold). Colocación del estetoscopio o el detector de latidos en relación con la espalda o el hombro fetal. Correlacionar con el pulso materno. Palpación del útero para la detección de las contracciones. Contar la frecuencia cardíaca entre contracciones, para conocer la frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB). Contar la frecuencia cardíaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinámica uterina. Deberán registrarse cada auscultación en ficha clínica. Frecuencia de evaluación de los LCF. Se recomienda auscultación intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuará con auscultación cada 10 minutos ó monitoreo fetal electrónico permanente cuando esté disponible. En caso que por razones logísticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podrá instalar el monitor por ese lapso. Manejo e interpretación: Auscultación NORMAL se considerará aquella que tenga una frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos) Auscultación ALTERADA se considerará aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardíaca por debajo de 110 lpm por mayor ó igual a 15 segundos) Conducta. Si la AI está alterada, se recomienda: Medidas para mejorar la perfusión placentaria (DLI, O2, reposición de volumen, etc.) Suspensión de la ocitocina. MFE Intermitente - Ventana de 30 minutos en todas las pacientes: - Al ingresar a Prepartos - Luego del RAM o REM - Posterior a anestesia epidural - Al iniciar la aceleración ocitócica MFE continuo - En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatación). - En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos. - Durante la prueba de parto vaginal. - En presencia de patrón de MFE sospechoso. - Detección de meconio 2 cruces o mayor. - Embarazos de alto riesgo: - Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de percentil 5, embarazos de post-término, partos pretérmino menores de 34 semanas. - Embarazos con patología obstétrica o médica que alteran el flujo útero-placentario: preeclampsia severa, hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la microcirculación, lupus, corioamnionitis. - Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning) Medidas de manejo Patrón Sospechoso Evaluación de la paciente para descartar y corregir: - Hipotensión por compresión de vena cava o post-epidural. - Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por patología o iatrogénica). - Compresión de cordón. Se tomará una o varias de las siguientes medidas: - Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo-decúbito lateral derecho) para aliviar compresión de vena cava y mejorar retorno venoso. - Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión. - Oxígeno por mascarilla. - Suspensión de ocitócicos, si los hay. - Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrón CTG patológico. Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatación cervical y encajamiento cefálico, la presencia de meconio, las condiciones logísticas, la presión del tiempo y el adiestramiento del médico tratante. Esta decisión debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora. Patrón patológico - Se podrán tomar medidas para recuperar la condición fetal mientras se prepara su interrupción en un lapso no mayor a 20 minutos: - Oxígeno por mascarilla - Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo- decúbito lateral derecho) - Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión - Suspensión de ocitócicos, si los hay - Tocolisis de urgencia: Dilución de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administración en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 mg por dosis) En presencia de un trazado con una desaceleración prolongada más de 7 minutos, debe procederse a su interrupción sin demora. ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA Introducción. En la medicina moderna las estrategias de salud están enfocadas a la prevención. Para una aplicación racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los niveles, realizar un diagnóstico precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual. Así, se establecerán los esquemas terapéuticos o preventivos que permitan el tratamiento o prevención de las diferentes entidades mórbidas. En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnóstico y determinación de riesgo individual durante el embarazo. Poca polémica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonográfico en el diagnóstico de patologías fetales y/o maternas durante la gestación, sin embargo su aplicación como rutina ha sufrido una gran controversia durante la última década. En Chile, la recomendación ha sido tres exámenes ultrasonográficos durante la gestación, y su utilidad en el diagnóstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de aproximadamente un 50%. Sin embargo la cobertura y utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones. En este artículo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina en el embarazo. Lecturas recomendadas. 1. 2. 3. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin N° 207-July 1995. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67 Grant AM. EFM vs. intermittent auscultation in labour. In: (Eirkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, editors) Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No 03884, 9 April 1992. Published through Cochrane Updates on Disk, Oxford: Update Software, Spring 1993. Objetivos. Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son: - seleccionar a la población de riesgo - concentrar recursos - disminuir la morbimortalidad perinatal. Los objetivos específicos son expuestos en la tabla 1. Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales se deben realizar los exámenes ultrasonográficos durante el embarazo. Los exámenes a realizar están expuestos por la importancia y prioridad que tienen y no por orden cronológico. Es decir de acuerdo a la disponibilidad de medios de cada centro si puede realizar uno, dos , tres o cuatro ultrasonidos durante el embarazo (Tabla 2). 4. Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 5. 6. 7. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin N° 207-July 1995. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67. Electronic fetal heart rate monitoring: Research Guidelines for interpretation” NICHHD Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90 Examen ultrasonográfico entre las 18 y 24 semanas. Este examen es el más importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la disponibilidad es sólo de un examen de ultrasonido durante la gestación, éste es el que se debe efectuar para la población general. En este examen se realiza un estudio biométrico, anatómico y funcional del feto y la madre. Desde el punto de vista anatómico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara, cuello, tórax, corazón, abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla 3). Desde el punto de vista biométrico permite, con un error aceptable, precisar la edad gestacional en aquellos casos que no tengan fecha de última regla confiable y no cuenten con un examen ultrasonográfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre. La evaluación anatómica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diagnóstico de malformaciones fetales. Aquellas pacientes pesquizadas con anomalías congénitas estructurales deben derivarse a centros terciarios para estudio anatómico más detallado y evaluar la posibilidad de examenes diagnósticos de cromosomopatías (Tabla 3). La redaccion de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo Examen ultrasonográfico entre las 30 y 34 semanas. Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta fundamentalmente orientado a la evaluación del crecimiento fetal. En él, evaluamos la indemnidad de la unidad feto-placentaria y la ubicación de la placenta (tabla 4). Examen ultrasonográfico entre las 11 y 14 semanas. Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos permite efectuar tres ultrasonografías durante el embarazo. En él es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad gestacional y el número de fetos, diagnosticar la corionicidad y amnionicidad en los embarazos múltiples y observar la anatomía fetal gruesa. (Tabla 5). La evaluación de la anatomía fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural de la cabeza y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estómago, vejiga y extremidades. Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnóstico precoz de aneuploidias. En ellos se realiza la medición de la translucencia nucal ( TN ), especialmente en aquellas madres con historia de aneuploidías, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. Este examen permitiría identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidías más frecuentes. Además, cuando la TN está alterada ( > ó = 3 mm ) existe una asociación con las malformaciones cardíacas mayores, por lo que se debería hacer ecocardiografía en el segundo trimestre. Esta información esta aún en etapa de estudio. La recomendación es que en condiciones óptimas de recursos humanos capacitados y físicos adecuados se realicen estos tres exámenes ultrasonográficos: el primero a las 11 a 14 semanas, un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34 semanas. Biometría DBP, DFO, CA , LF, estimación de peso fetal, curvas de percentiles. Ubicación placentaria Normoinserta o previa Líquido amniótico Indice de líquido amniótico ( PHA u OHA ) Presentación fetal Cefálica, podálica o transversa. Examen ultrasonográfico del primer trimestre. Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecución sería por indicación frente a antecedentes de pérdida reproductiva o patología del embarazo actual. Su utilidad radica en que permite evaluar la ubicación del embarazo, vitalidad embrionaria, edad gestacional y evaluar parámetros pronósticos como frecuencia cardíaca y proporción embrión - saco amniótico, entre otros. Permite además el diagnóstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo gemelar (tabla 6). Tabla 5. Examen ultrasonográfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad. Biometría y vitalidad Longitud céfalo-nalgas ( LCN ), DBP y frecuencia cardíaca. Embarazo múltiple Número de fetos y placentas, corionicidad, amnionicidad, signo lambda, signo T. Conclusiones Los embarazos con patologías diagnosticadas en los diferentes exámenes, ya sean malformaciones congénitas, placenta previa u otras, serán manejados de acuerdo a las normas específicas para cada una de ellas. En aquellos casos identificados como de riesgo en los exámenes ultrasonográficos de rutina, deberán ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exámenes diagnósticos específicos y a planes de prevención o tratamiento de acuerdo a los riesgos identificados. Para que los exámenes ultrasonográficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una normativa, tengan un impacto sobre las cifras de morbimortalidad materna y perinatal, es necesario que sean realizados por personal capacitado, máquinas de ultrasonido adecuadas y en un formato de informe equivalentes. Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo. Objetivos específicos Certificación de edad gestacional Certificación de vitalidad fetal Número de fetos Ubicación placentaria Detección de anomalías congénitas mayores Tabla 6. Examen ultrasonográfico de primer trimestre. Utilidad. Biometría y vitalidad LCN y frecuencia cardíaca Ubicación Normotópico, ectópico, heterotópico Embarazo múltiple Número de sacos gestacionales, grosor de membrana divisoria Lecturas recomendadas. 1. Pilu. G, Nicolaides, K. Diagnosis of fetal abnormalities.The 18-23 week scan. Phartenon Publishing. 1999. 2. Nicolaides, K., Sebiere, N., Snijders, R. The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. Phartenon Publishing. 1999. 3. Muñoz H. Determinación de riesgo en obstetricia. Revista de la Sociedad Chilena de Ultrasonido. 1999. 4. Muñoz H, Díaz C, Hasbún J, Von Muhlenbrock R, Leible S., Pommer R., Nazaretian H. Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76 (S): 167,72. 5. RJM Snijders, P Noble, N Sebire, A Souka, KH Nicolaides, for the Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Uk multicentre proyect on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestacion. The Lancet. Vol 352. 343-6. August 1, 1998. Tabla 2. Exámenes ultrasonográficos durante el embarazo normal de acuerdo a la disponibilidad de recursos. Ordenados según importancia 18 a 24 semanas 30 a 34 semanas 11 a 14 semanas Primer trimestre* * Por indicación 6. Vintzileos A, Guzman E, Smulian J, et al. Choice of second trimester genetic sonogram for detection of trisomy 21. 1997. Obstet and Gynecol. 90: 187-90 La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Hernán Muñoz, Jacobo Jankelevich, Jorge Gutiérrez y Waldo Sepúlveda, Grupo de consenso en ultrasonido, Gustavo Gormaz, Eghon Guzmán, Mercedes Ruiz, Humberto Vaccaro. Tabla 3. Examen ultrasonográfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad. Biometría Diámetro biparietal ( DBP ), diámetro fronto-occipital ( DFO ), circunferencia abdominal ( CA ), longitud del fémur ( LF ). Anatomía Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo. Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio superior, mentón, cuello. Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares. Corazón: posición, cuatro cámaras, tractos de salida. Abdomen: CA, pared anterior, estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e inserción del cordón umbilical. Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal. Genitales: sexo. Extremidades: LF, presencia y movimientos, posición de las manos y pies, eje de las piernas. Placenta y anexos: ubicación de la placenta, número de vasos del cordón y sitio de inserción, cantidad de líquido amniótico. Placenta Ubicación y características Tablet 4. Examen ultrasonográfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad. EVALUACIÓN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO Dinámica del Parto En esta Guía se usarán las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas del parto, y se utilizará la curva del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Preparación de la dilución: no existe una recomendación ideal. Al decidir la dilución a usar, debe considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusión continua, el tipo de bajada de suero, la experiencia del equipo etc. Se recomienda iniciar la infusión a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harán incrementos de 4 mU hasta un máximo de 40 mU/min. Idealmente deberá usarse bomba de infusión continua (BIC). Inducción iterativa: se recomienda un régimen de inducción ocitócica máxima de dos días, consecutivos o alternos, según la patología de la paciente y las condiciones cervicales al final del primer día de inducción, excepto causa fundada para insistir en un tercer día. Cada jornada de inducción deberá tener una duración máxima de 12 horas de goteo ocitócico u 8 horas de buena dinámica uterina. Misoprostol: El análogo de prostaglandina misoprostol está disponible en nuestro país en la forma comercial de comprimidos ranuradas de 200 mg y bajo la indicación de antiulceroso. Su uso en obstetricia está ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clínicas en nuestro país publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. Se preferirá usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesárea previa es controvertido y su uso deberá decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesárea anterior, condiciones obstétricas al momento de la inducción, descenso de la presentación fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). La forma de administración se describe a continuación: Se fragmenta el comprimido de 200 mg en cuatro trozos para obtener dosis de 50 mg. Se recomienda colocar una dosis de 50 mg en el fondo de saco vaginal , se puede repetir a las 8 horas, con un máximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. Se debe interrumpir su administración una vez alcanzado dinámica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o en trabajo de parto activo. La aceleración ocitócica se utilizará en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto. Definiciones Primera Etapa del Parto (o período de dilatación) Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación. Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso. Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo) Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento) Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta. Tiempos del Trabajo de Parto El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensión y manejo: Etapas del Parto Fase Latente Nulípara Multípara Fase Activa Dilatación Nulípara Multípara Descenso Nulípara Multípara Nulípara Multípara Nulípara Multípara Tiempos Esperados Hasta 20 h Hasta 14 h 1.2 cm/h (6 horas) 1.5 cm/h (4 horas) 1 cm/h 2 cm/h 90-120 minutos 60 minutos 45 minutos 30 minutos Primera Etapa Manejo del Parto en la Fase Activa Criterios Generales Diagnóstico de fase activa : Para una buena evolución del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes a prepartos en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará a una conducta activa caso a caso. Evaluación de la progresión del parto. Segunda Etapa (Expulsivo) Tercera Etapa (Alumbramiento) Inducción del Parto Criterios Generales El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa. Este procedimiento sólo debe efectuarse ante alguna condición o patología que requiera la interrupción del embarazo antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la práctica clínica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una inducción, aumenta el riesgo de cesárea en el trabajo de parto. Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción: Puntaje de Bishop Consistencia Posición Borramiento Dilatación Apoyo cefálico 0 Firme Posterior 0-30% Sin dilatación ³ Espinas-3 1 +/- Blando Semicentral 30-50% 1 cm Espinas -2 a -1 2 Blando Central 50-80% 2 cm Espinas 0 3 > 80% ³3 cm ³Espinas +1 Junto con la evaluación de la dinámica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria, la que se describe en el capítulo de “Vigilancia fetal intraparto” de estas guías. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos previamente (Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Al detectarse una alteración de la progresión, se recomienda usar el partograma que se encuentra en la contratapa de la Ficha Clínica de la paciente. La dinámica uterina será controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos. Medidas para el manejo del trabajo de parto. Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación ó si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Aceleración ocitócica. Indicaciones: -Hipodinamia: (criterios diagnósticos) -Dinámica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos. -Dinámica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos. -Dilatación retardada o cese 2 ario de la dilatación, habiendo certificado la existencia de dinámica uterina adecuada. -Detención del descenso: en esta condición se requiere monitoreo continuo de la FCF. Esquema de uso de la ocitocina: Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF, especialmente Protocolos de uso de los agentes inductores. La inducción podrá ser iniciada con diversos métodos. La ocitocina es el fármaco inductor por excelencia, dada la amplia experiencia clínica con ésta y el conocimiento adecuado de su uso y del manejo de sus efectos secundarios. Ocitocina: cuando haya una prueba de trabajo de parto o en pacientes con cesárea anterior. Frente a casos de polisistolía (DU 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica. Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotomía. Se debe efectuar amniotomía ó RAM sólo con el fin de corregir una evolución inadecuada del parto. No debe efectuarse RAM de rutina. Los criterios para su indicación serán: - Diagnóstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc. - Para descenso y/o apoyo cefálico. - Para iniciar una prueba de parto vaginal. - Para mejorar la actividad uterina. La RAM requiere indicación médica y podrá ser ejecutada por la matrona o el médico. - Anestesia peridural Manejo. Lo primero es descartar una desproporción céfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de dinámica uterina inadecuada, indicar aceleración ocitócica. Una vez iniciada la aceleración ocitócica, el 85% de las pacientes deberá tener una respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluación. Si al cabo de ésta, persiste la distocia, deberá procederse a una cesárea. El pronóstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardíos de la dilatación. En los casos en que ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor número de casos de DCP. d.- Fase de desaceleración prolongada. De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto. En el 70% de los casos está asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentación. La causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se debe a una DCP. Manejo. Cuando esta alteración ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las espinas, se puede indicar aceleración ocitócica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad de parto por fórceps. Cuando el descenso de la cabeza fetal está sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la que deberá descartarse antes de proceder a aceleración ocitócica monitorizada y anestesia de conducción. e.- Falla del descenso. Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %. Diagnóstico Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia. Etiología La gran mayoría de estas pacientes presentan una desproporción céfalo pelviana. Manejo La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesárea. f.- Descenso retardado Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm/hora y en multíparas de 6,6 cm/hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos. Diagnóstico Puede ser diagnosticado con dos exámenes vaginales separados por una hora ,aunque es mejor hacerlo en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales. Etiología Desproporción céfalo-pelviana, macrosomía fetal, dinámica uterina insuficiente, anestesia peridural y malposición de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulíparas y en el 10 % de las multíparas. Manejo Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosomía fetal. Si no existe evidencia de ésta, manejar con aceleración ocitócica monitorizada. Pronóstico Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontáneo y el resto requerirá de fórceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminará en cesárea. g.- Cese del descenso Este se refiere a la objetivación de que por una hora no ha habido descenso de la presentación en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos. Diagnóstico Distocias del trabajo de parto Definiciones operacionales a.- Fase latente: Inicio de dinámica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes de los 3 cm en la primípara y los 4 cm en la multípara. b .- Fase activa: Dinámica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primípara, 80-90% en la multípara) y dilatación cervical (3 cm en la primípara, 4 cm en la multípara). c.- Segunda etapa del parto o período expulsivo: Período que comprende desde la dilatación completa hasta el nacimiento. a.- Fase latente prolongada En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnóstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnóstico de trabajo de parto. Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), ó efectuar aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última es que siendo útil en multíparas, en la primípara suele resultar en una larga inducción con agotamiento de la paciente. La decisión de aceleración ocitócica deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antecedentes (presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta anormalidad del trabajo de parto. b.- Fase activa retardada La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. El criterio diagnóstico está en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deberá encontrarse en trabajo de parto activo. Las causas más frecuentes son: - Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia - Distocia de posición ( occípito transversa u occípito posterior) - Desproporción céfalo pelviana (DCP) - Anestesia peridural Manejo. Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe reevaluar en dos horas. Muchas de estas pacientes se complican con detención secundaria de la dilatación o con una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesárea y fórceps, el que deberá practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2. c.- Cese secundario de la dilatación. Esta condición se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto. Su causa frecuentemente es una combinación de etiologías: - Desproporción céfalo-pelviana (20 a 50% de los casos) - Contracciones uterinas de baja intensidad - Distocia de posición Requiere de dos exámenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formación de una bolsa serosanguínea. Etiología DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposición de la cabeza fetal y anestesia de conducción. En las nulíparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los casos de las multíparas. Manejo Buscar las causa, especialmente DCP. Esta es más frecuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio más alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleración ocitócica monitorizada por un máximo de tres horas y reevaluación. Si no hay modificación deberá procederse a parto por cesárea. h.- Parto precipitado Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia. i.- Desproporción céfalo pelviana El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de pacientes con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición. Desgraciadamente no existen elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará basado en signos indirectos y de la pelvimetría. Signos sugerentes de DCP: Examen abdominal: - Feto grande - Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal Examen pélvico - Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía - Edema del cuello uterino - Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino - Cabeza persistente sobre E -2 - Formación de caput - Moldeamiento de la cabeza fetal - Deflexión de la cabeza fetal - Asinclitismo Otros - Pujo materno antes de la dilatación completa - Desaceleraciones precoces - Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica - Arco subpúbico agudo - Diámetro biisquial menor de 8 cm - Espinas isquiáticas prominentes - Sacro plano - Conjugada diagonal menor de 11,5 cm Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP. La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o detenida, como por un descenso cefálico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente: Criterios diagnósticos - Cese secundario de la dilatación (o dilatación estacionaria): ausencia de progreso en dos controles sucesivos durante dos horas de observación, con buena dinámica uterina. - Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observación, en ausencia de hipodinamia. Conducta propuesta - Evaluación de la proporción cefalopélvica, estimando tamaño fetal y presencia de vicios pelvianos. - Descartar una distocia de posición o alteraciones en el encajamiento cefálico (asinclitismo, deflexión cefálica). - Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duración, intensidad y frecuencia (la intensidad es de apreciación subjetiva). - Utilizar el partograma - Iniciar una Prueba de Parto Vaginal. Condiciones para su indicación: Rotura de membranas (RAM) Optimizar dinámica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos Analgesia epidural Vigilancia fetal intraparto normal Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal: - Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina. - Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina. Anormalidades del trabajo de parto Anormalidad Fase latente prolongada nulípara multípara Fase activa retardada nulípara multípara Cese secundario de la dilatación Fase de desaceleración prolongada nulípara multípara Falla del descenso Descenso retardado Nulípara Multípara Cese del descenso Parto precipitado Nulípara Multípara Criterio para el diagnóstico > 20 hrs > 14 hrs < 1.2 cm/hora < 1.5 cm/hora cese de la dilatación por 2 ó más horas > 3 hrs > 1 hr no hay descenso < 1cm/hora < 2 cm/hora Detención del descenso por 1 ó más horas dilatación ó descenso > 5 cm/hra dilatación ó descenso > 10cm/hra Analgesia del Trabajo de Parto. Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicación médica. Los criterios generales para su indicación son: - Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia - Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm - El consentimiento de la paciente. - Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales - Buena actividad uterina y apoyo cefálico Tipos de analgesia obstétrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la paciente, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso o endovenosos como petidina. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural). Antibióticos durante el Trabajo de Parto Prevención de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB) La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B fluctúa alrededor de 15 a 20% en nuestro medio. En publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recién nacidos en nuestro país. Se adoptarán las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecología de EEUU (ACOG), según recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC). Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o más de los siguientes factores: - Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B. - Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual - Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente) - Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas) - Rotura prematura de membranas más de 18 h. - Temperatura mayor o igual a 38°C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos sugerentes de infección ovular. Esquema antibiótico: Penicilina G Sódica (primera elección): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2 M cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina (segunda elección) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el part En caso de alergia a la penicilina, la recomendación es Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. Para mayor información refiérase al capítulo de INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO. Tratamiento de Infección Ovular (Corioamnionitis) Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnóstico de infección ovular (dos o más criterios): - Fiebre materna (t° > 37.8° C) - Leucocitosis > 15.000 x mm3 - Pérdida de líquido de aspecto purulento a través del orificio cervical externo - Sensibilidad uterina (dolor) - Taquicardia materna ( 120 por min) - Taquicardia fetal ( 160 por min) Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4-6 horas IV y Gentamicina 80 mg cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto. 5)Desprendimiento del hombro posterior con acción de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua. 6)Fractura de clavícula, para reducir diámetro biacromial Parto Operatorio, criterios generales - Condiciones para efectuar fórceps: Feto en presentación vértice, dilatación completa, membranas rotas, paciente anestesiada y encajamiento mayor o igual a espinas +2. Indicaciones: - Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o registro de la FCF alterado. - Resolución de distocias de posición. - Resolución de una detención del expulsivo. Manejo de la Tercera Etapa Aspiración del Recién Nacido Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o mayor. Toma de Gases de Cordón del RN Se recomienda tomar gases de cordón en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metábolico fetal. Técnica recomendada: Pinzar el cordón a unos 25 cm de la inserción del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de colocación del hule permanente. Exprimir el cordón desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordón entre las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordón y entregar el RN. De esta manera, el recién nacido será entregado a la matrona de Neonatología con un segmento de cordón adecuado para la identificación de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen. Apego Materno Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre está presente en el parto. Hacen excepción los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna malformación fetal que requiera manejo intensivo. Antibióticos Se recomienda usar antibióticos profilácticos cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina. En caso de cesárea, la recomendación será no usar antibióticos profilácticos en las cesáreas programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de antibióticos profilácticos en cesáreas con trabajo de parto y en toda cesárea de urgencia. Esquemas propuestos: Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis ó Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis. La indicación de uso de antibióticos profilácticos puede ser delegada en la matrona a cargo de la paciente. Manejo de la Segunda Etapa Recomendaciones Generales. Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados, para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrés fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos. Si una vez que la paciente esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo. La perineotomía o episiotomía no es un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso Retención de Hombros . Se considera retención de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotación externa cefálica de rutina con suave tracción de la cabeza fetal. Prever esta complicación en los siguientes casos: - Prueba de trabajo de parto en fetos con estimación de peso >4000 g. - Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria. - Segunda etapa retardada. - Antecedentes de recién nacidos macrosómicos - Madre diabética. Una vez establecido el diagnóstico: - Dejar de traccionar el cuello fetal. - TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco minutos - Garantizar una perineotomía amplia. Ejecución sucesiva de las siguientes maniobras: 1)Hiperflexión de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts) 2)Presión suprapúbica. 3)Desencajamiento de la cabeza y rotación hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior. 4)Colocación de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompañado de presión suprapúbica. Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesárea) Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica. El flujograma de atención de estas pacientes debe contemplar la búsqueda de la causa de la cesárea y evaluar la presencia actual de macrosomía fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporción céfalo-pelviana Inducción: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para la inducción del parto en los casos con indicación para ello. Como se ha señalado más arriba, debe preferirse el uso de ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y sólo debe emplearse con consideraciones especiales a la posibilidad de monitorización fetal electrónica continua y especialmente a la capacidad de diagnosticar y manejar oportuna y adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones. Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa. Aceleración ocitócica: Las indicaciones para aceleración ocitócica son las mismas que en las pacientes sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistolía ni hiperdinamia. Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no exceder de 3 horas para una dilatación estacionaria y una hora para una detención del descenso. Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicación para la aplicación de fórceps “profiláctico”. Revisión manual de la histerorrafia: No es una indicación de rutina. Solo debe efectuarse en caso de metrorragia inmediata del puerperio. La redaccion de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo Embarazo de postérmino Introducción En estas guías se utilizará la nomenclatura “post término”, que es la más adecuada para definir esta condición y es concordante con la definición del embarazo de término hasta las 42 semanas de gestación. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de esta entidad se debe a la presencia de elevadas tasas de macrosomía fetal, trauma obstétrico, insuficiencia placentaria, oligohidroamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiración de meconio. Definiciones Embarazo de post término: se define como un embarazo que ha progresado más allá de las 42 semanas (294 días) desde la fecha de la última regla (FUR). Embarazo en vías de prolongación: así denominamos a los embarazos que han cumplido 41 semanas o más desde la FUR y que pueden progresar a embarazos de post-término. No hay evidencia en la literatura que permita calificar a los embarazos que alcanzan edades gestacionales entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado. Síndrome de dismadurez ó postmadurez: recién nacido que debido a una insuficiencia placentaria crónica presenta restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pérdida de la grasa subcutánea y piel seca, descamada y teñida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de post término. Incidencia La incidencia reportada del embarazo de post término en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al método utilizado para datar la edad gestacional del embarazo. Así, cuando se usa sólo la FUR como dato, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%. Las mayores tasas observadas en las series en las cuales la edad gestacional se calcula en base a la FUR, se deben a que ésta no siempre es segura (la madre no la recuerda) y/o confiable (ritmo menstrual irregular, uso reciente de anticonceptivos orales o lactancia). Etiopatogenia y condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes) Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post término, tal como desconocemos los mecanismos que determinan el desencadenamiento del parto de término. Sin embargo, se asocia con múltiples condiciones: Macrosomía: La macrosomía fetal se define como un peso de nacimiento 4.000 g. (En población chilena sobre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosomía fetal se asocia a un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obstétrico y aumento en la tasa de cesáreas. En un Hospital del SNSS se reportó que el 28% de los recién nacidos de 41 semanas presentaron un peso al nacer >/= 4.000 gr, con un riesgo relativo de 2,5 comparado con los recién nacidos entre las 38 y 40 semanas. Los recién nacidos que pesaron >/= 4.300 gr tuvieron un riesgo relativo de cesárea en trabajo de parto de 1,72 (IC 1.35-2.19) con respecto a los de menor peso. En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal 4.000 gr de 25% en los embarazos de post término. Oligohidroamnios: El oligoamnios se observa frecuentemente asociado al embarazo de post término. Con el método semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de líquido amniótico), se describe que el líquido amniótico está disminuido hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42 semanas. Usando técnicas de dilución, Beisher demostró que el volumen de líquido amniótico disminuye en hasta un 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad asociada a oligoamnios está bien documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de cesáreas, del líquido amniótico teñido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordón (arteria umbilical), de la aspiración de meconio y de los fenómenos de compresión del cordón umbilical en el trabajo de parto. Para la toma de decisiones en esta situación clínica, la evaluación del volumen de líquido amniótico debe ser efectuada por medio de la ecografía. Se recomienda utilizar la medida de ausencia de bolsillo mayor a 2 para definir oligoamnios, líquido amniótico disminuido se define con el índice de Phelan (ILA) entre 2 y 5. Meconio: Se describe una incidencia de líquido amniótico teñido con meconio de entre el 25 y 30% en los embarazos de post término, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos de término. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina síndrome de aspiración meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con oligoamnios, ya que el meconio emitido por el feto no tiene suficiente líquido amniótico en el cual diluirse. En estas condiciones, si el recién nacido aspira el meconio es mayor el riesgo de obstrucción. Se ha reportado una incidencia de SAM de un 4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura actual que justifiquen la búsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopía, amniocentesis), en la evaluación del embarazo de post término. Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recién nacidos de post término presentan esta condición, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad. Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crónica que lleva a una deprivación nutricional, caracterizada por disminución de los depósitos de grasa y glicógeno e hipoxemia crónica la cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recién nacidos se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, oligoamnios y pasaje de meconio a la vía aérea (SAM). Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condición, los recién nacidos recuperan rápidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurológicas. Acciones 1. Evaluación médica a las 41 semanas: El objetivo es pesquisar aquellos embarazos que poseen patología materna, patología fetal o que no tienen condiciones para un manejo expectante. (búsqueda e identificación de factores de riesgo independientes y dependientes). 1.1. Acciones específicas: 1.1.1 Evaluación médica en consultorio de ARO. 1.1.2. Ecografía para estimación del peso fetal y volumen de líquido amniótico. 1.1.3. RBNE. 1.1.4. Evaluación de condiciones obstétricas. 1.2. Conducta: 1.2.1. Interrupción en los casos de: 1.2.1.1. Presencia de patología materna. 1.2.1.2. Presencia de patología fetal o distocia de presentación. 1.2.1.3. Peso fetal estimado actual 4.300 gr. 1.2.1.4. Sospecha de desproporción céfalo-pelviana. 1.2.1.5. Presencia de lLA 5, independientemente del RBNE. 1.2.1.6. RBNE no reactivo, independientemente del ILA. 1.2.1.7. Condiciones cervicales favorables (índice de Bishop 7). 1.2.2. Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en ARO a las 41+3 semanas para reevaluación médica y de la unidad fetoplacentaria de la misma forma que en el control de las 41 semanas. 2. Evaluación médica a las 41+3 semanas. 2.1. Se efectúan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupción. 2.2. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupción se citan para las 42+0 semanas. 3. Evaluación médica a las 42 semanas. 3. 1. Se efectúan las mismas acciones que en los controles anteriores. 3.2. Conducta: En este momento debe plantearse el ingreso a interrupción de todas las pacientes, independientemente de las condiciones obstétricas o de la evaluación de la unidad feto-placentaria. Diagnóstico Establecer la edad gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta identificación de las pacientes que cursan con un embarazo de post término. Debe considerarse como un embarazo de post término aquel en que: La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y confiable y/o por ecografía < a 24 semanas. Frente a duda de edad gestacional se pueden considerar los siguientes elementos clínicos en el diagnóstico de edad gestacional: 1. Un examen de embarazo positivo transcurridas 6 semanas desde el primer día de la FUR. 2. Examen obstétrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas. 3. Auscultación de latidos cardiofetales desde las 22 semanas por estetoscopio y 12 semanas por Doppler. 4. Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional que consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre aún en la fase activa del trabajo de parto. Manejo Fundamentos del manejo activo del embarazo de post término: Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post término representan un grupo con mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesáreas. Condiciones mínimas para el manejo sobre 41 semanas: La evaluación de esta condición debe efectuarse por médico, en los consultorios de alto riesgo obstétrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecotografía y registro basal no estresante (RBNE). La resolución del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto (monitorización electrónica). Evaluación de factores de riesgo para la continuación del embarazo (factores de riesgo independientes): En series de estudios internacionales, se ha demostrado una reducción del número de pacientes que alcanzan las 42 semanas, esto debido por un lado al mejor diagnóstico de edad gestacional, como por la decisión obstétrica de interrumpir electivamente aquellos embarazos que poseen uno o más elementos demostradamente asociados a aumento de la morbi-mortalidad perinatal (síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional, macrosomía, RCIU, etc). Como principio básico, no debe ofrecerse continuación del embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional a pacientes que poseen patología materna y/o fetal y a aquellas pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para un parto vaginal (doble cesarizada anterior, sospecha de desproporción céfalo-pelviana, etc.) ó que no son candidatas para una adecuada vigilancia fetal (ruralidad, mal cumplimiento de indicaciones, alto grado de ansiedad materna, no consentimiento a esta conducta, etc). Lecturas recomendadas. 1. Donoso E. Embarazo prolongado. En: Obstetricia Perez A y Donoso E. Ed Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 1999. 2. Espinoza R. Embarazo en vías de prolongación y prolongado. En: Alto riesgo Obstétrico Oyarzún E. Ediciones Universidad Católica de Chile 1997. 3. Bochner, C.J. et al ; The efficacy of starting post term antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1998, 159;550-554. 4. Clarck S.L.. Intrapartum management of the postdate patient. Clin Obstet Gynecol, 1989, 32; 278-286. La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Paiva, Alvaro Insunza y Jorge Carrillo Decisión de interrupción versus manejo expectante vigilado: Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la interrupción electiva de embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no provoca un aumento en las tasas de cesáreas, de parto vaginal instrumental, de alteración en el trazado cardiotocográfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del recién nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal. En aquellas circunstancias en las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluación combinada del bolsillo mayor de líquido amniótico (oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de líquido amniótico mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofísico completo (PBF). TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ Generalidades Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretérmino al que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días. Las 22 semanas completas de gestación equivalen a fetos con 500 g de peso. Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la última decada siendo de aproximadamente del 5% al considerar solo los recién nacidos menores o iguales a 36 semanas más seis días (tabla 1). Durante 1999 los recién nacidos menores de 37 semanas explican el 65 % de la mortalidad perinatal y los menores o iguales a 34 semanas el 52% (tabla 2). A las 34 semanas la mortalidad perinatal fue menor a 46 por mil recién nacidos vivos en este período y la sobrevida neonatal (a los 28 días) de más de un 97%. El riesgo de morir en el primer año de vida también es mayor para los prematuros, así como también la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral. Durante 1999, el 5% también de los recién nacidos pesaron menos de 2500 g. Estas cifras se han mantenido constantes en los últimos años, al igual que la tendencia mundial de los últimos 15 años. El análisis de las cifras de mortalidad a nivel nacional de los últimos años, demuestra un sostenido descenso en las tasas de mortalidad fetal tardía, neonatal y de mortalidad infantil en dicho período (tabla 4). Tabla 1. Prevalencia de recién nacidos de 36 semanas o menos. Chile 1990-97 Año 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 Número 16098 15550 15914 14316 13593 13724 14184 13849 14749 % 5.5 5.47 5.72 5.18 4.96 5.16 5.35 5.33 5.61 40 41 42 2.54 2.70 9.98 99.83 99.78 99.50 Tabla 4. Tendencias en tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil ( x 1000 rnv ). Indice 1970 1980 1993 1994 1995 1996 1997 Mortalidad fetal tardía(MFT) 19.4 9.1 5.3 4.6 4.6 4.5 4.5 Mortalidad neonatal(MN) 31.7 16.7 6.9 6.8 6.1 6.3 5.7 MN/MFT 1.63 1.83 1.30 1.47 1.32 1.40 1.27 1999 4.2 6.1 1.45 Fisiopatología Desde un punto de vista fisiopatológico, la ocurrencia del trabajo de parto de pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como efector final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios pueden ser infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes, y en gran parte de origen desconocido. Clínicamente es de interés descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o asociado a patologías maternas o fetales severas: patologías médicas o infecciosas maternas, patologías isquémicas (RCIU ), infecciosas o anomalías estructurales fetales. Etiopatogenia El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas integras en un 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMP) en un 30 a 40% de los casos y en un 25 a 30% asociado a complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas. Factores de riesgo Los factores de riesgo, asociados a un aumento al doble o más del riesgo relativo de presentar parto prematuro son: - Riesgo relativo entre 6.4 y 4.0 : embarazo múltiple, dilatación cervical a las 32 semanas, cirugía abdominal, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomalía morfológica uterina. - Riesgo relativo entre 3.7 y 2.0: irritabilidad uterina, polihidroamnios, trabajo de parto prematuro previo, cono cervical, metrorragia después de las 12 semanas,> un aborto de segundo trimestre. - Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5: un aborto de segundo trimestre, > 10 cigarrillos / día, > dos abortos de primer trimestre, pielonefritis La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez. Tabla 2. Prematurez y mortalidad fetal (MF) desde 22 s, neonatal precoz (MNP), mortalidad neonatal tardía y perinatal ampliada desde las 22 s (MPA). Chile 1999. EG < 34 s < 37 s total n ( % del total) 5899 (2,2) 14749 (5,6) 262681 MF % del total 46 61 4.24/1000 MNP % del total 58 68 4.75/1000 MNT % del total 46 54 1.35/1000 MPA % del total 52 65 8.97/1000 Criterios diagnósticos Tabla 3. Mortalidad perinatal por 1000 recién nacidos vivos(MPN) y sobrevida a los 28 días (SV)según edad gestacional (EG). Chile 1999. EG 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 MPN 967.74 906.25 697.25 562.50 476.44 263.96 313.56 225.23 198.69 150.48 142.70 113.42 81.07 46.06 25.67 8.94 3.90 2.31 SV 0.00 7.81 18.35 33.80 40.64 70.00 75.33 85.37 87.55 92.14 92.78 94.52 96.34 97.52 98.57 99.48 99.75 99.82 Los criterios diagnósticos sugeridos son los siguientes: - Edad gestacional entre 20 y 37 semanas - Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos - Cambios cervicales, borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de más de 1 cm Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de TPP, que cumplan solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnóstico. En este período se debe certificar si se presentan cambios en la evaluación del cervix uterino, o si la actividad contráctil uterina persiste, si el diagnóstico es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales a seguir son: - Tocolisis - Corticoides - Profilaxis infección por estreptococo grupo B - Descartar ITU - Ultrasonido y vigilancia antenatal - Descartar Infección intraamniótica Tocolisis La rigurosidad en seguir las recomendaciones diagnósticas es requisito previo a la decisión del uso de agentes tocolíticos: - La edad gestacional debe estar dentro de límites en los cuales el feto sea beneficiado con el tratamiento y la ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas (tablas 5-7). La experiencia publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico de TPP y el parto de 48 horas. Evidencia reciente sugiere que este período podría prolongarse hasta 7 días. Este es un tiempo muy importante en la implementación adecuada de los recurso humanos y físicos para recibir a un recién nacido de pretérmino, ó para la preparación del traslado hacia un centro que posea aquellos recursos. - En este período se debe administrar siempre la terapia corticoidal. - No deben emplearse tocolíticos más allá de las 35 semanas, así como también se debe suspender si la dilatación progresa a los cuatro centímetros, o si teniendo una dilatación inicial de 3 ó 4 cm, éste progresa a más de 6 cm. - Los agentes tocolíticos más usados actualmente son las drogas beta-simpatico-miméticos y el sulfato de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso vía endovenosa en el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas. - No se recomienda el uso de drogas por vía oral. Tabla 5. Criterios básicos para la administración de tocolísis Criterios en decisión de tocolisis Edad gestacional 20 a 35 semanas Contracciones uterinas 3 en 30 min Cambios cervicales: 50 % borramiento, > 1 cm dilatación Persistencia en dinámica uterina Tabla 9. Uso de Fenoterol en tocolísis. Fenoterol Infusión intravenosa Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Dosis máxima: 4 microg/min. Suspender la administración si el TPP persiste con dosis máxima Si se logra la detención del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min 1 ampolla = 0,5 mg Preparar una solución de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min) La infusión endovenosa de los agonistas adrenérgicos disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardíaca, este efecto es dosis relacionado, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia previa. Se produce además un aumento en la presión diferencial, aumentando la PA sistólica en un promedio de 4 mm Hg y una disminución de la PA diastólica de 12 mm Hg. Su uso también se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos libres. Los niveles normales se obtienen después de dos a tres días de suspensión del tratamiento. Se produce además una disminución del potasio sérico, sin otras alteraciones hidroelectrolíticas. Efectos frecuentes son además la sensación de palpitaciones, tremor, nauseas, vómitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentes descritos con síntomas cardíacos como dolor toráxico y arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1% a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulación fetal. Los efectos son bloqueados por el uso de drogas -bloqueadoras. Pruebas de eficacia: Los meta-análisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas. Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y específicas para los agonistas beta-adrenérgicos como: Metrorragia severa, preeclampsia severa y eclampsia, óbito fetal, corioamnionitis, enfermedad cardíaca materna, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, situaciones clínicas como: hipovolemia, alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto. Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento el débito cardíaco y por lo tanto de la demanda de oxígeno cardíaco, se pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el ECG. Considerando el riesgo potencial y efectos no deseados cardíacos, se debe monitorizar estrictamente la frecuencia cardíaca y PA materna, frecuencia cardíaca fetal. Los efectos no deseados cardíacos y hemodinámicos, son potenciados por la asociación con sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestésicos generales potentes. Una especial precaución debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor toráxico y acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaución general de este tipo de complicaciones es la restricción del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas. El volumen total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros / día, minimizar el largo total del tratamiento y mantener la frecuencia cardíaca materna menor a 130 latidos por minuto. Los agentes mas utilizados son la ritodrina, terbutalina, y el fenoterol, con las consideraciones a su uso ya descritas. Su uso y preparación esta detalladamente descrito en las tablas 8 y 9, así como sus contraindicaciones en la tabla 10. Tabla 10. Contraindicaciones al uso de agonistas adrenérgicos Contraindicaciones de uso de -miméticos Enfermedades cardíacas o arritmias maternas Diabetes Tirotoxicosis Hipertensión severa Hipertensión pulmonar Desprendimiento prematuro de placenta Tabla 6. Contraindicaciones maternas de tocolísis Contraindicaciones maternas de tocolisis Corioamnionitis Metrorragia severa Preeclampsia severa Inestabilidad hemodinámica Tabla 7. Contraindicaciones fetales de tocolísis Contraindicaciones fetales de tocolisis Registro estresante ominoso Muerte fetal en embarazo único Anomalía congénita incompatible con la vida Madurez pulmonar documentada Beta simpático-miméticos Son drogas agonistas de los receptores beta-adrenérgicos de la fibra muscular uterina. Farmacología: Los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos ejercen su acción principalmente sobre los receptores beta-2 de la fibra del músculo liso uterino. Tabla 8. Uso de Ritodrina en tocolísis Ritodrina Infusión intravenosa Infusión inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detención del TPP, continuar con la infusión por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja, luego continuar por 12 horas. Dosis máxima = 350 microg/min 1 ampolla de ritodrina = 50 mg Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solución) Sulfato de Magnesio Es considerado segunda línea en tocolisis, es la droga de elección en pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad cardíaca u otras contraindicaciones al uso de -miméticos. También se debe utilizar en aquellas pacientes que han fallado en su tratamiento de primera línea con agonistas adrenérgicos. Su uso está detallado en la tabla 11. Tabla 11. Uso de Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio Dosis de carga 5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos 1 ampolla = 1.25 grs Dosis de mantención 10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5% 2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad Monitorización Diuresis Reflejos osteotendineos Frecuencia respiratoria Niveles sanguíneos Terapéutico Arreflexia Depresión respiratoria Tabla 12. Contraindicaciones al uso de Sulfato de magnesio Contraindicaciones de uso de sulfato de magnesio Hipocalcemia Miastenia gravis Falla renal severa Tabla 13. Complicaciones de las drogas tocolíticas Beta-miméticos Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca Isquemia coronaria Hiperglicemia Hipokalemia Hipotensión Arritmias Sulfato de magnesio Edema pulmonar Depresión respiratoria Paro cardiaco Tetania materna Parálisis muscular Hipotensión >30 ml/hr no deben abolirse 15 o más por minuto Indometacina La indometacina es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas in vitro. Es una droga no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas. Las prostaglandinas juegan un importante rol en la vía final común de los mediadores farmacológicos de la contracción uterina. Se ha descrito como un inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Sin embargo se ha asociado a importantes efectos colaterales no deseados en el feto y neonato. Farmacología: Por vía oral alcanza un peak plasmático a las dos horas. La velociad de absorción por esta vía es mayor que por la vía transrectal pero la cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado vía renal, el resto vía rectal. Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg vía oral o transrectal Pruebas de eficiencia: Su uso ha sido evaluado sistemáticamente en estudios clínicos prospectivos, randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su uso demuestra una prolongación significativa del embarazo. Efectos colaterales y contraindicaciones: Los efectos fetales más serios son: la constricción del ductus arterioso, el oligohidroamnios, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante y síndrome de distress respiratorio. El riesgo es mínimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas. Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido y con las precauciones descritas. Se han descrito además como drogas tocolíticas los bloqueadores de los canales del calcio y antagonistas de la ocitocina. Su eficacia clínica aún esta en etapa de estudio. 5 - 8 mEq/L 0 - 12 mEq/L 12 - 14 mEq/L Tratamiento de intoxicación Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias) Farmacología: El mecanismo de acción por el cual produce la relajación de la fibra muscular uterina aún no es adecuadamente entendido. Lo más probable que su efecto se produzca mediado por una reducción en el calcio intracelular a través de una disminución en el ingreso a través de los canales de calcio celulares. Produce una inhibición de la contracción uterina, tanto in vivo como in vitro. La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir síntomas tipo rubor, nauseas, vómitos, palpitaciones y cefalea Concentraciones terapéuticas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/L. Para alcanzar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 5 g (ampollas de 1,25 g) y una de mantención de 2 a 4 g / hora. Se recomienda la vía endovenosa en vez de intramuscular por su mayor facilidad en el control de la administración. Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la función renal es crítica en la precaución de efectos colaterales no deseados. El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recién nacido hipotonía, letargia, debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios además que observan una disminución en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardíaco fetal, aunque la sugerencia es que esto no debe utilizarse para la interpretación diferente del registro cardiaco fetal en las decisiones obstétricas. Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina. Contraindicaciones: Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y especialmente la paciente con disminución de su función renal y la contraindicación de su asociación con bloqueadores de los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensión e isquemia cardíaca), en hipocalcemia y miastenia gravis. Precauciones especiales: Se debe evaluar la presencia de reflejos de tendones profundos horariamente. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la diuresis mayor de 30 ml/h. Se debe suspender su administración ante la presencia de depresión respiratoria. La disminución de la diuresis puede producir un aumento de los niveles séricos en rangos de riesgo. Los signos y síntomas de toxicidad aparecen con niveles séricos sobre 8 a 10 mEq/L. A este nivel desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12,5 mEq/L aparecen signos en el ECG: bloqueo y ondas T “picudas”, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y sobre estos niveles, paro cardíaco. Aunque la posibilidad es menor en relación a los agonistas beta, también se deben tomar las precauciones para la prevención del edema pulmonar Dosis y preparación, se explican en cuadro adjunto. Terapia corticoidal antenatal La terapia corticoidal antenatal resulta en una reducción de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal. La reunión de consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada en 1994 y reevaluada en 1999, así como también la revisión de la base de datos de Cochrane/Oxford, han resumido la evidencia de los beneficios de su utilización. - A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles),como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo. - A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana. - Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal. La terapia corticoidal antenatal es la intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad neonatal precoz Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis o dexametasona : 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis. El efecto beneficioso comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete días. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h también es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas. Aún no existe consenso sobre la repetición de la dosis después de siete días. Hasta que exista nueva evidencia disponible, recomendamos que se utilice sólo un curso único de 48 horas, sin repeticiones posteriores. Existe evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de niños hasta los doce años de edad. Tabla 14. Uso de corticoides antenatal. Corticoides Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM) Sin contraindicaciones - edad gestacional mayor de 30-32 semanas: interrupción del embarazo. Si no de dispone de estudios de madurez pulmonar, es planteable esperar el efecto corticoidal e interrumpir a las 24-48 horas. La interrupción puede efectuarse de inmediato si se confirma la presencia de un pulmón maduro. - edad gestacional menor de 30 semanas: es planteable manejar el embarazo en forma expectante, bajo cobertura antibiótica y vigilancia materna y fetal estricta. Estos casos deben ser manejados en centros terciarios con experiencia, ya que la conducta clínica requiere un alto grado de individualización. No hay información suficiente para manejar estas pacientes en forma "estándar". - Los esquemas antibióticos se discuten en el capítulo de RPM. Tabla 15. Indicaciones de amniocentesis Indicaciones de amniocentesis Otras medidas Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital Ver capítulo infecciones y embarazo. Ultrasonido y vigilancia antenatal Principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal: - Presentación Biometría - EPF - PBF - Oligoamnios o polihidroamnios - Localización placentaria - DPPNI - Anomalías congénitas - Doppler umbilical: Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutirá en el capítulo respectivo. Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro El largo del canal cervical medido por ultrasonido transvaginal es de alrededor de 40 mm. Cuando se observa el cuello mediante ultrasonido en pacientes con SPP, es posible discriminar 2 grupos de diferente pronóstico, que pueden ser abordados con un énfasis terapéutico también diferente: - Canal cervical < 20 mm. Riesgo elevado de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 50-80% de parto espontáneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene además un riesgo de infección intrauterina de 20-25%. - Canal cervical > 30 mm. Riesgo bajo de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 5-10% de parto espontáneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene un riesgo bajo de infección intrauterina (< 3%). Entre ambos grupos, acumulan algo más del 70% de toda la población de pacientes que ingresan con SPP. Infección intraamniótica y rol de la amniocentesis Aproximadamente un 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras tienen una infección intra-amniótica (diagnosticada como un cultivo positivo para gérmenes en liquido amniótico obtenido por amniocentesis). En la rotura prematura de membranas de pretérmino, este porcentaje es mayor (25-40%). La incompetencia cervical se presenta clínicamente como una dilatación cervical silenciosa de 2 centímetros o más en el segundo trimestre y se asocia a infección intra-amniótica en el 50% de los casos. La presencia de signos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38 oC , RGB > 15.000, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) está presente sólo en el 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo para gérmenes en el líquido amniótico. Por esta razón, esta condición debe ser identificada mediante amniocentesis (ver indicaciones para amniocentesis en Tabla 15), en la medida que el equipo a cargo de la paciente tenga experiencia con el procedimiento. Los gérmenes habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Estreptococo grupo B, Gardenerella y anaerobios. Las pacientes portadoras de un dispositivo intrauterino poseen un elevado riesgo de infección intrauterina (50%), un 25% de las cuales son la consecuencia de invasión por hongos. Las pacientes con infección intrauterina habitualmente no responden al tratamiento tocolítico y deben ser manejadas con esquemas antibióticos endovenosos: - si hay corioamnionitis clínica: terapia antibiótica endovenosa. Si la dinámica uterina se detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas. Cesárea según condiciones obstétricas. - si hay una infección intra-amniótica (subclínica) en una paciente con contractilidad uterina, debe suspenderse la terapia tocolítica y agregar antibióticos. La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma espontánea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser: Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatación cervical Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10 Sospecha clínica de infección ovular Presencia de dispositivo intrauterino Certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas El liquido amniótico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los siguientes signos sugerentes de infección intra-amniótica: Tinción de Gram con gérmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma urealíticum no se tiñen con esta técnica) Recuento de glóbulos blancos > 50 células por mm3 Glucosa < 10 mg/dL Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos. Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar después de las 30-32 semanas. Tabla 16. Rendimiento del estudio de líquido amniótico Sensibilidad Especificidad V.P.Positivo V.P.Negativo 64 99 88 96 63 95 54 96 91 81 32 99 Tinción de Gram RGB (>50/mm3) Glucosa(<14 mg%) Estudios de madurez pulmonar Salvo casos específicos, lo habitual es que la decisiones de interrupción del embarazo no estén basadas en los estudios de madurez pulmonar. A modo de referencia, se listan los más frecuentes y se describe el test de Clements, que puede ser realizado en cualquier hospital del país. Rara vez es positivo antes de las 35 semanas y su mayor utilidad se aplica en la situación clínica del parto con edad gestacional dudosa cercana al término y contractilidad uterina y/o patología del embarazo. - Lecitina /esfingomielina - Fosfatidil glicerol - Test de Clements Tabla 17. Test de Clements Test de Clements Tres tubos Primero: dilución 1:1 [1ml de LA más 1 ml etanol al 95%] Segundo: dilución 1:2 [0.5 ml de LA más 0.5 ml etanol al 95% más 0.5 ml de suero fisiológico] Tercero: dilución 1:3 [0.25 ml de LA mas 0.5 ml etanol al 95% mas 0.75 ml de suero fisiológico] Agitar por cada tubo por 15 segundos, luego esperar 15 minutos Resultados: Ausencia de anillo completo en los tres tubos = inmadurez pulmonar Presencia de anillo incompleto de burbujas en la superficie de uno o dos tubos = inmadurez pulmonar Anillos completos en el 1:1 e incompleto en el 1:2 = intermedio Presencia de anillos completos en los tres tubos = madurez pulmonar Se puede realizar con dos tubos solamente, utilizando las diluciones 1:1 y 1:2 6. 7. 8. Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5 Pt 2):869-77. Macones GA et al.. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):264-72. Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm births. Clin Perinatol. 2000 Jun;27(2):263-83 La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Rogelio González, Alfredo Germain, Jorge Gutiérrez, Carlos Barrera y Jorge Varela Incompetencia cervical La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro. Por lo general se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemático que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatación del orificio cervical interno mayor a 2 centímetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas. La evaluación inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos: - hospitalización - reposo en cama en posición de Trendelemburg - monitorización de la actividad uterina - realización de cultivo urinario y cérvicovaginal - obtención de líquido amniótico mediante amniocentesis, para efectuar cultivos y evaluación de índices bioquímicos sugerentes de infección intraamniótica. Además, es aconsejable realizar un amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible destinado a disminuir la presión intrauterina, de manera de reducir la bolsa amniótica herniada hacia el canal vaginal. - En el examen ultrasonográfico se debe evaluar la vitalidad fetal, características placentarias y anomalías congénitas. Si se comprueba que la paciente no está en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infección intrauterina (por análisis citoquímico rápido del LA), está indicada la realización de un cerclaje cervical. Es fundamental disponer de exámenes rápidos (Gram, RGB, glucosa) que informen de la posibilidad de una infección intraamniótica (la motad de los casos. Por otra parte, dado que en las condiciones señaladas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de una invasión subclínica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el tratamiento con antibióticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en capítulo de rotura prematura de membranas. Vía de parto en el prematuro No existe evidencia para una vía de parto preferente en los fetos con presentación cefálica y estimación de peso menor a 1.500 grs. Los fetos en presentación podálica se verán beneficiados por un parto cesárea. No existe evidencia que avale que la realización de una episiotomía amplia en el parto de fetos prematuros. De hecho, el uso rutinario de episiotomía tiene un valor discutible en la atención del parto en general. El retardo en el clampeo del cordón umbilical tampoco ha resultado en un beneficio significativo para el recién nacido. Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. Challis JRG, Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv. 2000 Oct;55(10):650-60. Review. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software. Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software Katz VL, Farmer RM. Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol. 1999 Dec;42(4):802-19. Rotura prematura de membranas Generalidades Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), en tanto que el 20% restante se presenta en embarazos de pretérmino. Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal. Una vez excluidas algunas causas de interrupción del embarazo, el tratamiento de elección incluye un manejo expectante asociado a la administración prenatal de corticoides y antibióticos. El parto previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recién nacido. 4. 5. 6. 7. Conceptos a) b) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. Período de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto. c) Corioamnionitis o infección ovular clínica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y síntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3). d) Invasión microbiana de la cavidad amniótica . También denominada infección intra-amniótica, se refiere a la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico sin que se acompañe del cuadro clínico descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a través de un estudio citoquímico del líquido amniótico (ver más adelante). e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condición mal definida en la que existe pérdida de líquido amniótico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior del saco ovular y, con frecuencia, el examen sonográfico del compartimento inferior del útero (sobre el orificio cervical interno) contiene un volumen normal de líquido amniótico. Difícil de diferenciar de la rotura de una bolsa amniocorial. f) Taponamiento espontáneo de las membranas rotas. Es la interrupción del flujo de líquido amniótico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de líquido amniótico. Es muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronóstico materno y perinatal. 8. Test de la cristalización: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborización (en hojas de helecho) característica del líquido amniótico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es útil a cualquier edad gestacional. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la consecuencia de contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana. Detección de células naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de líquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja. No se recomienda su utilización para el diagnóstico de la RPM antes de las 37 semanas. Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido amniótico reducido apoya el diagnóstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restricción del crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la válvula uretral posterior en fetos masculinos). Otros métodos diagnósticos. En algunos casos excepcionales es útil recurrir a la inyección intra-amniótica de Indigo carmín o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior. Diagnóstico diferencial Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son 1. 2. 3. leucorrea incontinencia de orina eliminación del tapón mucoso. Condiciones asociadas Factores de riesgo para RPM de pretérmino Varias condiciones clínicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a una paciente en una situación de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontáneo previo (por trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo más importantes para que se desarrolle una RPM de pretérmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patológico del cuello uterino, el embarazo gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos. Etiopatogenia La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna. Sin embargo, existen condiciones que están presentes en una proporción significativa de pacientes con RPM, tales como infección intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la matriz extracelular, etc. La entrevista con la paciente y el examen clínico resuelven la duda diagnóstica en la gran mayoría de los casos (ver tabla). Otras causas raras de pérdida de líquido por vagina son la rotura de una bolsa amniocorial (líquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algún grado de actividad uterina previa), la hidrorrea decidual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia. Manejo general de la RPM El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtención de un balance razonable entre sus dos complicaciones más importantes: la prematurez y la infección (perinatal y materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ¿Tiene realmente la paciente sus membranas rotas? ¿Cuál es la edad gestacional? ¿Cuál es la condición fetal? ¿Existe trabajo de parto? ¿Existe corioamnionitis clínica? ¿Existe metrorragia? Diagnóstico El diagnóstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia típica de pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta historia es generalmente corroborada por el examen físico obstétrico que, luego de estimar la edad gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia: 1. 2. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido amniótico escurriendo en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o después de la movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna. 3. Especuloscopía: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido amniótico por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La presencia de este signo hace innecesaria la utilización de otros exámenes de laboratorio destinados a establecer el diagnóstico de RPM. La especuloscopía debe aprovecharse para estimar el grado de dilatación cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tinción de Gram. 1. El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnóstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo diagnóstico debe ser el primer gran esfuerzo del clínico. Las pacientes con sospecha de RPM deben hospitalizarse con indicación de deambular con un apósito genital por 24-48 horas. Este período es habitualmente suficiente para demostrar la reanudación de la pérdida de líquido en pacientes con membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de pérdida de líquido y tienen un volumen normal de líquido amniótico en el examen sonográfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnóstico de RPM aún cuando no haya evidencia actual de escape de líquido por vagina. Una vez confirmado el diagnóstico de RPM , el tacto vaginal queda proscrito y relegado sólo a aquellos casos que se requiere valoración de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto . 2. Una correcta estimación de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o después de las 34 semanas completas. Los métodos tradicionales de cálculo (fecha de última regla segura y confiable, examen obstétrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo) tienen plena vigencia y permiten una apta aproximación de la edad gestacional en la gran mayoría de los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver más adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimación de peso fetal de más de 2.800 gramos (el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez aparecen con una incidencia menor al 5%. 3. La confirmación de situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción del embarazo. Este diagnóstico se realiza con la ayuda de la monitorización de la frecuencia cardíaca (manual y electrónica) el perfil biofísico fetal y el Doppler umbilical, después de las 25-26 semanas de gestación o estimación de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones de acuerdo a normas de manejo locales. 4. La aparición de trabajo de parto representa el punto final de la evolución natural de la RPM y no debe someterse a tratamiento tocolítico salvo raras excepciones (ver más adelante). En pacientes con RPM de pretérmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infección intrauterina y no responde al tratamiento tocolítico. 5. El diagnóstico de corioamnionitis clínica debe hacer plantear la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a las 6-12 horas. 6. La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infección intrauterina, todas condiciones que imponen un pronóstico reservado y pueden requerir de la interrupción del embarazo. Por otro lado, debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la única manifestación inicial de una rotura de membranas. 1. 2. 3. 4. 5. Reposo en cama Apósito genital Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura Control obstétrico cada 6-8 horas. Evaluación periódica de signos de infección y de la unidad fetoplacentaria (ver más adelante). Enfatizar examen de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina, sensibilidad a la palpación del útero y observación del apósito genital para observar color y olor de la amniorrea. INTERRUPCION DEL EMBARAZO El embarazo debe interrupirse en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Muerte fetal Edad gestacional segura ³ 35 semanas Corioamnionitis clínica Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimación de peso fetal > 2.000 gramos Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32 semanas Deterioro de la unidad feto-placentaria Malformación fetal incompatible con la vida Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo Manejo de la paciente con RPM ³ 34-35 semanas El tratamiento de la paciente con RPM ³ 34-35 semanas es la hospitalización e interrupción del embarazo en un plazo no superior a los 3 días. Debe indicarse reposo, control de signos vitales maternos cada 6 horas, monitorización de la unidad fetoplacentaria y exámenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras cervicovaginales). Las decisiones más importantes se discuten a continuación. a) Momento de la interrupción del embarazo. Un 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo hará dentro de las 72 horas. 1. 2. La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones obstétricas habituales. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupción del embarazo mediante inducción del parto serán manejadas con inducción inmediata del parto. La recomendación de inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-análisis reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la utilización de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clínica sin que aumente la tasa de cesáreas. Otros métodos de inducción son la inducción diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en forma espontánea son inducidas a las 48-72 horas y la inducción diferencial, que se basa en la presencia de factores de riesgo de infección para inducir pronta o diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, oligoamnios o una clara infección cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma expectante. Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las acciones delineadas en los siguientes párrafos. MANEJO EXPECTANTE a) Exámenes al ingreso 1. Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina. · · · Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal. Considerar cultivo para gonococo según signos o factores de riesgo. Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clínico, prueba de KOH, Gram y recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco. Tomar sedimento de orina y urocultivo. b) Método de interrupción del embarazo Un meta-análisis de estudios que comparan la utilización de ocitocina endovenosa vs. el uso de prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un método eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis de 100 mg orales, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas. c) Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B Un 10-20% de nuestra población embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B ( Streptococcus agalactiae) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pública a proponer diversas estrategias de prevención. La más reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. 5. Fiebre ³ 38 oC durante el trabajo de parto Membranas rotas por más de 16-18 horas Antecedentes de recién nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las últimas 4-6 semanas La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicación de profilaxis antibiótica intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo grupo B se realiza con uno de los siguientes esquemas: · · · · Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 horas hasta el parto. Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto. Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto. Si al momento del parto la paciente está recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes por otra razón (por ejemplo, profilaxis de infección intrauterina), no se requieren antibióticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha completado dicha profilaxis antibiótica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptocócica durante el intraparto, dada la frecuente recolonización de pacientes que han suspendido el uso de antibióticos (hasta 70%). 2. Recuento de blancos y proteína C reactiva en sangre materna Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm 3 o una clara tendencia a la elevación, debe despertar la sospecha de una posible infección intra-amniótica. Similar interpretación debe darse a un incremento de la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular. En general, estos tests en sangre periférica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningún caso deben ser la única herramienta clínica para decidir la interrupción del embarazo. 3. Ultrasonido perinatal Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicación de hospitalización para guardar reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria y la aparición de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupción del embarazo en el momento oportuno. MEDIDAS GENERALES Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretérmino incluyen: La práctica rutinaria de la ecografía perinatal en pacientes con RPM de pretérmino contribuye proporcionando la siguiente información: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentación fetal Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida Valoración del perfil biofísico fetal Determinar la localización placentaria Guía sonográfica para realizar amniocentesis Evaluación del riesgo de parto inminente mediante el examen sonográfico del cuello uterino. riesgo. 4. Amniocentesis b) Administración sistémica de antibióticos La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infección intrauterina (presentación aislada de fiebre, taquicardia materna, elevación del recuento de blancos, PCR, etc.). Las tasas de éxito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctúan entre el 51 y el 96%, dependiendo de los criterios de selección de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretérmino es: 1. 2. Identificar a la paciente portadora de una infección intrauterina. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificación de fosfatidilglicerol, la relación lecitina/esfingomielina o el test de Clements. La evidencia actual sugiere que la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de pretérmino está asociada con: 1. 2. una prolongación significativa del período de latencia (4-7 días) una reducción en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis puerperal) 3. una reducción en la incidencia de distrés respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Existen varios conceptos relevantes en relación al uso de terapia antibiótica en pacientes con RPM de pretérmino: 1. 2. 3. 4. 5. Los antibióticos utilizados más frecuentemente son las penicilinas (ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y clindamicina. Cualquiera sea la combinación antibiótica, ésta debe incluir un agente activo contra el estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra los micoplasmas (eritromicina o clindamicina). La administración endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la administración oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 días. Los antibióticos profilácticos deben administrarse aún si la amniocentesis no demuestra signos de infección intra-amniótica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente corideciduales) sin infección intra-amniótica es el más beneficiado con la terapia antibiótica. El esquema sugerido se describe a continuación: · Comenzar con la administración endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas + eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas. · Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un régimen oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 días. · En pacientes admitidas con trabajo de parto, el régimen puede consistir sólo en la administración de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal negativo reciente (últimas 4 semanas). Recordar que las pacientes con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben recibir profilaxis con penicilina aún cuando tengan un cultivo negativo reciente. · Otros esquemas utilizados empíricamente son los siguientes: Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina Amniocentesis e infección intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico se asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clínica y fiebre puerperal) y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostración de signos sugerentes de infección intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la aparición de leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Estas relaciones clínicas y epidemiológicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado microbiológico de la cavidad uterina. En razón de la obligada espera de 48 o más horas que significa la utilización del cultivo de líquido amniótico, pueden utilizarse tests rápidos. La tinción de Gram es el más representativo de estos exámenes, con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en líquido amniótico (mayor a 50 células por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y valor predictivo positivo fluctúan entre el 65% y 85%. La concentración de glucosa en líquido amniótico menor a 10 mg% tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio de algunas citoquinas en líquido amniótico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infección intra-amniótica y parto inminente, pero aún no se utilizan clínicamente. Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El síndrome de dificultad respiratoria es la complicación más frecuente del recién nacido de madres con RPM de pretérmino. Por ello, el principio general que rige el manejo de las pacientes con RPM de pretérmino es la prolongación del embarazo hasta las 34-35 semanas de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que aún en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones. La determinación de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el líquido amniótico acumulado en vagina o aquél obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los métodos más frecuentemente utilizados son la determinación del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relación lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos últimos sólo pueden practicarse en líquido amniótico obtenido por vía transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre. Amniocentesis y manejo clínico. Si hay invasión microbiana de la cavidad amniótica sin corioamnionitis clínica, sugerimos seguir el siguiente plan: · £ 30 semanas: administrar antibióticos en modalidad terapéutica: endovenosos x 5 días, luego oral hasta completar 10 días. Los esquemas recomendados se describen en la sección correspondiente a Corioamnionitis Clínica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a cualquiera de los esquemas allí descritos. Modificar el esquema antibiótico según gérmenes aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a clindamicina, mientras que el Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibiótico deber ser ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicación de la infección 3 días después de terminado el tratamiento. Si la infección intra-amniótica persiste, considere la interrupción del embarazo o la administración de una segunda línea antibiótica si aún está bajo las 30 semanas. Interrumpa sin demora si aparecen signos clínicos definitivos de corioamnionitis clínica o existe deterioro fetal. Aunque en la mayoría de los casos la infección persiste luego del tratamiento antibiótico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado infecciones intrauterinas en forma exitosa. > 30 semanas. Considerar la interrupción del embarazo. Administrar antibióticos en modalidad terapéutica. Después de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupción. Entre las 30 y las 32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos deben evaluarse individualmente. Si la paciente es portadora de un DIU, oberve la muestra de líquido amniótico al fresco y solicite la búsqueda de hongos en el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura proporcionada por los esquemas antibióticos habituales. En estos casos recomendamos la adición de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios. c) Administración de profilaxis esteroidal para el distrés respiratorio neonatal. La administración prenatal de corticoesteroides se asocia con una reducción significativa en la incidencia de distrés respiratorio neonatal (Razón de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66), hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la “maduración acelerada” de fetos con RPM de pretérmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se asociaría en realidad con una tendencia al aumento en la incidencia de distrés respiratorio neonatal. A raíz de éstas y otras discrepancias difíciles de resolver con un estudio multicéntrico de corta duración, el National Institutes of Health convocó a una reunión de consenso en la que se establecieron los siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretérmino: 1. 2. La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar corticoides. 3. El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. 4. Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24 horas de administrados. d) Evitar el uso de tocolíticos Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido en quiescencia uterina están frecuentemente afectadas por una infección intra-amniótica. Esta observación sumada al hecho que los tocolíticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretérmino. Sin embargo, en casos seleccionados de pacientes con RPM de pretérmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infección intra-amniótica, un curso tocolítico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a 48 hrs) es un esfuerzo clínicamente razonable para lograr la exposición del feto a terapia esteroidal concomitante. · · Si hay madurez pulmonar: · · ³ 32 semanas: interrumpa el embarazo por la vía más expedita con peso fetal estimado mayor de 2.000 gr. < 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infección intra-amniótica u otros factores de e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino Corioamnionitis clínica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de término, en tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en gestaciones más precoces. En general, la corioamnionitis clínica afecta a un 10-30% de las pacientes con RPM de pretérmino. El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en la interrupción del embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral. 1. Interrupción del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la vía de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnóstico. En casos de parto cesárea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotomía media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relación con el abordaje tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de líquido amniótico infectado hacia las correderas parietocólicas; d) evitar el uso indiscriminado del electrobisturí; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solución fisiológica o mezclas con antibióticos. 2. Antibioticoterapia. La administración de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnóstico. La postergación de esta medida terapéutica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibióticos: · · · · Penicilina sódica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única. Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única. Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de 46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctúan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos. Morbilidad neonatal. El distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las complicaciones más frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a oligoamnios prolongado presentan distintos grados de compresión y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicación neonatal más conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver más adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recién nacidos que sobreviven y son controlados al año de edad presentan un examen clínico normal. Entre los niños enfermos (40%), las patologías más frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crónica y anomalías del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral e hidrocefalia. La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% según los criterios de selección de pacientes, la definición de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al 70%), consecuencia de la interferencia en la difusión de gases y la hipertensión pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores independientes más importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo. Existen varios índices sonográficos que pueden estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia pulmonar con índices diagnósticos de alrededor de 80%. c) Manejo de la RPM del segundo trimestre 1. 2. 3. 4. 5. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo médico amplio y honesto adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronóstico, complicaciones y alternativas terapéuticas existentes. Hospitalizar. No usar tocolíticos. La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas. La amniocentesis o el tratamiento antibiótico de rutina son opciones razonables, ya que un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una infección intrauterina subclínica. Aunque la administración de antibióticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infección clínica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronóstico neonatal ni una modificación del intervalo al parto. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario. Seguimiento hematológico y ecográfico semanal. Dado que aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros ecográficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervención en casos de emergencia fetal o materna. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la vía de parto vaginal en casos de presentación cefálica, independientemente del peso fetal. En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para gérmenes anaerobios puede agregarse metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibiótica puede suspendendrse a las 24 horas después del parto si el curso clínico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la administración oral de antibióticos hasta completar 5-7 días de tratamiento. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de pretérmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatogénico de esta asociación no está aclarado. El DPPNI grave está asociado a muerte fetal y coagulopatía materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por la vía más expedita. Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretérmino pueden explicar el aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infección fetal, prolapso de cordón, funisitis, desprendimiento placentario, presentaciones distócicas, y compresión funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del perfil biofísico fetal (especialmente disminución de movimientos fetales y respiratorios), lo que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesárea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayoría de las cuales puede explicarse por la presencia de signos de infección en el feto o en la placenta. La evaluación frecuente de la unidad feto-placentaria hace más probable la identificación de estos fenómenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil biofísico sonográfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardíaca fetal (2 veces a la semana). 6. 7. 8. 9. Rotura de membranas antes de las 24 semanas La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Por esta razón, hasta hace pocos años constituía una indicación de interrupción del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el último decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante que se acompaña de una tasa de morbilidad materna en general fácil de tratar y de una chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable. El período de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 días. Aproximadamente un 50% de las pacientes tiene su parto después de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% después de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas. a) Complicaciones maternas. Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis clínica de 40%, pero ésta parece ser una sobre-estimación. Aunque la terapia antibiótica y la interrupción del embarazo se correlacionan con un excelente pronóstico materno en casos de infección, cabe destacar que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requirió histerectomía, mientras que otro resultó en la muerte de la madre como consecuencia de un choque séptico. b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo Guías de alto riesgo obstétrico Rotura prematura de membranas Diagramas operativos 1. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35 semanas ++ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ + No Acciones Hospitalización Manejo expectante hasta las 34-35 sem. Administración de corticoides Administración de antibióticos profilácticos Profilaxis intraparto para estreptococo B* Estudio microbiológico vaginal Amniocentesis al ingreso Administración de tocolíticos Tacto vaginal antes del trabajo de parto ++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro ; No, no recomendable * según norma 2. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM ³ 35 semanas ++ ¨ ¨ ¨ + No Acciones Hospitalización Interrupción inmediata del embarazo Profilaxis intraparto para estreptococo B* Administración de antibióticos profilácticos ¨ Estudio microbiológico vaginal ¨ Tacto vaginal al ingreso ¨ ++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro; No, no recomendable * según norma 3. Factortes de riesgo para RPM de pretérmino Variable Magnitud mayor (factores independientes) a · Parto prematuro previo · Metrorragia en el embarazo actual - 1er trimestre - 2do trimestre - 3er trimestre · Consumo de cigarrillo Magnitud menor b · Vaginosis bacteriana 8-18 semanas 23-26 semanas 32 semanas · Hipertensión o Diabetes · Anemia (Hematocrito < 30%) · Consumo de café (> 2 tazas diarias) · 2 o más raspados previos a Análisis multivariable, b Análisis univariable Razón de probabilidad 2.8 2.4 4.4 6.4 2.1 Intervalo de confianza de 95% 1.4-4.3 1.5-3.9 1.6-12.0 1.8-22.9 1.4-3.1 5. Administración de antibióticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B. Esquema sugerido . Penicilina sódica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolución del parto . Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolución del parto Esquemas alternativos . Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolución del parto . Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolución del parto 7.3 1.1 2.0 1.3 1.3 2.2 1.2 1.8-29.4 0.8-1.6 1.1-3.7 1.1-1.4 1.1-1.5 1.5-3.3 1-1.8 4. Diagnóstico diferencial de la rotura prematura de membranas Condición RPM Leucorrea Incontinencia de orina Tapón mucoso Edad gestacional 80% término 20% pretérmino Cualquiera Segunda mitad del embarazo Tercer trimestre Inicio Brusco Progresivo Brusco Aspecto Transparente u opalescente Amarillento, gris, purulento Transparente o citrino Mucoso con o sin sangre escasa Comentario Puede contener meconio o sangre Ardor, prurito o mal olor vaginal Relacionada con esfuerzo físico, tos, etc. Infección urinaria. Asociada con actividad uterina prodrómica Progresivo 5. Esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestación (Center for disease control, 1996) 2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si ha ocurrido a. un parto espontáneo a las 32 semanas en su embarazo anterior b. una metrorragia mayor a una menstruación a las 25 semanas en este embarazo c. consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo d. una vaginosis bacteriana que requirió un segundo curso antibiótico a las 24 semanas en este embarazo e. expulsión espontánea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo 3. El aspecto más importante en el manejo de la RPM de término es a. la administración de antibióticos b. la utilización de prostaglandinas como método de inducción c. la interrupción del embarazo d. la evaluación sonográfica del líquido amniótico e. la amniocentesis 4. ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupción del embarazo en una paciente con RPM a las 27 semanas? a. Corioamnionitis clínica b. Metrorragia masiva c. Obito fetal d. Infección intra-amniótica (subclínica) e. Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontáneas 5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretérmino incluye todas las indicaciones anteriores, EXCEPTO a. Tocolisis b. Vigilancia estrecha de la condición fetal c. Antibióticos d. Corticoides e. Postergar la interrupción del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas Autotest 1. ¿Cuál de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnóstico de la RPM de pretérmino? a. Test de nitrazina b. Cristalización c. Células naranjas d. PAP e. Todos poseen rendimientos similares SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Introducción El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensión. La diferencias observadas dependen de la población estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados. El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) constituye la complicación médica más frecuente del embarazo y está asociado a un aumento significativo de la morbi-mortalidad materna y perinatal. En nuestro país, las complicaciones del SHE (accidente vascular encefálico, coagulopatía, insuficiencia hepática y renal, etc.) ocupan el primer lugar como causa de muerte materna, seguida por el aborto séptico. El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho placentario (restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.) y a la prematurez secundaria a la interrupción del embarazo realizada por indicación materna o fetal. Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada y la interrupción del embarazo sigue siendo la única intervención capaz de detener el proceso fisiopatológico de la enfermedad. Clasificación La terminología usada para clasificar los SHE es poco uniforme y en ocasiones confusa. En la práctica clínica se encuentran básicamente 4 entidades (ver tabla I): Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM) Preeclampsia severa (PES) Eclampsia (ECL) Primaria o esencial Secundaria Hipertensión arterial crónica (HTACr) Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE) Hipertensión transitoria (SHE transitorio) Conceptos Hipertensión Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: · · · Presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o Presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2 ocasiones separadas por 6 hr. y/o Presión arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg. considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD). Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia (PE). Se caracterizada por hipertensión asociada a proteinuria > 300 mg en orina de 24 h. En ausencia de proteinuria, el diagnóstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensión acompañada de cefalea intensa, epigastralgia, visión borrosa, trombocitopenia y/o elevación de las enzimas hepáticas. Es una enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo. Excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestación en relación a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo. Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta, de preferencia, a primigestas. Su etiología es desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la hipertensión crónica, enfermedades con compromiso vascular previo, embarazo gemelar, antecedentes familiares de preeclampsia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, y otros (ver tabla II). Se clasifica en moderada (PEM) y severa (PES) según si aparecen signos de compromiso parenquimatoso progresivo (ver tabla III). Su tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Eclampsia (ECL): Forma severa de PE donde la magnitud del alza tensional, el daño endotelial o el vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa. Es una condición de riesgo vital para la madre y el feto. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, pero el manejo actual de la PE ha logrado disminuir su frecuencia (su incidencia es de 1 en 1.500 partos en Estados Unidos y de 1 en 1.000 en el Hospital Dr. Sótero del Río). Existen síntomas y signos premonitorios de la ECL (ver tabla IV), pero están presentes sólo en el 50% de los casos. Actualmente, no se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD y/o PAM mayor ó igual a 30, 15 y 20 mm Hg respectivamente, con respecto al promedio de cifras tensionales observadas en la primera mitad del embarazo. Medición de la presión arterial · · · · · Medir luego de 5 o más minutos de reposo, Paciente sentada y brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del corazón. Si la paciente está acostada, se pondrá en decúbito lateral izquierdo y la presión se medirá en el brazo izquierdo a la altura del corazón. Se utiliza un manómetro de mercurio, con un manguito adecuado al diámetro del brazo. El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff (desaparición de los ruidos) y no con el 4to (atenuación de los ruidos). En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los ruidos no desaparezcan, debido a la circulación hiperdinámica de la embarazada, se utilizará el 4to ruido. Tabla II. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA Proteinuria La definición más aceptada considera una cifra de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24 h. Concentración de proteínas en muestra aislada de orina mayor a 0,1 gr/L Proteinuria cualitativa de 2 cruces ó más en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h. La proteinuria cualitativa se puede medir con el uso de tiras reactivas (dipstick) o agregando unas gotas de ácido sulfosalicílico a una muestra de orina (se considera negativa si la orina permanece transparente y 4 cruces si se produce coagulación, con la correspondiente graduación entre ambas). La concentración de proteínas en la orina puede variar por la presencia de inflamación, sangre y/o secreciones vaginales. Riesgo relativo aproximado Nuliparidad Raza negra Edad < 20 años Edad > 40 años Historia familiar de PE Historia personal PES y/o ECL embarazo previo HTACr 3 1,5 3 COMENTARIO 75% de PE en nulíparas una curva en "J" es la que mejor representa la relación incidencia/edad madres, hermanas e hijas de pacientes con PE y/o ECL Sólo el 25% de los casos en multíparas 20-30% desarrolla PE sobreagregada Edema Aproximadamente el 80% de las embarazadas presenta algún grado de edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si bien la preeclampsia se describe con la triada clásica de hipertensión, proteinuria y edema, la cuantificación de este último suele ser muy subjetiva. El edema se debe considerar patológico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. También se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg./semana. 5 5 10 Enfermedad renal crónica Síndrome antifosfolípidos Diabetes mellitus pregestacional Embarazo múltiple Embarazo molar Gen Angiotenginoso T235 Homocigoto Heterocigoto 20 10 2 4 aparición más precoz y frecuente en molas de gran tamaño 20 4 Con inadecuado control metabólico y/o nefropatía diabética Hipertensión arterial crónica (HTACr) Se consideran hipertensas crónicas a las pacientes que tienen el antecedente y se embarazan, a aquellas en las cuales se les detecta hipertensión antes de las 20 semanas de gestación y a las pacientes que permanecen hipertensas luego del puerperio (más de 6 semanas post parto). Predomina en mujeres mayores de 30 años, habitualmente multíparas y con antecedentes familiares de HTACr. 1. HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos). 2. HTACr secundaria (o de causa conocida). Las causas más frecuentes se mencionan en la tabla V. Tabla V. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA SECUNDARIA Enfermedades renales (glomerulonefritis crónicas, enfermedad renal poliquística, etc) Enfermedad renovascular Enfermedades autoinmunes con compromiso renal (Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, etc) Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes mellitus con compromiso renal, síndrome de Cushing, etc) Coartación aórtica Feocromocitoma Tabla III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PRECLAMPSIA SEVERA Crisis hipertensiva PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg respectivamente Excitación neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas y amaurosis) Eclampsia Compromiso neurológico Compromiso renal Proteinuria > 5 gr/24 hr Creatininemia elevada ( > 1 mg / dl ) Oliguria (diuresis <500 ml en 24 hr) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada Aparición de PE en una paciente embarazada con HTACr (primaria o secundaria). Se presenta característicamente como una descompensación de las cifras tensionales y/o la aparición de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnóstico es más difícil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una enfermedad renal con proteinuria desde el inicio del embarazo. Es una asociación que empeora significativamente el pronóstico materno y perinatal. La mayor parte de las veces debe manejarse como una preeclampsia severa. Compromiso hepático Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho Síndrome de HELLP: hemólisis microangiopática, disfunción hepatocelular y trombocitopenia Hipertensión transitoria (SHE transitorio) Se define como el desarrollo de hipertensión durante el tercer trimestre, parto o puerperio precoz en una paciente previamente normotensa, en la cual no hay evidencias de HTACr ni PE. Generalmente el aumento de la PA es moderado, normalizándose en los primeros 10 días del puerperio. Constituye la expresión de una hipertensión materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinámicas y humorales propias del embarazo normal. Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminución del peso de los recién nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestación, habiendose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (30-60%) por lo que debe recomendárseles disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo. En algunas pacientes no es posible la clasificación del cuadro hipertensivo durante la gestación, pero su seguimiento en el post parto puede permitir establecer el diagnóstico correcto. La tabla VI resume las características clínicas de los distintos SHE. Compromiso cardio-vascular Edema pulmonar Anasarca Compromiso fetal RCIU de origen placentario Tabla IV. SÍNTOMAS Y SIGNOS PREMONITORIOS DE LA ECLAMPSIA Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho Reflejos osteotendíneos exaltados (aumento del área reflexógena y/o clonus) Cefalea intensa Alteraciones visuales (escotomas o “fotopsias”) Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido) Paridad Inicio Antecedentes familiares Tabla VI. CLINICA DE LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PE Primigesta > 20 semanas PE y/o ECL HTACr Multípara < 20 semanas HTACr HTACr + PE Multípara > 20 semanas HTACr SHE transitorio Multípara Embarazo de término HTACr Proteinuria Positiva Sólo en HTACr secundaria a enfermedad renal crónica Sólo en HTACr secundaria a enfermedad renal crónica Esclerosis (alteración de cruces arterio-venosos) Positiva Negativa Uricemia > 5 mg% Sí Sí No Fondo de ojo Espasmo y edema Esclerosis (alteración de cruces arterio-venosos), espasmo y edema Sí (generalmente reversible) No (se resuelve la PE, pero persiste HTACr) Sí (permanece hipertensa) Normal Deterioro de la función renal Resolución en el puerperio Recurrencia Sí (generalmente reversible) Sí Sí (suele ser leve) No (permanece hipertensa) Sí (permanece hipertensa) No Sí (riesgo de HTACr en el futuro) Sí (riesgo de HTACr en el futuro) No, salvo casos de PES y/o ECL Enfrentamiento inicial de la embarazada hipertensa · Antes de las 20 semanas o hipertensa crónica conocida. Su estudio y manejo pueden realizarse en forma ambulatoria en la gran mayoría de los casos. Si se sospecha un cuadro hipertensivo severo la paciente deberá ser hospitalizada para su estudio y tratamiento. Después de las 20 semanas. Hospitalizar por 6 horas (semihospitalización) para confirmar la presencia de un SHE. Si la semihospitalización es positiva, se realizarán exámenes de laboratorio para descartar la presencia de una PE. Si se diagnostica una PE, la paciente se mantendrá hospitalizada hasta la resolución de su embarazo. Si se descarta una PE y la paciente se encuentra estable, se podrá manejar ambulatoriamente. El enfrentamiento general de la embarazada hipertensa se resume en la figura 1. · Figura 1. Enfrentamiento general de la embarazada hipertensa después de las 20 semanas de embarazo Preeclampsia-eclampsia Fisiopatología de la preeclampsia Para comprender los cambios fisiopatológicos que ocurren en la PE es necesario recordar los cambios normales propios del embarazo normal. Los principales cambios se enumeran en la tabla VII. Tabla VII. PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Sistema Cambio Cardiovascular Aumento del volumen sanguíneo Hemodilución fisiológica Disminución de la PA en los primeros 2 trimestres de la gestación Aumento del gasto cardiaco Disminución de la resistencia vascular sistémica Refractariedad vascular a los vasoconstrictores Predominancia biológica de los vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios Aumento de la filtración glomerular Anemia fisiológica Invasión trofoblástica de las arterias espirales en el plato basal de la placenta y en el lecho placentario del útero (transformación fisiológica) Establecimiento de una circulación de baja resistencia Tabla IX: RIESGOS MATERNOS Sistema Cardiovascular Complicación Crisis hipertensivas a repetición (> 3) Insuficiencia cardíaca Coagulación intravascular diseminada ( CID ) HELLP Insuficiencia renal aguda Eclampsia Accidente vascular encefálico Edema agudo de pulmón (EAP) Daño hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura hepática) DPPNI (25% de los casos asociado a PE) Falla multisistémica y muerte Renal Hematológico Territorio útero-placentario Hematológico Renal Neurológico Desde el punto vista fisiopatológico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenómenos: 1. Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales (transformación fisiológica incompleta) 2. Disfunción endotelial Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio interno del miometrio. Primero reemplaza sus células endoteliales y luego destruye su capa músculo-elástica, con lo cual la circulación útero-placentaria queda convertida en un territorio de baja resistencia. Este fenómeno se acompaña de una elevación en la producción de sustancias vasodilatadoras, las que ejercen su acción a nivel local y sistémico. En las pacientes con preeclampsia, así como en una fracción de los casos de restricción del crecimiento fetal y parto prematuro, estos cambios fisiológicos son incompletos, quedando confinados a la porción decidual de la arteria espiral. Estos cambios, acompañados de otros fenómenos bioquímicos, permiten la conservación de un territorio de alta resistencia vascular que muestra vasos ocluidos con material fibrinoide y aterosis e infartos placentarios. La placentación anormal se traduce en una disminución en la síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico) y en la liberación a la circulación materna de factores hipertensógenos aún no bien descritos, los que tienen además una acción citotóxica sobre el endotelio. Estos cambios explican el daño endotelial que es posible observar en la enfermedad, lo que produce un aumento de la permeabilidad y una tendencia generalizada al vasoespasmo. El edema patológico que puede observarse en la PE es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las proteínas plasmáticas, con la consiguiente disminución de la presión oncótica intravascular. Otros sistemas La morbi-mortalidad perinatal en las pacientes con preeclampsia está aumentada debido a su asociación con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), DPPNI y a la prematurez que resulta de la interrupción del embarazo. En la figura 2 se resume la cadena de acontecimientos que explican el aumento de la morbimortalidad perinatal y en la tabla X se enumeran los riesgos fetales. Figura 2 Efectos de la preeclampsia en la madre y el feto Como resultado de esta secuencia fisiopatológica, la madre con preeclampsia presenta características y riesgos que se resumen en las tablas VIII y IX. Tabla X. RIESGOS FETALES Tabla VIII. EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA EN LA MADRE Sistema Cardiovascular Cambio Elevación de la resistencia vascular sistémica Elevación del gasto cardíaco Sensibilidad al efecto presor de la angiotensina II Disminución de los agentes vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios en relación a los tromboxanos Hemoconcentración Trombocitopenia (en cuadros severos) Hemólisis microangiopática (en cuadros severos) Coagulopatía de consumo (generalmente en relación a DPPNI y cuadros severos) Disminución de la filtración glomerular Proteinuria Disminución del clearence de creatinina (también de ácido úrico) Hiperreflexia Convulsiones (en la ECL) Edema generalizado Alteración de las pruebas hepáticas (en cuadros severos, HELLP) RCIU DPPNI Muerte fetal intrauterina ( MFIU ) Prematurez Muerte en período neonatal Hematológico Prevención de la preeclampsia Se han realizado numerosos esfuerzos para prevenir la preeclampsia. Sin embargo, la utilización de aspirina y calcio son las intervenciones que han recibido la mayor atención. A pesar de la conducción de varios estudios en pacientes de alto y bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, los resultados de estas investigaciones son inconsistentes. Un meta-análisis reciente muestra que la administración de aspirina estuvo asociada con una reducción del 8-15% en la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina y parto prematuro. El estudio sugiere que las dosis de aspirina debieran ser mayores que los 75 mg usados hasta ahora y que es posible que el inicio precoz del tratamiento (< 16 semanas) tenga ventajas sobre la instalación más tardía. Salvo reportes iniciales que sugerían una relación entre la administración de aspirina y la aparición de DPPNI, la evidencia acumulada indica que se trata de una droga segura durante el embarazo. Renal Neurológico Otros sistemas En espera de mejor evidencia disponible, nuestras indicaciones para la administración de diabetes pregestacional, preeclampsia severa o precoz en embarazos previos, embarazos gemelares, y antecedentes de muerte fetal intrauterina) y una velocimetría del territorio uteroplacentario que muestre una resistencia elevada. La suplementación con calcio reduciría la incidencia de PE en pacientes con ingesta reducida de calcio, pero se requiere de estudios adicionales que permitan confirmar este hallazgo. Evaluación médica 1 a 2 veces por semana Estudio de laboratorio semanal en busca de progresión de la enfermedad Hospitalización a las 38 semanas o ante la evidencia de descompensación de la enfermedad Determinación de pacientes en riesgo de desarrollar preeclampsia Una PAD mayor de 80 mm de Hg en el segundo trimestre y/o una PAM mayor de 90 mm Hg se asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras tensionales son inferiores. Este parámetro permitiría seleccionar a pacientes que se beneficien de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina en bajas dosis y suplemento de calcio). La mejor prueba para identificar a las pacientes que desarrollarán una PE es el test de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan como un examen de utilización masiva. Otros múltiples exámenes han sido utilizados en un intento de predecir el desarrollo de la enfermedad, pero ninguno ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clínico. Probablemente el más promisorio es la velocimetría Doppler de arterias uterinas, mediante la demostración de aumento de la resistencia al flujo entre las 16 y 26 semanas de gestación. El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos: Reposo en cama (de preferencia en decúbito lateral izquierdo). Régimen común sin restricción de sal (normosódico). Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hr (PA, frecuencia cardiaca y evaluación de los reflejos osteotendíneos). Control de signos obstétricos c/ 4-6 hr (dinámica uterina y latidos cardiofetales). Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. Registro diario de peso y diuresis materna. Evaluación dirigida de los síntomas y signos premonitorios de ECL (ver tabla V). Tratamiento con antihipertensivos por vía oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de estos fármacos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2). Estudio semanal de PE (o más frecuentemente según la gravedad del cuadro). Evaluación de la condición fetal. El RBNE y el PBF se realizarán una vez por semana, la estimación de peso fetal ecográfica (biometría) cada 2 semanas y el estudio doppler de la arteria umbilical se repetirá cada 1 a 2 semanas, mientras sea normal. En caso contrario el manejo es individualizado. Si se demuestra una progresión de la enfermedad hacia una PES, el manejo se deberá realizar como se detalla más adelante. Si se evidencia alguna complicación materna y/o fetal de la PE (ver tablas IX y X) deberá interrumpirse el embarazo por la vía más expedita. Interrupción del embarazo a las 38 semanas. El manejo conservador más allá de esta edad gestacional no es beneficioso, pues el flujo útero-placentario en estas pacientes es subóptimo y ya existe madurez pulmonar fetal. El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicará sólo en las pacientes que presentes signos o síntomas premonitorios de ECL o en las que desarrollen otros signos de severidad. No lo indicamos en forma rutinaria. El uso del sulfato de magnesio se describe en el cuadro 3. Si se han utilizado antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis decrecientes hasta su suspensión según la evolución de las cifras tensionales. Manejo general de la preeclampsia · La sospecha de PE debe plantearse frente a la aparición de hipertensión en la segunda mitad del embarazo. La paciente será hospitalizada para su evaluación con la finalidad de diagnosticar la enfermedad. Los exámenes de laboratorio que solicitamos o “estudio de PE” nos permiten confirmar o descartar la presencia de la enfermedad y evaluar sus eventuales complicaciones. Los exámenes incluidos en el estudio de PE se esquematizan en la figura 1 e incluyen un hematocrito, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, examen de orina completo y uricemia. En los casos en que se sospecha un cuadro severo se deben solicitar además, prueba hepáticas, hemograma completo con recuento de plaquetas y pruebas de coagulación. o Un hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Las alteraciones del recuento plaquetario y del frotis sanguíneo reflejan daño endotelial y confirman un cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemólisis con la aparición de crenocitos y/o esquistocitos). La recolección de orina de 24 horas permite la medición del clearance de creatinina, que es el mejor parámetro para evaluar la función renal, y de la proteinuria. La magnitud de esta última reviste importancia para evaluar la severidad y progresión de la PE. El examen de orina completa nos permite evaluar la presencia de compromiso renal previo o actual. Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reducción de función renal. Una creatininemia sobre 1 mg%, BUN sobre 10 mg% y uricemia sobre 5,5 mg% son características de la PE. · o o o · El único tratamiento definitivo de la PE sigue siendo la interrupción del embarazo. Como regla general se indicará la interrupción del embarazo a las 38 semanas en los casos de PEM y a las 34-35 semanas en la PES. Sin embargo, en la práctica clínica la PE puede agravarse rápidamente, requiriendo la interrupción del embarazo a edades gestacionales muy inferiores a las 34 semanas. Manejo de la preeclampsia severa La PES debe ser manejada en centros terciarios. Idealmente, se procederá a la interrupción del embarazo alcanzadas las 34-35 semanas, para permitir una madurez pulmonar fetal que asegure su viabilidad. El manejo expectante de estas pacientes será posible en tanto no se presenten ciertas complicaciones maternas (tabla IX) y mientras el riesgo de mantener al feto in útero sea menor al de las complicaciones propias del recién nacido de pretérmino. Las complicaciones maternas más temidas y que deben ser el motivo fundamental de la vigilancia de estos embarazos son el síndrome de HELLP, la ECL y las crisis hipertensivas. Desde el punto de vista fetal, los esfuerzos están destinados a detectar la descompensación del feto con RCIU y la instalación de un DPPNI. El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos: Manejo de la preeclampsia moderada El manejo de la PEM requiere hospitalización. Sin embargo, ante circunstancias excepcionales, es posible permitir un manejo ambulatorio cuyas condiciones se enumeran en la tabla XI. Tabla XI. CONDICIONES PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA PEM Hospitalización de la paciente en un lugar tranquilo (ojalá oscuro y aislado de los ruidos). Reposo absoluto, preferentemente en decúbito lateral izquierdo. El régimen dependerá de la tolerancia de la paciente (entre régimen 0 a liviano normosódico), controlando estrictamente la ingesta hídrica. Paciente estable sin evidencias de deterioro de la condición materna ni fetal Posibilidad real de reposo en el domicilio Acceso expedito al centro hospitalario Control de signos vitales maternos c/ 3-4 hr (PA, frecuencia cardiaca y respiratoria y evaluación de los reflejos osteotendíneos). Control de los signos obstétricos c/ 3-4 hr (dinámica uterina y latidos cardiofetales). Cada 1-2 hr en los casos más graves. Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. Evaluación dirigida de los síntomas y signos premonitores de ECL (ver tabla IV). Tratamiento con antihipertensivos por vía oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2). Hemograma completo, pruebas hepáticas y estudio de coagulación bisemanal (o con mayor frecuencia según la gravedad del cuadro). Proteinuria de 24 horas y clearance de creatinina semanal. Evaluación de la condición fetal. RBNE y PBF ultrasonográfico cada 48 h en forma alternada. Biometría fetal cada 10-14 días. Estudio Doppler de la arteria umbilical es el método de elección para la vigilancia de estos embarazos y se realizará 1 vez por semana de ser normal. Si existe resistencia elevada o flujo ausente/reverso deberá tenderse a la interrupción del embarazo. Si la edad gestacional impone la conservación del embarazo, el estudio Doppler debe realizarse cada 48 horas para incluir una evaluación de parámetros ecocardiográficos y del sistema venoso fetal. La identificación de signos de insuficiencia cardíaca deben hacer plantear la necesidad de interrumpir el embarazo. Estas conductas deben ser individualizadas y decididas por un equipo familiarizado con esta situación clínica. El control del peso y de la diuresis se realizará diariamente. La colocación de una sonda vesical a permanencia está indicada en los cuadros graves que requieran de la administración de sulfato de magnesio y en caso de oligoanuria. Inducción de madurez pulmonar (betametasona 12 mg IM c/24 hr por 2 dosis o dexametasona 6 mg/12 hr IM por 4 dosis) en embarazos menores de 35 semanas. También se administrarán corticoides en embarazos de mayor edad gestacional, en los cuales se ha decidido la interrupción del embarazo y se ha constatado la ausencia de madurez bioquímica del pulmón fetal mediante el estudio del líquido amniótico. Se administrará sulfato de magnesio para prevenir la ECL (ver uso del sulfato de magnesio en el cuadro 3), en las pacientes que presentes signos o síntomas premonitorios de ECL (ver tabla IV). En caso de intoxicación por sulfato de magnesio se administrará gluconato de calcio en dosis de 1 gr (1 ampolla de 10 ml de solución al 10% a pasar en bolo ev en 2 minutos). Sedación con diazepam en dosis bajas de 5 mg/12 hrs vo, en pacientes ansiosas. Interrupción del embarazo a las 34-35 semanas. La interrupción también debe plantearse en todas aquellas madres en las cuales se demuestre un empeoramiento significativo de la enfermedad o el desarrollo de complicaciones (ver tabla IX). Recientemente se ha sugerido la utilización de dexametasona en altas dosis en casos de HELLP y embarazos menores de 30-32 semanas. Este tratamiento mejoraría el recuento plaquetario y permitiría diferir la interrupción del embarazo por 24-48 hrs con lo cual se logra el beneficio concomitante de inducir madurez pulmonar fetal. La dosis recomendada es de 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, con una dosificación post-parto de 5 gr c/12 hrs por 24–48 hr. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse por tanto, la inducción ocitócica o con análogos de las prostaglandinas (misoprostol). Existe suficiente evidencia de que la anestesia peridural no se asocia a mayor riesgo de hipotensión en estas pacientes, y que probablemente mejora el flujo del espacio intervelloso. El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicará de regla en pacientes con preeclampsia severa (ver tabla IV) y se mantendrá al menos durante las primeras 24 hr del puerperio. Dependiendo del cuadro clínico predominante (ECL, HELLP, coagulopatía, insuficiencia renal, EAP, etc.) está indicado el traslado a unidades de cuidado intermedio o intensivo durante las primeras 24-48 horas post-parto. · · · Debe instalarse al menos una vía venosa permeable. El tratamiento de la crisis convulsiva se basa en el uso de sulfato de magnesio (ver cuadro 3). Sólo en casos extremos puede usarse diazepam en dosis de 10 mg ev o pentotal en dosis de 100-200 mg ev. Si hay crisis hipertensiva se usarán las drogas de uso endovenoso en la forma descrita en el cuadro 2. La evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico de la paciente se realiza mediante monitorización de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca. Tomar exámenes de laboratorio descritos para la PES (proteinuria, hemograma, pruebas hepáticas, perfil de coagulación) Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una punción lumbar y una tomografía axial computada de cerebro para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con dexametasona. La interrupción del embarazo se realizará una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Es preferible la vía de parto vaginal, por tanto, debe intentarse la inducción ocitócica o con misoprostol, en especial en embarazos mayores de 32-34 semanas. En los embarazos de menor edad gestacional en los cuales las condiciones obstétricas son desfavorables, es poco probable que la inducción se exitosa por lo cual en estos casos se recomienda la operación cesárea. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intermedio o intensivo. Cuadro 1. Antihipertensivos de uso habitual en el embarazo Antihipertensivo Consideraciones generales Características Recomendamos iniciar tratamiento con antihipertensivos si la PAD es persistentemente mayor o igual a 100 mm Hg. El objetivo del tratamiento es mantener la PAD entre 90 y 100 mm Hg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a reducción del riesgo de crisis hipertensiva, lo que contribuiría a disminuir el riesgo de accidente vascular encefálico (AVE) y daños potenciales sobre órganos como el riñón y corazón. Otros beneficios de la terapia antihipertensiva como la prolongación de la gestación, la disminución del riesgo de desarrollar proteinuria y la disminución de las pérdidas perinatales aún no se han confirmado. El tratamiento antihipertensivo de mantención es similar en la PE y en la HTACr. Por lo general, se inicia el tratamiento con alfa metil dopa en dosis crecientes. De no lograr disminuir la PAD a cifras entre 90 y 100 mm Hg asociamos hidralazina oral. Si pese al tratamiento biasociado no es posible controlar la PA y aún no es recomendable interrumpir el embarazo (por prematurez extrema o en espera del efecto de los corticoides) agregamos un tercer antihipertensivo como labetalol o atenolol. El uso parenteral de antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2). Alfa metil dopa El más usado durante el embarazo. El único con una adecuada evaluación del resultado pediátrico. Los estudios randomizados disponibles no muestran ventajas de los otros antihipertensivos. Seguro durante la lactancia. Reduce el tono simpático central al estimular receptores alfa-2 en el tronco encéfalo (también puede producir un bloqueo alfa-2 al actuar como un falso neurotransmisor) y así disminuye la resistencia vascular sistémica, sin cambios significativos en la frecuencia ni el gasto cardiacos y manteniendo la perfusión renal. Se administra por vía oral (vo) en dosis de 750 a 2000 mg/d, dividida en 3 a 4 tomas. En los casos de hipertensión severa se puede administrar una dosis de carga de 1 gr vo seguida de una dosis de mantención de 1 a 4 gr/d dividida en 4 tomas. Los efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia y sequedad bucal. En relación a su uso prolongado se han descrito alteraciones de la función hepática, anemia hemolítica, test de Coombs positivo y síntomas depresivos. Hidralazina Es un vasodilatador arterial ampliamente usado en el embarazo (actúa en la musculatura lisa de los vasos arteriales mediante un mecanismo aún no bien establecido). Tiene un débil efecto hipotensor cuando se usa por vo, por lo que se usa asociado a alfa metil dopa u otro antihipertensivo. Las dosis son de 75 a 200 mg/d vo, dividida en 3 a 4 tomas. Manejo de la eclampsia Una vez confirmado el diagnóstico, la paciente se hospitalizará en el área prequirúrgica, en lo posible en un lugar tranquilo (sin luz ni ruidos). Certificar la permeabilidad de la vía aérea. Los efectos adversos descritos son la retención de líquidos, taquicardia, rubor facial y cefalea. Con su uso por tiempo prolongado se ha descrito un síndrome símil al lupus eritematoso sistémico en la madre y trombocitopenia en el neonato. Atenolol Beta bloqueador adrenérgico. No se han descrito efectos de beta bloqueo en los fetos expuestos y también parece seguro en la lactancia. Las dosis utilizadas son de 50 a 100 mg/d vo, dividida en 2 tomas. Su uso prolongado ha sido asociado a RCIU. Actualmente lo utilizamos como tercer antihipertensivo cuando el tratamiento biasociado no ha logrado el control de las cifras tensionales y existe la necesidad de prolongar el embarazo. Hidralazina Frecuentemente usada para tratar las crisis hipertensivas durante el embarazo. No altera el flujo renal o placentario. Se ha reportado hipotensión materna y sufrimiento fetal agudo en relación a su uso. Labetalol Alfa y beta bloqueador adrenérgico. Esta función adicional de alfa bloqueo induce vasodilatación, la cual mejoraría el fenómeno de vasoespasmo de la PE, lo cual le confiere una ventaja teórica sobre los otros beta bloqueadores en el tratamiento de la HTACr + PE sobreagregada. Se prefiere su uso en pacientes con taquicardia basal (pulso sobre 100 latidos/min). El labetalol se considera una droga de uso seguro durante el embarazo y la lactancia. Se puede utilizar solo o en combinación con otros antihipertensivos (alfa metil dopa y/o hidralazina). La dosis es de 400 a 800 mg/d en 2 tomas diarias vo (se pueden utilizar hasta 2.400 mg/d en 3 a 4 tomas diarias). Entre sus efectos adversos se describen prurito en el cuero cabelludo, letargia y cefalea. Su uso por tiempo prolongado durante el embarazo no produciría RCIU. Se administra en bolos endovenosos de 5 a 10 mg. Iniciamos la terapia con una dosis de 5 mg y se controla la PA cada 5 min. Si a los 20 min la PAD no ha disminuido a 100 mm Hg o menos, colocamos otros 10 mg ev, dosis que repetimos cada 20 min, mientras la PAD no alcance los niveles deseados. En casos refractarios se utiliza en infusión continua con monitorización estricta de la PA hasta lograr yugular la crisis hipertensiva (20-40 mg en 500 ml de SG 5%. Dosis 3-10 mg/hr según la PA). La cápsula debe ser perforada con un alfiler y luego deglutida. La dosis es de 10-20 mg y se repite cada 30 min según necesidad. Nifedipino Actualmente es el medicamento de elección por su eficacia, rapidez de acción (10-15 min), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y su moderado efecto natriurético. Contraindicado en la encefalopatía hipertensiva. Puede ser administrado durante el embarazo y puerperio. Se ha reportado su interacción con el sulfato de magnesio, la cual produciría debilidad muscular e hipotensión en la madre y sufrimiento fetal agudo, pero el riesgo sería bajo y extensivo a otros fármacos utilizados para el manejo de la crisis hipertensiva. Clonidina Potente estimulador de los receptores alfa-2 a nivel central. Los estudios han demostrado que es un efectivo antihipertensivo durante el embarazo, pero su seguridad en relación al feto y el desarrollo a largo plazo del niño aún no se ha demostrado. Tampoco se ha determinado su seguridad durante la lactancia. La dosis usada es de 0,1 a 0.3 mg/d vo dividida en 2 tomas, pero pueden usarse hasta 1,2 gr/d de ser necesario. Entre los efectos secundarios se describen la sedación y sequedad bucal, además del alza hipertensiva de rebote al ser suspendida en forma brusca. Labetalol Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV. Hay reportes de bradicardia neonatal con su uso, pero pocos casos requieren de tratamiento. Algunos autores lo prefieren en vez del nifedipino, cuando se está administrando sulfato de magnesio. Se inicia con un bolo ev de 20 mg y luego 20-80 mg/20-30 min (máximo 300 mg). También se puede administrar en infusión ev de 0,5-2,0 mg/min hasta yugular la crisis y luego se mantiene con 0,5 mg/min. Antagonistas del calcio Actúan inhibiendo el paso del calcio extracelular hacia el citoplasma, a través de la membrana celular. Así bloquea la contracción de la fibra múscular lisa, produciendo vasodilatación y disminución de la resistencia vascular periférica. El nifedipino es el más usado en el embarazo. Su uso en la lactancia tendría mínimo riesgo. No se han reportado efectos adversos en el feto y no se han observado cambios en flujo útero-placentario ni en la resistencia placentaria, pero la falta de estudios que avalen la seguridad de tratamientos por largo plazo durante el embarazo hace recomendable que sólo se utilice excepcionalmente ante la imposibilidad de usar otros fármacos. El nifedipino se absorbe rápidamente por vía oral. Está disponible en cápsulas y en tabletas de liberación retardada y su acción máxima se alcanza a los 10 a 15 min y a los 40 a 60 min respectivamente. La dosis máxima no debe exceder los 120 mg/d. Sus efectos adversos en la madre son el rubor facial, la cefalea y palpitaciones. Nitroprusiato de sodio De uso excepcional. Sólo en crisis refractarias a los otros fármacos y en la espera de interrupir el embarazo, con el fin de llegar al parto con la paciente estable. Usado de esta forma, no existiría riesgo de toxicidad fetal por acumulación de tiocianato y cianuro. De uso muy excepcional. Se requiere monitorización materna intensiva. Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%). Diazoxide Se recomienda su administración en minibolos de 30 mg/1-2 min ev dependiendo de las cifras de PA. Diuréticos Actúan disminuyendo el volumen intravascular y el gasto cardiaco, lo cual hace que su uso durante el embarazo sea controvertido y su indicación excepcional. Las tiazidas son los más utilizados (en especial en pacientes con HTA Cr). No existe evidencia que la mantención de los diuréticos, en pacientes que los recibían antes de embarazarse, tenga efectos adversos sobre la madre o el feto. Sin embargo, se prefiere suspenderlos y sólo excepcionalmente es necesario reiniciarlos. Cuadro 3. ADMINISTRACION DEL SULFATO DE MAGNESIO La dosis de hidroclorotiazida durante el embarazo es de 12,5 a 25 mg/d vo. Los efectos adversos descritos en la madre son hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiperlipidemia y pancreatitis hemorrágica. En los recién nacidos expuestos a estos fármacos in útero se han descrito alteraciones electrolíticas, trombocitopenia y RCIU. El uso de diuréticos como la furosemida en el manejo del edema pulmonar agudo (EPA) tiene plena vigencia en el embarazo. Cinco gramos en bolo ev a pasar en 10 a 15 minutos. Se preparan 4 ampollas de 5 ml al 25% (1,25 mg/ampolla) en 100 ml de suero glucosado al 5% o solución ringer lactato. Dos gr/hr en infusión continua. El matraz se prepara agregando 16 ampollas de 5 ml al 25% (20 gr) en 420 ml de suero glucosado al 5% o ringer lactato y se administra a 50 ml/hr por bomba de infusión continua (idealmente). La dosis de mantención puede ajustarse según los niveles plasmáticos o los parámetros clínicos entre 1 y 4 gr/hr. El rango terapéutico es de 4 a 8 mEq/L, entre los 8 y 10 mEq/L se produce la abolición de ROT y con niveles sobre los 12 mEq/L se puede presentar paro respiratorio (1 mEq/L = 1,2 mg% de sulfato de magnesio). La infusión se suspenderá y se practicará una magnesemia, si la paciente presenta abolición de ROT, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto y/o flujo urinario menor de 25 ml/min. Dosis de carga Dosis de mantención Propanolol En general no se recomienda durante el embarazo, porque su uso prolongado se ha asociado a RCIU, sufrimiento fetal intraparto y aumento de la mortalidad perinatal. Su uso está contraindicado durante el embarazo debido a varios reportes que describen su asociación con el desarrollo de oloigohidroamnios e insuficiencia renal aguda en el feto, además de muerte fetal in útero. Debe suspenderse en toda paciente embarazada y en aquellas que planean embarazarse. La única excepción, es su uso en el tratamiento de la crisis renal en pacientes con esclerodermia, dada su elevada mortalidad. Inhibidores de la enzima convertidora Manejo de la hipertensión arterial crónica El manejo obstétrico de las pacientes portadoras de una HTACr debe iniciarse en el período pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos. Esto permitirá un óptimo control de sus cifras tensionales y la adecuación de su tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados durante la gestación). En los casos de HTACr secundaria, se debe controlar lo mejor posible su patología de base antes de intentar embarazarse. Una vez embarazada, es frecuente de observar un descenso de las cifras tensionales (especialmente durante el segundo trimestre), lo que ocasionalmente permite reducir el tratamiento antihipertensivo. Si el cuadro clínico corresponde clínicamente a una HTACr leve a moderada, su evaluación y manejo pueden ser ambulatorios. Los exámenes de laboratorio permitirán evaluar la repercusión de la HTACr en los distintos Cuadro 2. ANTIHIPERTENSIVOS PARA EL MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Anti-hipertensivo Características Modo de empleo parénquimas (fondo de ojo, electrocardiograma, clearence de creatinina, proteinuria de 24 hr y examen de orina completa). El fondo de ojo puede establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de papila). Los signos de hipertrofia ventricular en el electrocardiograma son sugerentes de una HTACr previa al embarazo. En los casos que se sospeche una HTACr secundaria, exámenes como la ecotomografía renal, el estudio doppler de las arterias renales, los electrólitos plasmáticos y urinarios, la radiografía de tórax, etc., deberán ser solicitados dependiendo del cuadro clínico. Las pacientes con HTACr severa, descompensada y/o con sospecha de PE sobreagregada, deberán ser hospitalizadas para su evaluación y manejo. El tratamiento antihipertensivo de mantención en la HTACr utiliza los mismos fármacos que en los casos de PE (ver cuadro 1). No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diuréticos para iniciar un tratamiento durante la gestación. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendación es retirarlos, efectuando una titulación retrógrada. La paciente puede, de ser necesario, ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea no mayor a 15 días. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusión uterina. Se aconseja realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestación. La eventual aparición de PE sobreagregada puede pesquisarse a través de los exámenes de laboratorio, aún antes de la exacerbación de la hipertensión. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma periódica (a las 13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de embarazo) los siguientes exámenes: clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse para su adecuado manejo. Si la evolución clínica y de laboratorio de la paciente es favorable durante toda su gestación y no se requirieron de hipotensores para el adecuado control de las cifras tensionales, la gestación puede prolongarse hasta una interrupción electiva a las 40 semanas. En cambio, los embarazos de las pacientes que necesitaron hipotensores para controlar sus cifras tensionales, deben ser interrupidos al término (37-38 semanas). Preeclampsia moderada Embarazo de 38 semanas o más Inmediata frente al deterioro de la condición materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Embarazo de 34-35 semanas o más Inmediata frente al deterioro de la condición materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Inmediata una vez yugulada la crisis convulsiva y estabilizada la condición materna, independiente de la edad gestacional Embarazo de 40 semanas o más (sin requerimineto de hipotensores) Embarazo de 37-38 semanas o más (con requerimineto de hipotensores) Preeclampsia severa Eclampsia HTACr primaria Hipertensión arterial crónica + preeclampsia sobreagregada Embarazo de 34-35 semanas o más Inmediata frente al deterioro de la condición materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Síndrome hipertensivo transitorio Embarazo de 40 o más semanas Recomendaciones postparto En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro. En los casos de PES complicados por ECL existe un riesgo elevado de desarrollar una PE en el siguiente embarazo (alrededor del 35%). En los casos de síndrome de HELLP este se repite en el 5% de los casos en el siguiente embarazo. Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable en el 30 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a hipertensión esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol. Manejo de la hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en forma similar al descrito para la PES (ver sección de manejo de la PES). Manejo del síndrome hipertensivo transitorio Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminución del peso de los recién nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestación, habiéndose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (39-60%) y se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo. Criterios de interrupción del embarazo Como se expuso anteriormente, en la gran mayoría de los casos el único tratamiento efectivo de los SHE es la interrupción del embarazo. En el cuadro 4 se resumen los criterios de interrupción del embarazos con hipertensión del embarazo. Cuadro 4. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Sindrome hipertensivo Criterio de interrupción RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Introducción El recién nacido de bajo peso al nacer (menor de 2500 g) puede ser sub-clasificado en tres condiciones clínicas diferentes: recién nacido de pretérmino recién nacido sano, constitucionalmente pequeño recién nacido con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Los fetos con RCIU poseen un mayor riesgo de muerte perinatal y de secuelas neurológicas. También existe cierta evidencia epidemiológica de asociación con hipertensión arterial, enfermedad coronaria y diabetes tipo II en la etapa adulta. La tabla I muestra las complicaciones perinatales de niños pequeños para la edad gestacional (PEG) versus recién nacidos prematuros. Tabla I. Recién nacido pequeño para la edad gestacional v/s prematuro. PEG • Asfixia • Hipoglicemia • Alteraciones de la FCF • Acidosis • Aspiración de meconio • Hipotermia • Policitemia • Anomalías congénitas PREMATURO • Asfixia • Hipoglicemia • Membrana hialina • Hemorragia intracraneana • Enteroclitis necrotizante • Apnea • Bradicardia • Dificultad en la succión • Hipocalcemia • Hiperbilirrubinemia • Hemorragia pulmonar Definición El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional. El término PEG se emplea con más frecuencia en pediatría (para denotar niños pequeños pero sanos), mientras que RCIU es de uso más frecuente en perinatología. Nos parece que la diferencia no es operacional, por lo que para fines de este Boletín se utilizará el concepto RCIU para señalar la presencia de un feto que crece bajo p10. Tabla II . Clasificación de RCIU y características asociadas. Simétrico Ultrasonido Perímetro craneano Circunferencia abdominal Fémur Inicio Etiología Frecuencia en Chile Entre p2 y p10 Bajo p2 Anomalías congénitas Liquido amniótico disminuido disminuido disminuido precoz fetal 80-85 % 65% Frecuentes en fetos bajo p2 normal Asimétrico normal disminuido normal tardío placentaria 15-20 % 35% infrecuentes disminuido Clasificaciones 1. La primera clasificación está basada en la severidadde la restricción del crecimiento fetal: · leve, p6-p10 · moderado, p2-p5 · severo, menor de p2 Dependiendo del momento de instalación , el RCIU puede presentarse en forma precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas. A partir del análisis de las proporciones corporales fetales , el RCIU se clasifica como simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa de la RCIU. (Tabla 2) Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas. Tipo II: Asimétrico, tardío, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario. 2. 3. Epidemiología · El RCIU se acompaña de un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto para el embarazo de término como el de pretérmino. De acuerdo a la definición sugerida, aproximadamente el 10 % de la población de recién nacidos sufre esta condición. Esto equivaldría a aproximadamente 26.000 recién nacidos vivos durante 1999 en nuestro país. Durante ese año, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1.000 (4 fetal + 4,5 neonatal precoz). Para embarazos de término, esta tasa se mantiene en rangos menores a 3/1.000 para pesos entre p10 y 90, pero aumenta dramáticamente a más de 10 y 14/1.000 para pesos al nacer menores de p10 y p5 respectivamente (Fig. 3). El aumento del riesgo perinatal observado en casos afectados por RCIU ocurre tanto en su componente fetal como en el neonatal precoz. Desde el punto de vista post-natal, los recién nacidos cuyo peso está bajo el percentil 10 poseen características heterogéneas, siendo dos tercios de ellos sanos desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos, presentan una causa placentaria en el 80 % (preferentemente asimétricos) y una causa intrínseca fetal en el 20% restante (preferentemente simétricos) (Fig 1.). Los recién nacidos constitucionalmente pequeños y simétricos se diferencian de aquellos simétricos genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil 5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran exámenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos simétricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a la desaceleración en la velocidad de crecimiento. · Fig. 1. Clasificación post-natal de los recién nacidos bajo el percentil 10. La asociación de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo. Las cifras nacionales de parto prematuro (< 37 semanas) se han mantenido estables durante la última década, correspondiendo aproximadamente al 5%. Durante 1999, este grupo explicó el 65% de la mortalidad perinatal, mientras que el grupo de 32 semanas o menos concentró el 40%. El riesgo de morir en el primer año de vida también es mayor para los prematuros, así como la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales y auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral. Las cifras mencionadas se han mantenido constantes en los últimos años en Chile y el mundo. En las figuras 2 se muestra el aumento del riesgo perinatal en la medida que desciende el percentil de peso al nacer, situación que se acentúa significativamente cuando existe prematuridad asociada. Figura 2. Figura 3. Causas de restricción del crecimiento intrauterino. Perfusión útero-placentaria alterada · · Existen dos fenómenos básicos que se entremezclan al avanzar la gestación: el primero es la capacidad de invasión del trofoblasto en el útero y el segundo es la mantención de dicho territorio para un buen intercambio. En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan como idiopáticos, la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito, lo que resulta en una invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal debido a la conservación de un territorio vascular de alta resistencia. Este fenómeno provoca una disfunción del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta en la deposición de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis. La anomalía de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la arteria umbilical (ver más adelante en “Manejo”). Por esta razón, el elemento más útil para identificar al feto con RCIU de etiología placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrará un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y, en los casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole. En fetos con RCIU que requieren la interrupción del embarazo antes de las 34 semanas, suele existir una elevación de la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos. Los fetos afectados por una insuficiencia placentaria suelen comprometer su peso después de las 24-26 semanas (puede ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y precoz), son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de líquido amniótico. · · Genéticos · Hay factores genéticos específicos pueden alterar el crecimiento fetal. Por ejemplo, fetos con trisomía 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual edad gestacional. Incluso los fetos mosaicos de trisomía 21 presentan pesos mayores que los casos puros, aunque siempre por debajo de la normalidad. La presencia de un RCIU moderado-severo asociado a ciertas anormalidades anatómicas típicas en el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un síndrome genético o una anomalía cromosómica. El diagnóstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo u otras pruebas genéticas (biopsia de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer). Etiología Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en 2 grandes categorías: maternos y feto-placentarios (Fig. 3). Dentro de cada uno de ellos es posible reconocer múltiples causas específicas. Sin embargo, el clínico debe reconocer que las 3 grandes condiciones que pueden estar detrás de un RCIU son: · · · Un feto normal que crece bajo p10, casi siempre sobre p2 Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia). Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía. · Anomalías Congénitas · · En general, RCIU y anomalías congénitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro país. Datos de nuestro centro muestran que en el área sur-oriente de Santiago, un 26 % de las anomalías congénitas mayores se asocian con RCIU severo. Un 1.15% de los nacimientos ocurridos durante el período 1995-1997 presentó una malformación mayor que requirió hospitalización, explicando el 24,1% de la mortalidad ampliada de dicho período. Esta es una de las razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como hemangiomas y alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos del 1% de las causas de RCIU. · Infecciones · · · Este grupo ocupa aproximadamente un 5 – 10% de todas las RCIU. Hasta la fecha, los virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos descritos para RCIU. No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo. Las causas más frecuentes son la toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, varicela y sífilis. Cuando estos agentes producen RCIU, el fenómeno se presenta habitualmente temprano (antes de las 24-26 semanas), es severo y de carácter simétrico. El examen ultrasonográfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a infección, tales como: § § § § § Calcificaciones cerebrales Microcefalia y/o ventriculomegalia Calcificaciones hepáticas Malformaciones cardíacas Hidrops fetal no inmune Desnutrición materna · · La desnutrición pre-concepcional produce una disminución del peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una disminución del 10% del peso final del recién nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutrición se asocia a un RCIU leve o moderado, simétrico, con un Doppler umbilical normal. Antecedentes de niño con bajo peso al nacer (menor a 2500 grs.) Consumo de tabaco, alcohol, cocaína, y otros fármacos Bajo peso materno Patologías vasculares maternas (hipertensión, diabetes, nefropatías, Sind. Antifosfolípidos, etc.) Patologías maternas crónicas Embarazo múltiple Malformaciones uterinas · Gestaciones múltiples · Alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones múltiples presentan RCIU. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestación, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 150 a 160 g/semana. Los recién nacidos gemelos que presentan un peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada alcanzando al año de vida un peso similar al de aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya que el RCIU severo de instalación temprana en un embarazo monocorial, puede ser la manifestación de una transfusión feto-fetal. Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, en general, similares a las de un embarazo único. Otro punto importante lo constituye la medición de la altura uterina (AU) a lo largo de la gestación. Las literatura muestra una sensibilidad diagnóstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cms por debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografía para la pesquisa de RCIU. Las curvas utilizadas más frecuentemente en nuestro medio son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología). Frente a la evidencia de factores de riesgo o una AU sugerente de RCIU, se deberá proceder a la confirmación diagnóstica mediante ultrasonografía. · Estimación de peso fetal mediante ultrasonido La confirmación diagnóstica después de sospechada la RCIU consiste en la evaluación ultrasonográfica. Ya se mencionó que su uso rutinario (screening) no supera la medición de la altura uterina en la detección de la enfermedad, y por tanto, es aconsejable utilizarla sólo como examen diagnóstico en pacientes seleccionadas. Las evaluaciones posibles de realizar mediante la ultrasonografía son: · Alcohol, cigarillo y drogas · · · Los más conocidos son el cigarrillo y el alcohol. La madre fumadora activa tiene recién nacidos que pueden pesar en promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU es simétrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo. El alcohol también se asocia a RCIU. Su ingesta excesiva produce el síndrome alcohólico fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental). Otras sustancias de probable rol etiológico en RCIU son los antineoplásicos, cocaína, propranolol, anticoagulantes, fenitoína y heroína. · Biometría fetal: Existen diversas curvas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un peso calculado; los parámetros fetales que se evalúan comúnmente son el diámetro biparietal, circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud femoral. Cabe destacar que de los 4 parámetros fetales, la circunferencia abdominal es la que muestra la mayor sensibilidad diagnóstica por sí sola. Se considera que un feto sufre RCIU cuando su estimación ultrasonográfica de peso cae por debajo del percentil 10. El error del método es de 8 a 10%. Las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock. Las mediciones antes mencionadas también permiten determinar si la RCIU es de carácter simétrico, asimétrico o mixto. Esto se realiza utilizando la relación perímetro craneano versus perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 después de las 34 semanas), y la longitud del fémur versus perímetro abdominal (F/A, la que sugiere asimetría cuando es mayor de 0.23). Patologías médicas maternas · Varias de las enfermedades que se asocian a RCIU comparten un mismo mecanismo de acción, ya descritos en las secciones previas. La hipertensión pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o con algún grado de daño vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros, tienen una mala invasión trofoblástica y presentan microangiopatías con trombos y daño endotelial, disminuyendo el área de intercambio materno-fetal efectivo. Las pacientes con cardiopatías cianóticas o insuficiencia cardíaca conviven con un estado de hipoxia crónica similar a las madres que viven a más de 3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminución del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes que viven a nivel del mar. · · Diagnóstico El diagnóstico antenatal de RCIU se basa en: · · · Una aproximación adecuada de la edad gestacional La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obstétrico sugerente) La realización de un examen ultrasonográfico para estimar el peso fetal. Edad gestacional, factores de riesgo y examen obstétrico · Un buen cálculo de la edad gestacional debe ser la base de todo control, sobre todo cuando se trata de pesquisar fetos con RCIU. El mejor parámetro clínico lo constituye la amenorrea. Cuando ésta es desconocida o imprecisa, la ultrasonografía es el método más exacto para determinarla. Utilizar longitud céfalo-nalgas hasta las 12 semanas (error de ± 3 a 5 días). El DBP y la longitud del fémur pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 y las 14 semanas, respectivamente. En el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse el DBP, longitud de fémur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la medida que la edad gestacional aumenta. La identificación de los factores de riesgo permiten una buena aproximación para la detección fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos: Figura 4 . Esquema general de manejo en RCIU. La alteración en el crecimiento fetal asociado a una alteración en los parámetros del doppler umbilical deben llevar consigo la evaluación del momento de interrupción del embarazo, considerando la edad gestacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la flujometria doppler se encuentra normal, en general puede mantenerse hasta el término del embarazo, donde se indicara la interrupción. · Tabla III. Principales factores de Riesgo de RCIU Manejo de pacientes con RCIU confirmado Control y manejo de los factores predisponentes · · · · Adecuado control de patologías médicas como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente. Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo útero placentario. Evaluación de la unidad feto placentaria · · Clínica: monitorización de movimientos fetales. Ecográfica: evaluación seriada del crecimiento fetal, líquido amniótico y perfil biofísico fetal. Evaluación de la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la interrupción del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal. Evaluación funcional: · flujometría Doppler · perfil biofisico · monitorización electrónica: registro basal no estresante. Rol de la flujometría Doppler en RCIU · El principio Doppler consiste en la relación entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor hacia una columna de partículas en movimiento, y la frecuencia de sonido reflejada. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo. La expresión grafica de esta onda de velocidad de flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular. El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia . Por el contrario, su utilización en poblaciones de riesgo menor aún no ha reportado un beneficio significativo. El sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de impedancia de circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en vellosidades terciarias. Se han descrito también cambios obliterativos y esclerosis en vasos de pequeño calibre que poseen pared muscular. En consecuencia, índices umbilicales elevados, no indican directamente la condición fetal, sino lesión vascular placentaria. En general, estos cambios preceden a la situación de hipoxia/acidosis fetal. Es necesario una obliteración teórica de aproximadamente 50% - 60% para obtener un aumento significativo en el índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical. En forma práctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados y situación de hipoxia-acidosis in-útero, así como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbimortalidad perinatal. El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo fisiológico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestación constituye el hallazgo más ominoso del estudio Doppler obstétrico. La evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFFD/FDR la alteración más severa. La incidencia de AFFD/FDR en la población general es extremadamente baja: menos de 3/1000, variando según las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este último grupo de pacientes varía entre un 1 a 34%. Se han reportado más de 1200 pacientes con AFFD, en 36 artículos publicados. La mortalidad perinatal acumulada es del 36%. Se asocia con RCIU (< p10 al nacer) en un 84%, así como con otras patologías (síndrome hipertensivo del embarazo, anomalías fetales estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). La evolución natural de esta situación es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito períodos variables de latencia (1 a 26 días), pero el período de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico. La adaptación fetal a la situación de hipoxemia incluye una redistribución del flujo hacia el cerebro, con lo que disminuyen los índices de impedancia en la arteria cerebral media. La implicancia en el pronóstico neurológico de esta condición es aún incierta, pero la vasodilatación cerebral debe interpretarse como una confirmación de que el feto está siendo capaz de adaptarse a la hipoxemia. Los trabajos clínicos realizados han estado destinados a determinar el rol del Doppler umbilical en pacientes de bajo y de alto riesgo: o · · · · Manejo Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU Realizar una evaluación ultrasonográfica fetal: · Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimación del peso mayor a percentil 10, podrá continuar control prenatal normal. · Si el crecimiento fetal es dudoso, deberá efectuarse evaluación ultrasonográfica seriada cada dos semanas, valorando los índices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluación de la unidad feto placentaria, si procede. · Si el feto es pequeño, peso menor a percentil 10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico (ver a continuación). · · Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-análisis realizado por Neilson para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye que el método Doppler aplicado como screening en una población no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningún impacto en el resultado perinatal. o Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-análisis realizado por Neilson y Alfirevic para el sistema de análisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clínicos randomizados, controlados, conducidos para determinar el impacto clínico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo (esencialmente pacientes con RCIU). Sus resultados muestran una disminución significativa de la mortalidad perinatal en esta población. Además, este mismo grupo de pacientes presenta un número significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y cesáreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo. Controversias en la prevención de RCIU Suplementación Nutricional Materna : Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentación y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calórico-protéico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos específicos la falta de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutrición materna no constituye el elemento etiológico principal. Reposo en cama : Esta es una indicación habitual en la práctica obstétrica, extendida a múltiples patologías (síndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos múltiples, metrorragias, síntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido avalada por estudios controlados. Antiagregantes plaquetarios: El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un número limitado de pacientes mostraron una reducción del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente, el CLASP efectuó un estudio con más de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensión y/o RCIU, mostrando reducción de un 11% de la incidencia de este último, así como también para preeclampsia. Después de esta publicación, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con más de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCIU y preeclampsia. El último meta-análisis realizado en 1997 y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia y/o RCIU mostró una reducción significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%. Aparentemente este efecto sería más claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80 a 100 mg. El uso de betamiméticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia materna y expansión del volumen plasmático, son medidas experimentales que no han demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o prevención de RCIU. Criterios de hospitalización Los criterios de interrupción del embarazo se muestran en la tabla 4. Tabla 4. Criterios de hospitalización en fetos con RCIU · · · · · Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por dos semanas. Feto creciendo bajo percentil 5. Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor a 2 cm). Patología materna que condiciona hospitalización Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simétrico constitucional. Criterios de interrupción del embarazo Los criterios de interrupción del embarazo se muestran en la tabla 5. Tabla 5. Criterios de interrupción del embarazo en fetos con RCIU Embarazo de término (mayor o igual de 38 semanas). En caso de feto simétrico constitucional podría adoptarse una conducta más expectante si la unidad placentaria está indemne y existen malas condiciones obstétricas para la interrupción. Esto es particularmente posible si la velocimetría Doppler muestra un flujo umbilical normal. · Embarazo de pretérmino. detención del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe comprobarse la madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioquímica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. En embarazos de menos de 32 semanas puede plantearse diferir la interrupción si los otros parámetros de la unidad fetoplacentaria son normales. compromiso de la unidad feto placentaria Ø doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 semanas. Ø perfil biofísico alterado (<6/10) Ø oligoamnios absoluto patología materna que condicione interrupción EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIÓN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE LA DECISIÓN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD. Manejo según nivel de atención Nivel Primario (Consultorio prenatal normal) Este nivel es desarrollado por matronas y médicos generales (eventualmente por especialistas) Determinar la edad gestacional. Pesquisar elementos de sospecha clínica y factor de riesgo Educar sobre: posible factor asociado, nutrición adecuada y posibles ventajas del reposo. Evaluación clínica de la UFP: ÞOligoamnios palpatorio ÞMovimientos fetales disminuidos. § Referir al nivel secundario si procede. Todos los consultorios de atención primaria debieran contar con la posibilidad de efectuar estudio ecográfico · Nivel Secundario (Policlínico ARO, ecógrafo). § Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnóstico de RCIU. § Evaluar : o Tipo y etiología del RCIU o Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler). o Madurez fetal si procede (amniocentesis) § Educar sobre : o Manejo del agente causal o Reposo. § Seguimiento de la evolución del crecimiento fetal. o Valorar la condición materna. o Referir al nivel terciario, casos calificados (RCIU asimétrico precoz y/o severo) y según criterios de hospitalización. Elección de la vía de parto y manejo intraparto Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una inducción del trabajo de parto aún con condiciones cervicales desfavorables. En el intraparto considerar: monitorización permanente de la frecuencia cardiaca fetal atención profesional del parto recurso neonatológico disponible Nivel Terciario Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente capacitado en medicina materno fetal. La conducta dependerá fundamentalmente de: § Evolución del crecimiento fetal § Evaluación de la unidad feto-placentaria § Madurez pulmonar fetal METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN Y DEL POST PARTO INMEDIATO Curva de peso. La recomendación es utilizar curvas de crecimiento adecuadas a la población en estudio. En nuestro país se utiliza como referencia la curva publicada por la Dra Juez y colaboradores. El siguiente gráfico muestra la distribución del peso al nacer para los recién nacidos chilenos (Ministerio de Salud, Instituto Nacional de estadística y servicio de Registro civil). METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN Introducción Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algún momento de la segunda mitad de su embarazo. Las principales causas se pueden clasificar en ginecológicas y obstétricas. Entre las causas obstétricas cabe destacar el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y la placenta previa (PP). Sin embargo, en la mayor parte de los casos no es posible identificar la etiología del sangrado, quedando la metrorragia clasificada como “idiopática” (ver Tabla I). La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro país uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna después de la hipertensión y el aborto y constituye una causa importante de los ingresos de pacientes obstétricas a las unidades de tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociación con prematurez e hipoxia intrauterina. Tabla I. Causas obstétricas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Momento del embarazo Antes del trabajo de parto Causa de la metrorragia Metrorragia “idiopática” Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Rotura de las membranas Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Rotura uterina Vasa previa Lecturas recomendadas Neilson, JP., Alfirevic, Z. “Doppler ultrasound in high risk pregnancies”. The Cochrane Database of Systematic Review, 1998; Vol 4. Alfirevic Z., Neilson, JP. “Fetus-Placenta-Newborn: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Systematic review with metaanalisis. Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Ohlsson A., Golan A. “Morbidity and mortality among very-low-birht-weight neonates with intrauterine growth restriction”. 2000. Am J Obstet Gynecol. Vol 182 N°1 (1) 198 – 206 Espinoza R., Lagos R. “Restricción del crecimiento intrauterino”. Guía perinatal. Ministerio de Salud de Chile 2001. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. “Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth”. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) Durante el trabajo de parto Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. “Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth”. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ.”Hormones for suspected impaired fetal growth”. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. “Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth”. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. “Calcium channel blockers for potential impaired fetal growth”. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. “Betamimetics for suspected impaired fetal growth”. 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Rev chil pediatr. 60: 198 – 202 Evaluación inicial de la paciente 1. Evaluación del estado general y edad gestacional · · · · · En decúbito lateral, establecer signos vitales maternos. Auscultación de latidos cardiofetales (LCF). Examen obstétrico abdominal con énfasis en el tono uterino. Valoración inicial del tamaño fetal mediante examen manual y/o altura uterina. Especuloscopia para precisar cuantía y excluir causas ginecológicas de genitorragia (ver Tabla II). No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta está alejada del OCI. Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de última regla (FUR), ecotomografías previas y/o la ultrasonográfica actual, en ausencia de otros datos. Tabla II Causas ginecológicas de metrorragia · Cervicitis y vaginitis · Erosiones cervicales (coito) · Pólipos endocervicales · Cáncer cervicouterino · Várices vaginales y/o vulvares · Cuerpos extraños · Laceraciones genitales 2. Historia dirigida a precisar la causa · · · Características de la hemorragia y signos y síntomas acompañantes (ver tabla III). Antecedentes: traumatismo reciente, coito reciente, último Papanicolau, cirugías sobre el útero. Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestación de una rotura prematura de membranas. Tabla III. Diagnóstico diferencial entre el DPPNI, placenta previa y rotura uterina DPPNI Incidencia Inicio 0,5 a 1% Brusco Placenta previa 0,2 a 0,5% Insidioso Rotura uterina Inhabitual Brusco Hemorragia Sangrado Hipertensión Shock Dolor Utero Feto palpación Cicatriz uterina Ecografía Dinámica uterina Sufrimiento fetal Cocaína y tabaco Interna o mixta Roja oscura Frecuente Frecuente Sí Hipertónico Palpación difícil No Placenta normoinserta Sí Frecuente Sí Externa Roja brillante No Ocasional No Relajado Normal Eventualmente Placenta previa Generalmente no Infrecuente No Interna o mixta Roja No Frecuente Sí No se palpa Partes superficiales Habitual Variable Sí Muy frecuente No Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografías de rutina del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 10% de las pacientes. En ausencia de sangrado, este hallazgo no debe ser considerado de alarma ya que alrededor del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 - 24 semanas están normoinsertas al término. La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin coagulación intravascular diseminada (CID). Condiciones asociadas La etiología exacta de la placenta previa se desconoce, pero se presume que el tejido trofoblástico aumenta su superficie de inserción como consecuencia de condiciones que perturban la irrigación del lecho deciduo-miometrial. En la tabla V se enumeran los factores de riesgo asociados con la enfermedad. Tabla V Factores de riesgo para el desarrollo de placenta previa · · · · · · · · Antecedente de cicatrices uterinas Edad materna mayor a 35 años Multiparidad Antecedente de legrados uterinos Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos 3. Ultrasonografía al ingreso dirigida a confirmar: Vitalidad fetal. Localización placentaria y localización del cordón umbilical Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico. Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa. 4. Manejo inicial y laboratorio Vía venosa permeable. Tomar grupo, Rh, y hematocrito. Solicitar pruebas cruzadas ante la eventualidad de transfusión. Si la metrorragia es leve y no se acompaña de elementos que sugieran riesgo materno y/o fetal, la paciente puede hospitalizarse en sala, para realizar el estudio sin urgencia. Si la metrorragia es moderada o severa y/o se acompaña de compromiso materno y/o fetal, la paciente se hospitalizará en el área de preparto, a fin de permitir una observación estricta de la condición hemodinámica (pulso, presión arterial, cuantía de la hemorragia y diuresis) y evaluar la necesidad de monitorizar la presión venosa central. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en gestaciones mayores de 25 semanas. Estudio de coagulación en DPPNI y/o sospecha de coagulopatía por pérdida de sangre: solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) y en los casos con coagulopatía evidente solicitar fibrinógeno, dímero-D y productos de degradación del fibrinógeno (PDF) si están disponibles. Placenta previa Definición y clasificación La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero. Tradicionalmente se ha clasificado, dependiendo de su ubicación en relación al orificio cervical interno, en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de inserción baja. Hoy en día, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno (ver tabla IV y figura 1). Tabla 4. Clasificación ultrasonográfica de la placenta previa Tipo Oclusiva total Marginal Inserción baja Descripción La placenta cubre completamente el orificio cervical interno y se extiende hacia la pared uterina opuesta. El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno sin sobrepasarlo El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de éste. En la actualidad son de especial importancia los antecedentes de cesárea anterior y la edad materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operación cesárea en nuestro país y a la postergación del momento en que las mujeres deciden embarazarse. Además, la paciente que tiene el antecedente de cicatrices de cesáreas y presenta una placenta previa tiene un mayor riesgo de acretismo placentario. La mayoría de estos casos ocurren cuando la placenta previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina. Cuadro clínico El síntoma más frecuente es la pérdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mientras más precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal, ya que los sangrados posteriores tienden a ser cada vez de mayor cuantía y a presentarse en intervalos de tiempo cada vez menores. Diagnóstico El diagnóstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografía transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relación del borde placentario con el cuello uterino. El método transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de localización posterior. La ecografía transvaginal es un método seguro puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtención de imágenes adecuadas. Manejo clínico 1. Figura 1. Esquema que muestra la localización placentaria: normoinserta, marginal y oclusiva, respectivamente. Nivel de atención La paciente portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de atención dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolución quirúrgica del cuadro no está exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de cuidados intensivos para la eventual atención de la madre y/o del recién nacido. 2. Hemorragia severa y compromiso hemodinámico Interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente de la edad gestacional, de la condición fetal y del tipo de placenta previa. 3. Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas Interrupción del embarazo. Frecuencia y mortalidad materna 4. Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas · · · · · · · Conducta expectante con la paciente hospitalizada para efectuar una estricta vigilancia materna y fetal. Reposo en cama. Inducción de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35 semanas. Tocolisis si hay actividad uterina concomitante (Los beta-miméticos no están contraindicados). Vigilar el hematocrito de la madre con el objeto de llegar al parto con valores > 28%. Ferroterapia. Medidas para facilitar la evacuación intestinal. enfermedad en una forma moderada y otra severa. Se ha descrito una forma leve, asintomática, cuyo diagnóstico se realiza retrospectivamente al revisar la placenta luego del alumbramiento. En general el resultado perinatal es favorable. Tabla VII. Clasificación del DPPNI Tipo Moderado Severo Descripción Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado o irritable, pero sin descompensación hemodinámica, CID o compromiso fetal. Puede seguir un curso crónico. Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte). 5. Hemorragia leve o intermitente · · · · · Privilegiar la hospitalización. En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo ambulatorio, siempre y cuando la paciente tenga un acceso expedito al hospital. Interrupción del embarazo hacia las 36-37 semanas. Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupción. El resto de las indicaciones como en el punto anterior. 6. Placenta previa asintomática Cesárea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva total. En las placentas previas marginales o de inserción baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo y decidir la vía de parto según la evolución del caso. Manejo clínico 1. Nivel de atención Las pacientes con DPPNI severo, que se encuentren en situación de urgencia (ver punto 2) deben ser manejadas por el equipo que recibe a la paciente, procediendo a su eventual traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la madre. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ( DPPNI ) Definición Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 22 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto. 2. DPPNI severo: Metrorragia masiva, descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25-26 semanas). Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita. En casos de óbito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación (CID). · Evaluación hemodinámica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos (GR). Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 4 U de GR para evitar coagulopatía por dilución. Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h. Evaluación hemostática: la CID resulta de la liberación masiva de tromboplastina desde la región del coágulo retroplacentario, con consumo de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. Solicitar exámenes de coagulación (ya enunciados al inicio del capítulo) o realizar test de observación del coágulo. Se dejan unos 2 a 3 ml de sangre en un tubo y el resultado es anormal si no se forma un coágulo a los 6-10 minutos. Latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentración de fibrinógeno < 100mg/dl. En promedio, cada unidad de crioprecipitado transfundida aumenta el fibrinógeno plasmático en 5 mg/dl). Frecuencia y morbimortalidad Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la coagulopatía de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presente. Condiciones asociadas Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DPPNI se describen en la tabla VI. · Tabla VI. Factores de riesgo para DPPNI · · · · · · Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa) Traumatismos abdominales Descompresión uterina brusca (ej. Parto primer gemelar) Tabaquismo y consumo de cocaína Rotura prematura de membranas Antecedente de DPPNI en embarazos previos 3. DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en (2), el tratamiento depende de la edad gestacional: Edad gestacional mayor a 35 semanas: interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica o cesárea según condiciones obstétricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones: · · · · Rotura precoz de membranas. Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina. Anestesia peridural. Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal. Cuadro clínico Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina con polisistolía e hipertono en las formas más graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal. Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y CID. Evidencia sonográfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin disección de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el coágulo se desorganiza. Edad gestacional menor a 35 semanas: es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta en un centro de atención terciaria: · · · · · · Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo según la evolución clínica. Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de líquido amniótico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crónico que desarrollan oligoamnios. Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con la monitorización y el PBF. Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica. Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De lo contrario, permitir la evolución espontánea. Clasificación operacional Con fines prácticos, sugerimos el uso de la clasificación que se muestra en la tabla VII, la que clasifica la 4. Histerectomía. Tanto las pacientes que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el parto por vía vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltración hemática del útero (útero de Couvelaire). La decisión de practicar una histerectomía debe tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la hemorragia luego de masaje, administración de ocitocina intramiometrial y de misoprostol en dosis de 400-1.000 mcg por vía rectal. La histerectomía debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la coagulación. de alta a las 48-72 horas, informándola del riesgo de repetir el episodio y del mayor riesgo de rotura de las membranas. Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infección intrauterina, por lo que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuantía moderada o severa o se presenta en forma presistente o repetida. El riesgo de infección intrauterina aumenta en la medida que la edad gestacional disminuye. Rotura de vasa previa 5. Pacientes Rh negativas no sensibilizadas. Las pacientes con DPPNI pueden tener una transfusión feto materna de cuantía considerable y por lo tanto deben recibir profilaxis para evitar la isoinmunización. Se produce cuando existe una inserción velamentosa del cordón, y los vasos que transcurren por las membranas están en el segmento inferior del útero y por delante de la presentación fetal. Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre inmediatamente después de la rotura espontánea o artificial de membranas y se detecta un compromiso fetal severo en presencia de un útero relajado. El monitoreo fetal puede mostrar la instalación de una bradicardia severa o un patrón sinusoidal que refleja anemia fetal. Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con el fin de determinar si la sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua más 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre materna virará a un color amarillo-verdoso, mientras que si se trata de sangre fetal permanecerá de color rosado. Establecido el diagnóstico se interrumpirá el embarazo por la vía mas expedita. La mayoría de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma luego de haber realizado la interrupción de emergencia del embarazo, generalmente por operación cesárea. Rotura uterina Definición Solución de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral, lo que frecuentemente se acompaña de la extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal y la consiguiente hipoxia fetal secundaria. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta al miometrio, respetando el peritoneo visceral. Factores de riesgo 1. 2. 3. Cicatrices uterinas Traumatismo uterino Trabajo de parto prolongado METRORRAGIAS DEL POST PARTO INMEDIATO Introducción La infección, el síndrome hipertensivo y la hemorragia son las tres principales causas de mortalidad materna en nuestro país. Dentro del grupo de las hemorragias obstétricas, la hemorragia del post parto inmediato da cuenta de un número significativo de muertes maternas. A continuación se describen sus principales causas, poniendo énfasis en una rápida evaluación que permita implementar el manejo terapéutico más adecuado. Además se analizan los factores predisponentes para así poder tomar medidas tendientes a disminuir su incidencia y morbi-mortalidad asociada. Es infrecuente y se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión desmedida del fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilísticos, heridas a bala o por arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción céfalo pelviana. Diagnóstico y manejo clínico Los signos clásicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detención del trabajo de parto (elevación de la presentación al realizar tacto vaginal), palpación fácil de partes fetales por vía abdominal y muerte fetal. El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la frecuencia cardíaca fetal. Su diagnóstico anteparto obliga a una cesárea de urgencia. Ante el hallazgo de un útero roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada en la integridad del órgano y en la percepción razonable de que se dejará un útero que no requerirá reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectomía subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades técnicas o el equipo quirúrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de patología cervical en forma adecuada. En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el útero. Definición En un parto vaginal la pérdida normal de sangre es de hasta 500 ml, mientras que en una cesárea ésta puede llegar a 1.000 ml. Por lo general, estas pérdidas son bien toleradas por la mayoría de las pacientes. Se define como hemorragia del post parto inmediato toda pérdida sanguínea que exceda los 1.000 ml, independiente de la vía de parto. Normalmente, las pérdidas hemáticas son subestimadas por el equipo obstétrico en un 30 a 50%. Por esta razón, es preferible definir como hemorragia del post parto inmediato a todo sangramiento que produzca una baja en 10 o más puntos del hematocrito, que se asocie a hipotensión y/o que requiera de transfusión. Conducta en el parto de pacientes con cesárea anterior En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no requiere de revisión de la histerorrafia. Se realizará revisión de la histerorrafia en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. Metrorragia. Dolor abdominal con o sin irritación peritoneal. Hipotensión. Parto fórceps. Clasificación Una forma simple de clasificar las causas de la hemorragia del post parto inmediato es en sangrados de origen uterino y no uterino. En el 90% de los casos el sangrado es de origen uterino, siendo éstos los más severos (tabla VIII). Tabla VIII. Causas de hemorragia del post parto inmediato Causas uterinas Atonía o Inercia Restos placentarios Placentación anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversión uterina Causas no Lesiones del cuello y vagina uterinas Coagulopatías Hematomas Si la histerorrafia se ha separado en 5 o más cm. deberá practicarse una laparotomía exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la irritación peritoneal, la hipotensión y/o la metrorragia, aún en presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma expectante indicando retractores uterinos y antibióticos profilácticos. Otras causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo y del trabajo de parto Metrorragias “idiopáticas” Se denomina así a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo, pero el estudio clínico y sonográfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de episodios de metrorragia autolimitados y de poca cuantía. Las pacientes deben hospitalizarse y someterse al estudio diagnóstico y de laboratorio sugerido en “Estudio inicial de la paciente”. Si el sangrado cede y el estudio es negativo, la paciente puede ser dada Inercia o atonía uterina La inercia uterina es la causa más frecuente de metrorragia del post-parto. El 20% del gasto cardiaco perfunde al útero grávido de término, esto es, unos 600 ml de sangre por minuto. Por lo tanto, no debe sorprender que la falla en la retracción uterina luego del alumbramiento se transforme, casi sin aviso, en una emergencia. Si bien la atonía uterina puede ocurrir en cualquier paciente, existen factores predisponentes, los cuales se enumeran en la tabla IX. El diagnóstico se establece al encontrar una hemorragia activa en presencia de un útero blando y subinvolucionado. Tabla IX. Factores predisponentes de inercia uterina Sobredistensión uterina Ejemplo administrar sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una transfusión masiva. · · · · · · · · · · · · · Embarazo gemelar Polihidroamnios Macrosomía Fase activa prolongada Detención secundaria de la dilatación Expulsivo prolongado Ocitocina (uso prolongado) Sulfato de magnesio Tocolíticos Halotano Gran multípara Corioamnionitis clínica Monitorizar los electrolitos plasmáticos y el estado ácido-básico (gases en sangre arterial) en las pacientes que reciben grandes volúmenes de derivados sanguíneos. Administrar oxígeno por mascarilla en forma profiláctica (O2 al 30%). Si persiste la hemorragia pese al tratamiento, volver a revisar el canal del parto (vulva, vagina y cérvix) buscando laceraciones o desgarros no suturados y la cavidad uterina en busca de restos placentarios, roturas o inversión uterina. El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser utilizado si han fallado las otras medidas terapéuticas. En estos casos se indican antibióticos profilácticos y se mantiene la sonda Foley mientras esté con el packing . Este se retirará entre 24 a 36 hr después (previa administración de analgésicos). En general es efectivo en el 50% de los casos. Si el sangrado persiste a través del packing, se debe proceder al tratamiento quirúrgico. Trabajo de parto disfuncional · Administración de fármacos · Otros Manejo de la inercia uterina y la hemorragia aguda del post-parto en general 1. Tratamiento médico. · Anticipándose a su aparición, es habitual que se indique rutinariamente en el post-parto la administración profiláctica de 20 UI de ocitocina en 1000 ml de suero fisiológico (SF) o solución ringer lactato (SRL) a una velocidad de infusión de 125 a 200 ml/hr. No se recomienda el uso de dosis mayores de ocitocina por el riesgo de intoxicación acuosa, secundario al efecto antidiurético de esta hormona. Cuando el diagnóstico es evidente, puede indicarse un bolo ev directo de 2,5 a 5 UI de ocitocina y luego mantener la infusión. La administración de ocitocina debe ser acompañada de masaje uterino bimanual: con la mano vaginal se debe mantener elevado el útero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo su flujo sanguíneo. Para que el masaje sea más efectivo, debe mantenerse la vejiga vacía. De no responder a las medidas anteriores es esencial descartar otras causas de hemorragia mediante la inspección acuciosa del canal del parto, momento que se aprovecha para realizar una revisión instrumental y/o manual de la cavidad uterina. La metilergonovina (methergine) produce una contracción tetánica y mantenida en el tiempo del miometrio, pero también de los vasos sanguíneos, por lo que está contraindicado su uso en forma de bolo ev directo y en pacientes hipertensas. Se administra en dosis de 0,2 mg IM (1 ampolla). El misoprostol ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de la inercia uterina en dosis de 400-1000 mcg vo o rectal (2-5 comprimidos). Además de la administración de uterotónicos para el manejo de la inercia uterina, se debe reponer el volumen intravascular perdido y así mantener una adecuada perfusión y oxigenación tisular. Se debe contar con al menos 2 líneas venosas permeables de grueso calibre. La colocación de una sonda Foley permitirá un adecuado control de la diuresis (se debe mantener una diuresis mínima de 30 ml/hr). La reposición inicial de volumen se realizará con cristaloides. En las pacientes que experimentan signos y síntomas de hipovolemia debe asumirse que su pérdida sanguínea es de al menos 1.000 ml, por lo que el aporte inicial de cristaloides debe ser de 3.000 ml (3 ml de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida). Si los parámetros hemodinámicos se estabilizan con el aporte inicial, se mantendrá el aporte de cristaloides y la necesidad de transfusión sanguínea dependerá de la evolución y del hematocrito (el efecto de la hemorragia aguda sobre el hematocrito se manifiesta sólo a las 4 hrs de ocurrido el evento). En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis o cardiopatía, las pacientes puérperas recientes deben perder al menos el 30 a 40% de la volemia para experimentar los signos clásicos del shock. Si no hay recuperación de los parámetros hemodinámicos con el aporte inicial de 3000 ml de cristaloides se debe iniciar la transfusión sanguínea y agotar los esfuerzos para detener la hemorragia. El ideal es tener el grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas de la paciente antes de una transfusión, pero en una emergencia se pueden utilizar GR grupo O-IV Rh negativo. Se debe evitar la coagulopatía por transfusión (dilución), la cual produce principalmente trombocitopenia e hipofibrinogenemia (las unidades de GR no contienen cantidades significativas de plaquetas ni de factores de la coagulación). Una forma rápida de evaluar el estado de coagulación de la paciente mientras se esperan los resultados de las pruebas, es el test del coágulo (ver manejo clínico del DPPNI severo y la tabla 11). Ante la presencia de coagulopatía o su sospecha, el aporte de PFC es una forma eficaz de reponer los principales factores de la coagulación. La administración de crioprecipitado repone en especial fibrinógeno. Las unidades de plaquetas se deben indicar si la trombocitopenia es menor a 20.000/mm3 o si se requiere de una intervención quirúrgica y el recuento es menor a 50.000/mm3 (1 unidad de plaquetas aumenta entre 6.000 a 8.000/mm3 el recuento plaquetario). Recordar siempre 2. Tratamiento quirúrgico. · Enfoque. El decidir entre la ligadura de los vasos pelvianos o la histerectomía dependerá de la cuantía de la hemorragia, de los deseos de fertilidad de la paciente, su estabilidad hemodinámica y la experiencia del equipo. Ligadura bilateral de las arterias uterinas. Técnica sencilla que consiste en pasar un punto 2 a 3 cm bajo y otro sobre la histerotomía. La vejiga debe descenderse, para luego traccionar y rotar el útero con el objeto de exponer bien los vasos uterinos (arterias y venas uterinas ascendentes), alejando así el uréter. Con una aguja grande, se pasa un punto de catgut crómico o vicryl del N° 1 profundamente en el miometrio. De persistir el sangrado también se pueden ligar las arterias ováricas. Ligadura de las arterias hipogástricas. Se prefiere a la ligadura de las arterias uterinas, en los casos de rotura uterina o de grandes hematomas del ligamento ancho. Dada la dificultad técnica del procedimiento y las eventuales complicaciones de éste, se debe reservar para pacientes estables hemodinámicamente, con deseos de fertilidad futura y con la participación de cirujanos familiarizados con la técnica. El acceso a las arterias hipogástricas se realiza lateral al ligamento infundíbulo pélvico y medial a los vasos ilíacos externos. El uréter se debe identificar en la hoja medial del ligamento ancho. Con disección roma se identificará la bifurcación de los vasos iliacos comunes y se seguirá el curso de los vasos iliacos internos o hipogástricos. Se pasa un disector por detrás de la arteria desde lateral hacia medial para evitar lesionar la vena subyacente. Se pasan dos ligaduras no-absorbibles (ej. Seda N°1) a 2 cm por debajo de la bifurcación, para evitar ligar la división posterior de la arteria hipogástrica que irriga los músculos glúteos. Las arterias se ligan, pero no se seccionan. Se debe confirmar la presencia de los pulsos en las extremidades inferiores para descartar que se hayan ligado por error las arterias ilíacas externas. Histerectomía obstétrica. Es una opción válida y efectiva para salvar la vida de la paciente cuando las técnicas quirúrgicas conservadoras han fallado. La histerectomía total es el procedimiento de elección, pero en los casos de pacientes hemodinámicamente muy inestables o que presenten dificultad técnica, la histerectomía subtotal también es adecuada. · · · · · · · · · · · Restos placentarios · · Cuando ocurre una separación inadecuada de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior de la cavidad uterina. Se asocia frecuentemente con inercia uterina. La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extracción de los restos (revisión manual y/o instrumental). Además de ser una causa común de metrorragia del post parto inmediato, los restos placentarios son también la causa más frecuente de hemorragia en el post parto tardío. · Placentación anormal · Cuando el trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la placenta puede insertarse directamente en el miometrio (placenta acreta), extenderse en el espesor de éste (placenta increta) o invadir más allá del peritoneo visceral pudiendo comprometer órganos vecinos como la vejiga (placenta percreta). Estas formas anómalas de placentación se denominan en conjunto acretismo placentario. Es una condición rara en el embarazo normal, pero puede estar presente hasta en el 5% de los embarazos con placenta previa y en 15-20% de los embarazos con placenta previa y cesárea anterior. El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la sección “Manejo de la hemorragia aguda del post-parto”. Sin embargo, la hemorragia que se produce en estos casos es generalmente severa, debido a que el miometrio subyacente no puede contraerse en forma adecuada. Puede empeorar si se intenta la separación de la placenta, pues se exponen grandes vasos sanguíneos. Por lo general, esta situación es difícil de corregir mediante procedimientos quirúrgicos conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de · · · · histerectomía obstétrica de emergencia. Laceraciones del cuello y rotura uterina · Las laceraciones del cuello uterino se asocian frecuentemente a partos vaginales operatorios (forceps), pero también pueden ocurrir en partos espontáneos. Por eso después del parto siempre debe realizarse una adecuada revisión del tracto genital inferior que incluya la inspección del cérvix. Además de ser una causa importante de riesgo materno-fetal en el intra-parto, la rotura uterina también puede diagnosticarse luego del alumbramiento, en cuyo caso el manejo estará enfocado a identificar rápidamente la necesidad de practicar una laparotomía exploratoria. Ver ”rotura uterina” en la sección de metrorragias de la segunda mitad del embarazo. · · · · · Nitroglicerina, 100-150 mcg en bolo ev. Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev. Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml con suero fisiológico. Así quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajación deseada. Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo ev a pasar en 5 min. El sulfato de magnesio tendría la ventaja de poder usarse en pacientes hipotensas o en shock, ya que en estas dosis sus efectos cardiovasculares son mínimos. · Inversión uterina · · Rara y gravísima complicación del alumbramiento. Su detección precoz y manejo apropiado han permitido virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a esta condición. Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos (la mayoría de término). Para que se produzca una inversión uterina, el cérvix debe estar dilatado y alguna porción del útero estar lo suficientemente relajada como para poder prolapsarse. Las condiciones predisponentes se listan en la Tabla X. · Técnica por vía abdominal (Huntington): consiste en tomar el fondo uterino invertido y los ligamentos anchos con pinzas Allis y luego ejercer una tracción suave y sostenida hasta lograr llevar el fondo uterino a su posición normal. Si no se logra el objetivo se puede utilizar una histerotomía longitudinal (Haultain) de alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared posterior del útero y a través del anillo cervical, para así ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo uterino invertido. Luego de resuelta la inversión uterina se sutura la histerotomía (el siguiente parto se debe resolver por operación cesárea). Spinelli describió el abordaje quirúrgico por vía vaginal. En éste, se debe disecar la vejiga para separarla del cérvix y del segmento uterino y luego se secciona transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y la pared anterior del útero también se seccionan hasta logra la reposición, reparando luego el defecto. Una vez lograda la reposición, se debe evitar la atonía uterina, especialmente si se usaron tocolíticos. Mientras no se resuelva la atonía existe el riesgo de reinversión. Para esto se utilizan la ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver tratamiento de la atonía uterina). El usar sulfato de magnesio como tocolítico tendría la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con gluconato de calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%). No está claro el rol de los antibióticos profilácticos luego de resuelto el cuadro, pero creemos que su uso es recomendable. Ver resumen del tratamiento en la tabla XI. Tabla X. Condiciones predisponentes para el desarrollo de inversión uterina Extracción manual de la placenta. Tracción excesiva del cordón umbilical durante el alumbramiento . Presión inadecuada sobre el fondo uterino. Uso inapropiado de uterotónicos durante el alumbramiento. Placenta acreta . Brevedad real de cordón. Anomalías congénitas de la pared uterina o del cérvix. Inserción fúndica de la placenta. Partos de fetos macrosómicos. Tumores uterinos . · La tríada diagnóstica de la inversión uterina la constituyen la hemorragia, el shock y el dolor. La hemorragia es el signo más frecuente. El shock se debe a la pérdida sanguínea y a la respuesta neurológica secundaria a la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho que ocurren durante la inversión. Al examinar a la paciente el diagnóstico es relativamente fácil. Por abdomen no se logra palpar el fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular, congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece aún inserta, con lo cual el diagnóstico es evidente. La revisión rutinaria del canal del parto luego del alumbramiento permite que el diagnóstico se realice precozmente aún en los casos menos evidentes. El éxito del tratamiento depende de la prontitud del diagnóstico. El manejo se enfocará a tratar el shock, con la reposición adecuada de volumen y derivados hemáticos (ver tratamiento de la atonía uterina) y a tratar de reponer manualmente el útero a su posición normal. En una primera etapa se deben evitar los uterotónicos. Si la placenta aún permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la reposición del útero es controversial. Por un lado su extracción facilita la reposición uterina, pero el dejarla disminuiría la pérdida hemática. Recomendamos intentar la reposición y si la placenta constituye un obstáculo, proceder a su extracción. La reposición del útero puede ser conservadora (no quirúrgica) o quirúrgica. La reposición manual se puede lograr con la técnica de Johnson. El operador debe introducir su mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la unión útero-cervical y el fondo uterino en su palma. Luego eleva firmemente el útero hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por 3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensión sobre los ligamentos anchos con lo cual se dilata el anillo cervical y también se tracciona el fondo uterino a través del anillo cervical hacia su posición normal. Es importante revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina secundaria a la inversión o su reposición. Además es conveniente dejar a la paciente con sonda Foley, ya que la retención urinaria es frecuente. De no lograrse la reposición uterina en forma conservadora se debe realizar una reposición quirúrgica. Debe usarse anestesia o analgesia para aliviar el dolor que produce esta complicación y las maniobras para resolverla. Tradicionalmente se prefería la anestesia general con halotano para lograr tanto la anestesia como la relajación uterina necesarias para la reducción del útero invertido. Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolíticos. Las razones para este cambio de conducta se deben a que es más fácil contar con tocolíticos que con un anestesista, se evita la inducción anestésica en una paciente no preparada, se evita usar halotano que tiene efecto depresor cardíaco directo en las concentraciones requeridas para lograr la relajación uterina y que el efecto tocolítico del halotano demora varios minutos. Los tocolíticos más usados son: · · · Tabla XI. Tratamiento de la inversión uterina Tipo de manejo Medidas General Reposición de volumen: 2 líneas venosas Transfusión de hemoderivados según necesidad Sonda Foley Alivio del dolor Solicitar ayuda: anestesista, matrona, etc. Reposición del útero Anestesia/analgesia: general, halotano? Tocolíticos: nitroglicerina, fenoterol, terbutalina, sulfato de magnesio. Técnicas no quirúrgicas: Johnson Técnicas quirúrgicas: Huntington, Haultain, Spinelli Luego de la reposición Masaje uterino Ocitocina: 20 UI en 1000ml SF; 125ml/hr Metilergonovina: 0,2 mg im (1 ampolla) Misoprostol: 400-1000 mcg vo o rectal Desgarros del tracto genital inferior Las laceraciones y desgarros del tracto genital inferior y de la episiotomía son causas frecuentes de sangrado en el post parto inmediato y deben ser reparados rápidamente. Deben sospecharse cada vez que exista hemorragia genital con un útero retraído. · · Hematomas · Los hematomas son una causa poco común de hemorragia en el post parto inmediato, pero pueden llegar a poner en riesgo vital a la paciente. Los hematomas de las puérperas se clasifican en pélvicos y vulvares dependiendo si se encuentran sobre o bajo el músculo elevador del ano, respectivamente. Los hematomas vulvares se presentan precozmente en el puerperio como un abultamiento muy doloroso de la vulva, vagina o la episiotomía. El manejo consiste fundamentalmente en el vaciamiento del hematoma, hemostasia prolija y la sutura del defecto. Los hematomas pélvicos son una complicación rara pero grave del parto. Se producen por el desgarro de vasos sanguíneos tributarios de la arteria hipogástrica. Esto puede ocurrir luego de una operación cesárea con hemostasia inadecuada de las arterias uterinas o después de una rotura uterina. Sin embargo, también pueden ser la consecuencia de un parto vaginal. Estos hematomas pueden expandirse hacia el retroperitoneo sin hemorragia externa, por lo que la forma más común de presentación es el shock hipovolémico. · · · · Coagulopatías · Las coagulopatías pueden causar o exacerbar una hemorragia del post parto inmediato. · Las coagulopatías hereditarias como la enfermedad de Von Willebrand y las hemofilias A y B, normalmente están presentes antes del embarazo y por lo tanto su manejo y tratamiento se programan con antelación. La coagulopatía adquirida secundariamente al uso de aspirina para la prevención del síndrome hipertensivo del embarazo y la restricción de crecimiento intrauterino puede ser fácilmente evitada al suspender su administración alrededor de las 34 a 35 semanas. Las coagulopatías de consumo pueden presentarse en relación a complicaciones obstétricas como el DPPNI, la preeclampsia/eclampsia, la sepsis, la embolia de líquido amniótico, la presencia de un feto muerto in útero por un largo período de tiempo y la hemorragia masiva. La forma de presentación de este tipo de coagulopatía puede variar desde la simple formación de una equímosis en un sitio de punción hasta la hemorragia uterina severa en partos vaginales o hemoperitoneo en cesáreas. Normalmente se encuentra trombocitopenia e hipofibrinogenemia con tiempo de protrombina y TTPK prolongados (ver valores normales y alterados en Tabla XII). El tratamiento se basa fundamentalmente en resolver la causa originaria y aportar factores de coagulación. DIABETES Y EMBARAZO Las presentes Guías se basan en el documento “Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo” del Ministerio de Salud de 1998 (Dra. Gloria López y colaboradores.). La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos: · · 1.- Diabetes Pre Gestacional Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes : a.- Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil) b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos) Tabla XII. Panel de coagulación Test Valor normal Fibrinógeno 250-450 mg/dl Tiempo de trombina 15-20 seg Tiempo de protrombina TTPK Recuento plaquetario Test del coágulo 10-12 seg 24-38 seg 150-400 mil/mm3 6-10 min Hallazgos en la coagulopatía Frecuentemente disminuído Aumenta paralelamente a la severidad de la coagulopatía Prolongado Prolongado Disminuído Prolongado (>30 min en coagulopatía severa) 2.- Diabetes gestacional Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación. En este grupo se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento. a.- Gestacional propiamente tal (Clase A de White). Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal. Las Normas Técnicas del Ministerio distinguen aquí dos situaciones clínicas: Disminución de la tolerancia a la glucosa ó Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg / dl a las 2 hrs. post carga Lecturas recomendadas 1. 2. Arias F. Practical Guide to high risk pregnancy and delivery. Mosby Year Book , St Louis, 1993. Benedetti TJ. Obstetric Hemorrhage. In Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies by Gabbe SG, Niebyl JR and Simpson JL Eds, Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999. 3. Ripley DL. Uterine emergencies: atony, inversion and rupture. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: 419-34 4. 5. Konge JC and Taylor DJ. Bleeeding in late pregnancy. In High Risk Pregnancy by James DK, Steer PJ, Weiner CP and Gonik B Eds. WB Saunders, London, 1999. Oyarzún E. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En Alto Riesgo Obstétrico. Ediciones Universidad Católica de Chile, 1997. b.- Pre gestacional no diagnosticada previamente Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre). Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuantía (> 200 mg/ dl). Metabólicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal. DIABETES GESTACIONAL Definición La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo Epidemiología Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Esta frecuencia aumenta a un 10 – 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético. Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas. Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado Edad materna igual o superior de 30 años Obesidad Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer > 4000g Malformaciones congénitas Polihidroamnios en el embarazo actual repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosomía, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas. Este diagnóstico comprende 2 categorías de trastorno: Disminución de la tolerancia a la glucosa ó Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs. post carga Fisiopatología El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia” pancreática en la producción de insulina. La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido. Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual un polihidroamnios o una macrosomía fetal, se deberá repetir la PTGO entre las 32 – 34 semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG. Tratamiento Las bases generales del tratamiento son: Alimentación (control de peso, evitar obesidad) Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal) Insulinoterapia (cuando corresponda) Autocontrol y educación (autocontrol) Actividad física (los ejercicios físicos tiene un efecto hipoglicemiante) Diagnóstico Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones : Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl. Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 hrs, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) Preparación Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la prueba Realizar la prueba a primera hora de la mañana, después de ayuno de 10-14 horas Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos Metodología Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos. Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta. Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas Objetivos obstétricos Disminución de la macrosomía fetal Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién Nacido Evitar el traumatismo obstétrico Disminuir las complicaciones metabólicas de RN. Objetivos Metabólicos Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas Nutrición y alimentación Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo. Metodología de pesquisa de la diabetes gestacional. A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas. Si ésta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetirá para su confirmación. Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnóstico de Diabetes Gestacional (D.G. - I ) Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizará una PTGO entre las 24-28 semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el diagnóstico de Diabetes gestacional (D.G.- II). Si el recurso está disponible, es posible Requerimientos calóricos y nutritivos Dieta: En general debe aportarse 30 – 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir una dieta con 25 kcal/k Ingesta de hidratos de carbono: Mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno. Tipos de carbohidratos : Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa (azúcar de mesa) Fraccionamiento de la alimentación : Distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones Rápida o Cristalina Actrapid HM HumulinR Intermedia o NPH Monotard Insulatard Humulin N Humulin L Pre-Mezclada Humulin 30/70 (30% I.Rápida y 70% NPH) Ultralenta Humulin U 30– 60 min 2–4h 5–8h 1-2 h 6 – 12 h 16 – 24 h Esquema de manejo e Insulinoterapia A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en: 1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl 2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl Mantiene un nivel basal durante el día B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg /dl. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta. Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son más “resistentes” a la acción de la insulina. Esquema general de insulinoterapia Situación clínica : en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas. Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situación en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces. Situación clínica : las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son normales Puede iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario. Insulinoterapia El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlínico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o pannel de glicemias”. Se debe iniciar terapia insulínica si: la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una ocasión, o las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl Tipo de insulina y dosis Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniería y se denominan “humanas”; comienzan y terminan su acción más precozmente que las de origen animal. Acción por vía subcutánea Inicio Máxima acción Tipos de Insulina Total Autocontrol Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar. Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontolarán con glicemias post prandiales 3 – 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana. Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 - 4 veces al día. Control Obstétrico ambulatorio El control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deberá hacer de acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en estos controles : Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno Pesquisa de bacteriuria asintomática Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal) Doppler materno (prevención de pre eclampsia) Evaluación de la unidad feto placentaria RBNE semanal desde 32 – 34 semanas PBF según necesidad Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70 – 120 mg / dl Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar dosis según tabla 2 Suspender infusión de insulina después del parto La gran mayoría de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato. 2.- Cesárea electiva Momento de Interrupción de embarazo Diabetes Gestacional sin Patología asociada DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem) DG con insulinoterapia : inducción del parto a las 38 semanas previa hospitalización y evaluación metabólica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metabólico no ha sido adecuado. Programar la cirugía a primera hora No administrar la dosis de insulina de la mañana Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis según tabla 2. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg /dl Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc / h. Puerperio Control glicemias de ayuna 2º y 3º día Control solo dietético Excepcional uso de insulina Diabetes Gestacional con Patología asociada Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar fetal según riesgo de la patología asociada. Control post parto Vía de parto Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica) Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetólogo. Es obligatorio realizar a las 6 –8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condición e iniciar el control si la PTGO resulta alterada. Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto (para 5 U Insulina Cristalina en 500 cc Suero fisiológico) Glicemia mg / dl < 90 90 – 110 111 – 140 141 – 170 171 – 200 > 200 Insulina U/h Suspender goteo 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Velocidad de infusión cc / h Momento del término del embarazo El embarazo debe prolongarse hasta el término La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al bienestar fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas. Manejo durante el trabajo de parto a.- Paciente sin tratamiento insulínico No requiere tratamiento especial Infundir solución glucosada 5 % a 125 cc / h 50 100 150 200 250 Nota : Se puede usar la insulina en concentraciones superiores para no administrar volumen excesivo, especialmente si se dispone de bomba de infusión continua. b.- Paciente con tratamiento insulínico 1.- Parto programado No administrara la dosis de insulina de la mañana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5%, a 125 cc / h DIABETES PRE GESTACIONAL Definición Paciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de una gestación que se embaraza. Policlínico especializado (atención secundaria) Asesoría directa de equipo especialistas en diabetes Control metabólico estricto pre gestacional Embarazo idealmente programado Prevalencia La prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional (DPG) es baja. Depende de la frecuencia de Diabetes en la población general. En nuestro país la diabetes tipo 1 es poco prevalente y la diabetes tipo 2 se manifiesta a edades más tardías cuando la mujer disminuye la frecuencia de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1/1000 embarazos, sin embargo es probable que aumente por la frecuencia actual de obesidad y la planificación de embarazos a edades más tardías Programación del embarazo Evaluar presencia de complicaciones (retinopatía, nefropatía) Lograr buen control metabólico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %) Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales Suplemento con ácido fólico (400 mcg/día) Problemas maternos asociados a DPG Control médico del embarazo Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metabólicas frecuentes) Insulinoterapia Parto prematuro (polihidroamnios) Asociación a pre eclampsia (20 – 30%) e hipertensión arterial crónica Retinopatía (compromiso vascular) Nefropatía Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas) Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metabólico sobre todo durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congénitas. Realizar: Examen de orina y urocultivo Proteinuria de 24 hrs. Creatinina y nitrógeno ureico plasmático Electrocardiograma Fondo de ojo (luego control trimestral) Problemas Fetales – Neonatales Abortos (15 – 30 %, solo en pacientes mal controladas) Malformaciones congénitas (2 –4 veces mas frecuentes en pacientes mal controladas, con Hb. glicosilada elevada en el primer trimestre) Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metabólicas durante el tercer trimestre) Traumatismo obstétrico (macrosomía) Retardo crecimiento intrauterino (vasculopatía materna) Prematurez Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina) Alteraciones metabólicas del recién nacido Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relación a la severidad de la diabetes y a los años transcurridos desde su inicio. La clasificación de White considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgos para el recién nacido (tabla 3). Tabla 3. Clasificación de White modificada Clase Edad Duración comienzo A Gestacional B > 20 años < 10 años C 10 – 19 años 10 – 19 años D < 10 años > 20 años F Cualquiera R Cualquiera FR H T Cualquiera Cualquiera Transplante renal Tratamiento Insulinoterapia Régimen calórico e hidratos de carbono Educación (autocontrol) Actividad física Control médico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas Objetivos metabólicos Glicemia en ayunas < 90 mg % Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg % Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7,5 % Cetonurias negativas Ganancia de peso aceptable Enfermedad vascular No No Retinopatía basal Nefropatía Retinopatía proliferativa Nefropatía y Retinopatía proliferativa Coronariopatía Insulinoterapia Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de glicemia se deben realizar por lo menos 3 veces al día y se reajustarán las dosis cada vez que sea necesario para lograr el mejor control metabólico posible. Se han demostrado mejores resultados cuando los controles de glicemias se realizan post-prandiales en comparación a esquemas con controles de glicemias pre-prandiales. El esquema insulínico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema mas simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y con mezcla de insulina lenta con cristalina. En muchos casos más severos se emplean esquemas de múltiples dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de insulina lenta en la noche. Debe emplearse el recurso hospitalización cada vez que se estime conveniente, ya sea Control para estudio ó ajuste de tratamiento. Manejo del trabajo de parto Control obstétrico Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones cardiacas (ecocardiografía ) y del SNC Doppler arterias uterinas, si el recurso está disponible Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28) Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico) Detección precoz de pre eclampsia o hipertensión arterial Hospitalización en caso de: Mal control metabólico Patología asociada Deterioro de la función renal Alteración del test de evaluación fetal RCIU Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina. Manejo del parto por cesárea Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina. Situaciones especiales Maduración pulmonar con corticoides: debe realizarse en todo embarazo < de 34 semanas. Debido a su efecto hiperglicemiante, se deberá aumentar las dosis de insulina o agregar insulina en infusión endovenosa. Tocolisis : Se sugiere el uso de la alternativa Sulfato de Magnesio. Factores de mal pronóstico Previos al embarazo Hipertensión arterial Clearance de creatinina < 50 ml / min. Creatinina plasmática > 1,5 mg /dl Proteinuria > 2 g / 24 h Durante el embarazo Cetoacidosis Pre eclampsia Pielonefritis aguda Proteinuria > 3 g/24 h Falta de cooperación materna Cetoacidosis diabética En la diabética embarazada, la cetoacidosis se puede presentar más rápidamente y con niveles de glicemia menores a los 300 mg/dl. Puede ser desencadenada por el estrés, infecciones (urinaria), administración de betamiméticos (tratamiento del parto de pretérmino) u omisión de la administración de insulina. Tiene una alta tasa de mortalidad materna y fetal. El déficit de insulina por omisión de su administración o deficiencia de ésta deviene en hiperglicemia y glucosuria. La diuresis osmótica provoca pérdida urinaria de potasio, sodio y agua. La hiperglicemia es agravada por el aumento de secreción de catecolaminas y glucagón secundaria a la hipovolemia. La lipolisis secundaria a la deficiencia de insulina lleva al aumento de la oxidación hepática de ácidos grasos con aumento de los cuerpos cetónicos que lleva a la acidosis metabólica. Adicionalmente la hiperosmolaridad plasmática puede llevar a daño tisular por deshidratación celular. La presentación clínica incluye dolor abdominal, nausea, vómito, poliuria y polidipsia. Al examen físico hay aliento cetónico, polipnea y respiración superficial, hipotensión y compromiso del sensorio que puede ir desde confusión hasta el coma. El diagnóstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. Se define como una glicemia mayor de 300 mg/dl (en el embarazo puede haber cetoacidosis con niveles menores de glicemia), bicarbonato plasmático 15 mEq/L y pH arterial menor de 7,3. El objetivo del tratamiento obstétrico de la cetoacidosis es disminuir la alta incidencia de muerte fetal (50-90%) y materna de esta condición. Momento del término de embarazo DPG sin patología asociada a.- Clase B - D de White a las 36 – 38 semanas con madurez fetal comprobada b.- Clase F - H de White entre las 34 – 36 semanas con madurez fetal espontánea ó inducida con corticoides DPG con patología asociada La interrupción del embarazo se indicará según la patología, su severidad y el compromiso materno y fetal. Medidas de tratamiento: Ingreso a unidad de cuidados especiales Monitorización fetal continua si feto es viable Corrección déficit de volumen Corrección de desbalance electrolítico Corrección de hiperglicemia Tratamiento de la infección si está presente Vía del parto La vía vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obstétricos. Se recomienda la operación cesárea frente a un peso fetal > 4300 g, o en caso de una retinopatía proliferativa, cardiopatía coronaria e insuficiencia renal grave. En los años recientes se recomienda el tratamiento de la hiperglicemia por infusión continua de insulina y, lo que resulta en una terapia más simple y con menos complicaciones como hipoglicemia e hipocalemia observada con el tratamiento tradicional por bolos de insulina. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL La enfermedad hemolítica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antígenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemolítica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguíneo-transfusión, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica (Tabla I). La presencia de anticuerpos a estos antígenos se pesquisa igualmente a través del Coombs indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los últimos años, en la medida que la profilaxis de sensibilización por Rh ha reducido los casos de esa enfermedad. Medidas generales de tratamiento: Colocar dos vías venosas. Una para la terapia insulínica, la otra para la reposición de volumen. Tomar exámenes de glicemia, electrolitos plasmáticos y cetonemia. Colocar sonda foley, administrar oxígeno por mascarilla. Monitorice el feto si éste es viable. Control de ciclo horario. Repita frecuentemente los exámenes. Los pacientes con cetoacidosis diabética requieren una corrección simultánea de la hiperglicemia y del desbalance hidroelectrolítico y ácido-básico: Administración de fluidos: El déficit es entre 3 y 5 litros. Administrar entre 1000 – 2000 ml de suero fisiológico en la primera hora, luego continuar con una infusión de 300-500 ml / h. Si el paciente está hipotenso, será necesario administrar un volumen mayor, monitorice ésto con vía venosa central. Terapia insulínica: Bolo inicial de 10-20 unidades de insulina cristalina endovenosa, hasta alcanzar glicemias menores a 250 mg/dl. Puede realizarse también mediante infusión continua de IC endovenosa de aproximadamente 10 U / h. (50 U de IC en 500 cc de suero fisiológico). Si la acidosis no responde en dos a tres horas, o si la glicemia no ha descendido en al menos un 30% en el mismo período, debe aumentarse la infusión a 12-20 U / h. En caso de no contar con bomba de infusión continua, se utilizará el esquema de bolos de insulina horarios (10 Unidades IV) Administración de glucosa: Al alcanzar glicemias de 200-250 mg/dl, iniciar infusión IV por suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia, e ir disminuyendo la infusión de insulina según las glicemias en forma gradual. Esto es para evitar hipoglicemias y edema cerebral. Administración de potasio: Habitualmente existe hipercalemia al ingreso de la paciente. Debe iniciarse la administración de potasio cuando este se normaliza o desciende, habitualmente a las 3-4 h de iniciada la terapia insulínica. Administrar 10-20 mEq / h de potasio de una preparación de 1000 c suero fisiológico con 40 mEq de potasio. Debe administrase con mucho cuidado y monitorizando la kalemia y diuresis. Administración de bicarbonato: Administrar bicarbonato sólo si pH arterial es menor de 7,1 ó bicarbonato menor de 5 mEq.: 44 mEq de bicarbonato en 1000 cc de suero fisiológico. Si el pH es menor de 7,0, la dosis de bicarbonato debe ser doblada. Suspender infusión de bicarbonato cuando el pH alcance 7,2. La alcalinización en cetoacidosis diabética es discutida por su potencial efecto en agravar la hipoxia tisular. Tabla 1. Anticuerpos asociados con enfermedad hemolítica perinatal • ABO • Rh (C, D, E) • Kell • Duffy •c •S Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+) esos anticuerpos destruirán los glóbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemólisis masiva y una reacción de “rechazo” que puede ser fatal. La enfermedad hemolítica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glóbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in útero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la anemia hemolítica, como se muestra en la Figura 1, que resume la patogenia de la enfermedad. El título de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da una idea del rápido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antígeno que cruza la placenta. Las formas clínicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunológica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunización de novo. El sistema Rh en la especie humana está representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-Ee. Alrededor de la sexta semana de gestación, el antígeno Rh está expresado en los glóbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como RH (-), Du (+). El factor Du es un D débil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y es 4 a 5% después de un aborto provocado. La incompatibilidad puede producir: • Aborto • Muerte fetal • Recién nacidos (RN) con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico. Librados a su propia evolución, 20% de estos RN llegan al kernícterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idiocía, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera. Factores condicionantes de inmunización • Antecedente de transfusión incompatible • Cónyuge Rh positivo • Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-) confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glóbulos rojos inmunizados por incompatibilidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. • Número de embarazos • Reacción individual • Comportamiento placentario Requisitos para el desarrollo de sensibilización al antígeno Rh • Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto • Hemorragia transplacentaria (pasaje normal es menor de 0.3 ml por embarazo) • Capacidad inmunogénica del antígeno-D • Reactividad del sistema inmune materno Factores que reducen la posibilidad de inmunización • Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada • Presencia concomitante de incompatibilidad ABO • La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno. Factores que incrementan el riesgo de inmunización Placenta previa, desprendimiento placentario, versión externa, operación cesárea, alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadicción. Respuesta inmunológica La respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Más tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), especialmente IgG1, que cruzan la placenta y ocasionan la hemólisis fetal. Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas 1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal 2. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnóstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh 3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestación. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a sensibilización. 4. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, está indicado el uso de inmunoglobulina anti-Rh. 5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre de cordón. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre. 6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal transfundida a la madre. 7. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh 8. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrársele al menos 50 ug de inmunoglobulinas anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un “exceso de anticuerpos” Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relación al grupo sanguíneo materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo obstétrico. Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el niño pueda realizarse adecuadamente. El número de casos que hoy vemos es significativamente menor que años atrás, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves. La mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue alrededor del 50% hasta 1945, año en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusión. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los niños con enfermedad hemolítica que morían hidrópicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestación). Antecedentes relevantes para el manejo 1. Número de partos previos 2. Antecedente de profilaxis anti-D 3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis 4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores. Manejo específico 1. Las figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunización por factor Rh. 2. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas. 3. Si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término. 4. Si el título de anticuerpos es = a 1/32, debe recurrirse a procedimientos que estimen el grado de anemia fetal. Si estos métodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa, debe procederse a una cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una transfusión intravascular. Los dos métodos actualmente en uso son la amniocentesis para espectrofotometría del líquido amniótico y la medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media mediante Doppler color. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera amniocentesis o velocimetría Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas. 5. Amniocentesis. En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, en un rango que va de 300 a 700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotométrica en un gráfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevación de ese pico, mayor es la gravedad de la hemólisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (línea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un gráfico (Ver figura 5), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores = a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). También puede utilizarse una curva más reciente que incluye valores desde las 14 semanas de embarazo (Figura 6). 6. Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media . La determinación de la velocidad máxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relación inversa que existe entre la densidad sanguínea y su velocidad. Por esta razón, los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran un aumento significativo de la velocidad en este vaso. Se prefiere la arteria cerebral media porque presenta un ángulo cercano a 0 grados con respecto al haz de ultrasonido, lo que resulta en un error mínimo al medir la velocidad del flujo. La medición de la velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificación de la anemia fetal moderada o severa (es decir aquellas que requieren transfusión, con hematocrito menor a 30%), con una tasa de falsos positivos de un 12%. La figura 7 muestra el gráfico utilizado para determinar si un feto se encuentra cursando con una velocidad máxima en arteria cerebral media mayor a 1.5 múltiplos de la mediana, en cuyo caso se indica una cordocentesis. 7. Cordocentesis . La incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal. Su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control habitual. Indicaciones generales para practicar cordocentesis • Espectrofotometría de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo, zona B alta y C de Liley). • Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 múltiplos de la mediana • Hidrops fetal • Inmunización a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares). • Otras: ó Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 ó DO 450 no confiable 8. Evaluación ultrasonográfica. Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografía. Por esta razón, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometría en el manejo de estas madres. La ultrasonografía es un método seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que está sufriendo hemólisis severa. Signos ultrasonográficos de anemia fetal • Efusión pericárdica • Cardiomegalia • Hepatomegalia • Ascitis e hidrops fetal • Polihidroamnios • Aumento del grosor placentario (> 5 cm) • Signos funcionales: o Circulación hiperdinámica o Aumento de la velocidad en territorio venoso o Hallazgos sugerentes de aumento de presión intra-auricular derecha o Disfunción cardíaca progresiva 9. Transfusión intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas. Indicada específicamente cuando la espectrofotometría, el ultrasonido, la velocidad máxima en arteria cerebral media y la obtención directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La transfusión puede realizarse mediante el depósito de glóbulos rojos en la cavidad peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical. a. Transfusión intrauterina intraperitoneal : cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal = (número semanas de gestación –20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. o Complicaciones precoces: punción arteria fetal o corazón fetal – desencadenamiento de trabajo de parto – RPM – DPPNI – infección ovular – muerte fetal. o Complicaciones tardías: reacción inmunitaria fetal por sensibilización a linfocitos del donante – susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes. Los mejores resultados perinatales con transfusión intraperitoneal fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusión intravascular, su centro podía ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemolítica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado. b. Transfusión intrauterina intravascular: esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes. Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales. En los últimos 7 años ha aumentado el número de centros que en el mundo realizan este procedimiento. o Complicaciones: infección – RPM – parto prematuro – hemorragia fetal-tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical – espasmo arteria umbilical – desprendimiento placentario – hemorragia feto-materna. Mediante transfusión intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrópicos, y 85 a 95% para los no hidrópicos, lo que representa una mejoría significativa en relación a los resultados con transfusión intraperitoneal. 10. Dosis altas de gamaglobulina: el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemolítica, 400 mg/kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días, es una terapéutica de reciente implementación. Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemolítica, su uso prenatal ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales más avanzadas. Tiene un costo elevado. No debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas. Hechos a considerar en la interrupción del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada 1. Historia obstétrica previa 2. Cigocidad del cónyuge 3. Edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 5. Título de anticuerpos en gestación actual 6. Espectrofotometría de LA o medición de la arteria cerebral media 7. La vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obstétricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la operación cesárea. Profilaxis anti Rh 1. Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazará a la hoy empleada. 2. La gamaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular. La dosis estándar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, cantidad que neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-Betke, que permitirá precisar qué dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulación materna, deben administrarse 300 ug de inmunoglobulina. 3.Si durante el embarazo existe hemorragia trasplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, puede determinarse la condición hemodinámica fetal (velocimetría en arteria cerebral media y ecocardiografía funcional) para valorar la necesidad de someter el feto a una cordocentesis que permita determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, así como practicar transfusión intravascular si es necesario. 4. Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo y padre Rh (+), en los siguientes casos: a. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto. b. a las 28 semanas de gestación con Coombs indirecto negativo y a las 24 a 72 horas postparto si el RN es Rh (+), independientemente del grupo ABO del niño. c. si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto. d. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme. e. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. f. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. g. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo. La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%. Manejo de la paciente Rh (+) 1. Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal. 2. Si no existen anticuerpos detectables no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusión sanguínea o que surja una hemorragia transplacentaria demostrada. 3. Si el Coombs es positivo, identificar el anticuerpo específico y determinar el título, así como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas porque no atraviesan la placenta. 4. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el título y manejar como si fuese Rh (-) sensibilizada. 5. La Tabla 1 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad. 6. Los anticuerpos Lewis son los más frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal. El grupo Lutheran (Lu) puede producir una anemia leve que se maneja en forma expectante. 8. Oyarzún E, Gormaz G, González, et al: Transfusión fetal intravascular en el manejo de la enfermedad hemolítica perinatal. Reevaluación de nuestra experiencia. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(5): 341-348 Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188 9. Oyarzún E, Tsunekawa H, Hernández A, González P: Intravascular transfusion: neonatal outcome at 2-year follow-up. 18th Annual Meeting of the Society of Perinatal Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: S153 10. Voto LS, Margulies M: Frequency and timing of intravascular intrauterine transfusion reconsidered. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 255 11. Mari GC, for the collaborative group for Doppler assessment of the blood velocity in anemic fetuses. Non invasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:92-14. La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Oyarzún y Ricardo Gomez Lecturas recomendadas 1. Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1- 16 2. Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock JM: Rh-isoimmunization during pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med Assoc J 1978; 118:623 3. Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289 4. Grannum P, Copel JA, Moya FR y col: The reversal of hydrops fetalis by intravascular intrauterine transfusion in severe isoimmune fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 114 5. Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2: 1107 6. Margulies M, Schanfield M: Inter-relación entre las clases de IgG y el desarrollo clínico de la enfermedad hemolítica neonatal. Rev Arg Transfusión 1979; 5(3-4): 83 7. Margulies M, Voto LS, Mathet ER, Margulies M: High-dose intravenous IgG for the treatment of severe Rhesus alloimmunization.Vox Sang 1991; 61: 181 EMBARAZO MULTIPLE - signo de «lambda » en la inserción de la membrana en la placenta (en forma de triángulo en el punto de inserción de las membranas) Introducción La incidencia de gestación gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de embarazos triples de 1 en 8000 recién nacidos vivos. El embarazo gemelar puede ser mono o multizigótico y la relación entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente. La gestación monozigota surge de la fertilización de un óvulo un espermio, la cual da origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos con idéntico genotipo. Las tasas de embarazos gemelares monozigóticos son constantes a través del mundo. En cambio, la gestación multizigota resulta de la fertilización de huevos separados por espermios separados, resultando fetos con distinto genotipo. Este tipo de gestación varía según la raza, edad y paridad de la madre y en el último tiempo se ha incrementado debido al creciente uso de técnicas de reproducción asistida y la utilización de inductores de la ovulación. También se ha descrito un aumento de las gestaciones monozigóticas con el uso de estas técnicas, por lo que no es correcto clasificar de múltizigóticos a todos los embarazos múltiples que resultan de los programas de fertilización asistida. La placentación en los monozigóticos dependerá del momento en que ocurre la división después de la fertilización. Si esta división ocurre en las primeras 48 horas el resultado será una placentación bicorial-biamniotica, cuya frecuencia es del 30%. Si ocurre entre los días 3 y 8 post-fertilización existirá una placenta única con dos sacos amnióticos, resultando en una placentación monocorial-biamniótica que tiene una frecuencia del 68%. En el 1% de los casos la separación sucede entre los días 9 y 12 y se genera una placenta con un solo saco amniótico, resultando una placentación monocorial-monoamniótica. Si la separación ocurre después de los 13 días se generan siameses cuya ocurrencia es de 1 caso por cada 600 embarazos gemelares. Después de los 17 días la división dará como resultado un embarazo único. Los embarazos dizigóticos producen siempre una placentación del tipo bicorialbiamniótica. Complicaciones del embarazo múltiple La morbilidad materna en los embarazos múltiples está aumentada 3 a 7 veces en comparación a las gestaciones únicas. Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2. Tabla 2 Complicaciones maternas en embarazo Múltiple • Gestosis e hiperemesis gravídica • Preeclampsia • Diabetes gestacional • Anemia • Síndrome edematoso • Desprendimiento prematuro de placenta • Polihidroamnios • Parto prematuro • Mayor incidencia de parto cesárea • Metrorragia postparto (inercia uterina) • Trastornos psicológicos post-parto La morbi-mortalidad perinatal también está aumentada en los embarazos gemelares. El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor comparado con el del producto de una gestación única. La principal causa de este aumento en la mortalidad, como también de la morbilidad es la prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles y el 88% de los triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones fetales de los embarazos múltiples. En la tabla 4 se muestran algunas complicaciones específicas según el tipo de embarazo gemelar que se trate. El peor pronóstico perinatal lo tienen los embarazos gemelares monocoriales-monoamnióticos y el menor corresponde a los embarazos bicoriales-biamnióticos, teniendo los embarazos monocoriales-biamnióticos un pronóstico intermedio. Tabla 3 Complicaciones fetales de los embarazos múltiples • Aborto • Pérdida de un feto: según la edad gestacional <14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo) >20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales • Aumento de la mortalidad perinatal • Prematurez • Restricción del crecimiento intrauterino (simultáneos o discordantes) • Síndrome de transfusión feto-fetal (monocoriales) • Polihidroamnios (PHA) • Anomalías congénitas • Entrelazamiento de cordones umbilicales (monoamnióticos) • Fetos unidos, pagos o siameses (monozigóticos) • Colisión de gemelos durante el parto • Mayor incidencia de lesiones neurológicas Tabla 4 Riesgos según condición Diagnóstico del embarazo múltiple En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnóstico tanto clínico como ultrasonográfico de los embarazos múltiples. En general, un buen examen clínico puede dar la sospecha diganóstica de que se está frente a un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido el método de elección para el diagnóstico de certeza. Además el ultrasonido nos permite establecer la corionicidad de la gestación, lo cual no significa poder siempre determinar la zigosidad de un embarazo múltiple, ya que un embarazo monozigótico puede tener una placentación mono o bicorial. Sólo en algunas situaciones la determinación de la corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los gemelos son de distinto sexo o la placentación es monocorial se puede asegurar que se trata de embarazos di y monozigóticos respectivamente. Tabla 1 Diagnóstico de embarazo múltiple • Clínico - Altura uterina aumentada en relación a la edad gestacional - Auscultación de más de un tono fetal - Palpación de más de un feto • Ecográfico Diagnóstico de certeza: - número de fetos y sexo - número de sacos amnióticos - número de placentas - descartar fetos unidos Evaluación de zigosidad. Signos de sospecha de gestación bicoriónica: - dos placas coriónicas diferenciadas - engrosamiento de la membrana interamniótica (>2 mm) - visualización de cuatro capas en la membrana interamniótica Ultrasonido • Gestación monocoriónica: - transfusión feto-fetal - riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro gemelar después de las 20 semanas • Gestación monoamniótica: - entrelazamiento de cordones - PHA - colisión de gemelos en el parto Control prenatal El resumen de las acciones obstétricas básicas que se deben llevar a cabo durante los controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares de detallan en la tabla 5. Tabla 5 Resumen de las acciones obstétricas básicas a realizar en el embarazo Múltiple Acciones obstétricas • Educación e información precoz de los riesgos maternos y fetales y de las medidas precautorias, con especial atención al riesgo de prematurez. • Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que trabaja. • Abstinencia sexual durante tercer trimestre. • El reposo de ser en decubito lateral • La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotéica, con abundantes líquidos y aportar 300 Kcals/d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y 1mg/d de ácido fólico. • La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo. No se ha demostrado la utilidad múltiples del tratamiento con betamiméticos orales, ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretérmino en los embarazos múltiples. RBNE • Semana 12: confirmar diagnóstico y determinar corionicidad • Semana 18-20: revisión de anatomía y placenta • Semana 24-26: revisión de anatomía y crecimiento fetal • Semana 32-34: control del crecimiento • Pre-parto: determinación de las presentaciones fetales Inicio según evolución de parámetros ecográficos y clínicos Inicio según evolución de parámetros ecográficos y clínicos En situaciones de RCIU, discordancia o de preeclampsia asociada Perfil biofísico Doppler umbilical Acciones en problemas específicos Trabajo de parto prematuro Las medidas generales básicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo único. Estas se detallan en el capítulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamiméticos tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hídrico y una estricta monitorización de la madre. La rotura prematura de membranas se manejará de igual forma que en los casos de gestaciones únicas. Ver capítulo de rotura prematura de membranas. Restricción del crecimiento fetal La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47% de las gestaciones múltiples. Los parámetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones únicas, así como las técnicas de evaluación antenatal, han demostrado ser adecuados para la evaluación del crecimiento fetal en las gestaciones múltiples. Ver capítulos respectivos. Vigilancia antenatal del embarazo múltiple Una vez confirmado el diagnóstico de un embarazo múltiple, los esfuerzos del manejo antenatal se deben concentrar en tratar de preveir el parto prematuro, vigilar el crecimiento fetal y determinar el mejor momento y la mejor vía para el parto. En la vigilancia anteneatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos métodos que en los embarazos únicos. En la tabla 6 se describen las directrices para la adecuada vigilancia antenatal de los embarazos múltiples sin complicaciones. Tabla 6 Vigilancia antenatal (ver capítulo) Test Frecuencia Gemelos con crecimiento discordante Complica al 15% de las gestaciones múltiples. Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso patológico, la mayoría de las veces la discordancia se produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentación anormal y/o la anomalía congénita de un de los gemelos o a la presencia de un síndrome de transfusión feto-fetal. Parámetros ecográficos que evidencian la discordancia • Diámetro biparietal (DBP) > 6 mm de difencia entre ambos fetos • Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de difencia entre ambos fetos • Fémur > 5 mm de difencia entre ambos fetos • Estimación de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor) Síndrome de transfusión feto-fetal Es propio de los embarazos monocoriónicos y se presenta en el 5 a 15% de estos. En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensación hemodinámica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinámicas llevan a que uno de los fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor. Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostración de una discrepancia en el tamaño de los fetos, la evaluación del liquido amniótico y/o la detección de alteraciones hemodinámicas. Constituye una situación de mal pronóstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se efectúan las medidas terapéuticas adecuadas y se deja en evolución espontánea. Síndrome de transfusión feto-fetal • Características del feto dador: - RCIU - Anemia - Hipovolemia - Oligohidroamnios (OHA) • Características del feto receptor: - Aumento de tamaño (hydrops) - Hipervolemia e insuficiencia cardíaca secundaria - Polihidroamnios (PHA) Atención en el intraparto Consideraciones generales. Es fundamental el diagnóstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta será similar a la descrita en el caso del parto de una gestación simple. Debe tenerse especial consideración a la monitorización contínua de cada feto durante el trabajo de parto. Además, debe tenerse en cuenta que después del nacimiento del primer gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de cordón umbilical del segundo gemelar. Atención del parto Las decisiones obstétricas dependerán de: • el número de fetos • las presentaciones fetales • la edad gestacional • la estimación del peso de cada feto • la capacitación del personal involucrado en la atención del parto • de los medios del centro hospitalario Alternativas terapéuticas Existen 2 opciones de tratamiento que están actualmente en evaluación: - Amniocentesis seriadas descompresivas: consiste en la extracción de líquido amniótico (LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad respiratoriamaterna (secundaria al PHA), disminuye la posibilidad de parto de pretérmino y reduce la presión sobre los shunts vasculares lo cual permite compensar las circulaciones entre ambos fetos. Se deben realizar cada 2 o 3 días dependiendo del resultado y extrayendo 1000 a 1500 cc por vez. Constituye una alternativa terapéutica recomendable. - Ablación de los shunts superficiales con láser mediante fetoscopia: Constituye una modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones de ambos fetos. Aún no está disponible en el país. La vigilancia antenatal estricta y la decisión del momento de interrupción deben llevarse a cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo obstétrico y de cuidados intensivos neonatal. Muerte de uno de los fetos después de las 20 semanas de gestación Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro , RCIU y morbi-mortalidad perinataldel gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares monocoriónicos que en los dicoriónicos. El feto sobreviviente tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas neurológicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiquística. La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta alcanzar una edad gestacional de proximadamente 32 semanas o más, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopatía materna es bajo, se debe monitorizar la hemostasia materna con los exámenes de laboratorio disponibles en cada centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF). Vía de parto Si no existen patologías obstétricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en evolución espontánea hasta el término para los gemelares dobles y hasta las 32-35 semanas para los embarazos con mayor número de fetos. Las presentaciones a término son: - vértice / vértice 42% - vértice / no-vértice 38% - no-vértice / cualquier presentación 19% En la variedad vértice/vértice, la vía del parto de no existir contraindicación es la vía vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable y mientras la monitorización del segundo gemelar sea normal, es posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describían como lapso de tiempo máximo aceptado. En las presentaciones vértice/no-vértice es posible intentar la versión externa del segundo gemelar hacia vértice (atención del parto del segundo gemelar en cefálica). También es posible la atención del parto del segundo gemelar en presentación de nalgas cuando la versión fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versión externa (EPF sobre 2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versión externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe considerarse la opción de operación cesárea. En el caso de un segundo gemelar no-vértice con EPF menor a 2000 gr y en que haya fracasado la versión externa se sugiere la operación cesárea. Existe evidencia clínica reciente que demuestra que la vía de parto más segura en un embarazo único en presentación podálica independiente de la edad gestacional y del peso fetal es la cesárea. Sin embargo, aún es prematuro prolongar esta evidencia hacia la conducta en la vía de parto de un segundo gemelar en presentación podálica. En los casos en que el primer gemelar está en una presentación no-vértice la vía de parto se resolverá por operación cesárea. En la tabla 7 se enumeran las situaciones en las cuales la vía de parto del embarazo gemelar debe ser la operación cesárea. Tabla 7 Indicaciones absolutas de cesárea en el embarazo múltiple Indicaciones de cesárea • Primer gemelar en presentación no-vértice • Gemelos mono-amnióticos • Siameses • Gestación con tres fetos o más La vía de parto recomendada en las gestaciones múltiples con tres o más fetos es el parto cesárea, sin embargo la situación puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo Gestación monoamniótica Los gemelos monoamnióticos están asociados con un 50% de mortalidad perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales. El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la interrupción por operación cesárea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la gestación, ya que el mayor tamaño de los fetos les impide movimientos complejos. Gestaciones con tres o más fetos Tienen un mayor riesgo de prematuridad, produciéndose espontáneamente el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en las cuádruples. Además existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU. a lo reportado en la literatura. En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben tener en el post-parto de un embarazo gemelar. Tabla 8 Cuidados post-parto • Diagnóstico y detección precoz de las complicaciones • Profilaxis de la inercia uterina con uterotónicos evitando así las transfusiones • Atención neonatal en centro adecuadamente capacitado • Apoyo psicológico de la madre CARDIOPATIAS Y EMBARAZO Introducción La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no obstétrica en la embarazada. Se estima que está presente en 1% de los embarazos. Los progresos alcanzados en el cuidado obstétrico y en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han permitido reducir en forma considerable los riesgos de esta asociación. Fisiología circulatoria y embarazo Los principales mecanismos hemodinámicos de adaptación (ver tabla 1), son el resultado de una serie de respuestas neurohumorales que se inician precozmente en el embarazo. Esto permite incrementar el débito cardíaco y el volumen sanguíneo en 30 a 50% sobre niveles basales. Inicialmente se produce un aumento desproporcionado del volumen plasmático con respecto a la masa eritrocitaria, lo que explica la anemia fisiológica del embarazo. A medida que avanza la gestación la compresión progresiva de la vena cava por el útero grávido puede producir una caída significativa del retorno venoso, lo que se puede evitar si la paciente adopta una posición de decúbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxígeno. Después del parto y alumbramiento hay un aumento del retorno venoso. Generalmente, este aumento del retorno venoso compensa la pérdida de sangre producida durante el parto. La frecuencia cardíaca cae de inmediato, y el volumen eyectivo empieza a caer en las primeras 24 hr del puerperio, pudiendo demorar hasta 3 semanas la recuperación del débito cardíaco al nivel pre-embarazo. Lecturas recomendadas 1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal care and complications. Obstet Gynecol 1989; 74: 313-7 2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstet Gynecol 1986; 29: 264-85 3. O` Grady J. Múltiple Pregnancy. Queenan J, editor.High Risk pregnancy. 4ª edición. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto Villablanca y Rogelio González Tabla 1. Cambios hemodinámicos durante el embarazo normal Débito cardíaco: Elevación 30-50% Resistencia vascular sistémica: Descenso Resistencia vascular pulmonar: Descenso Volumen sistólico: Elevación Frecuencia cardíaca: Elevación 10 latidos / min Volumen sanguíneo: Elevación 40-50% Presión arterial: Descenso leve Síntomas y signos cardiovasculares en el embarazo Los cambios hemodinámicos son responsables de síntomas y signos cardiocirculatorios propios del embarazo normal. Ellos dificultan la evaluación de pacientes portadoras de cardiopatía, especialmente en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardíacos. Las tablas 2 y 3 presentan los síntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de una cardiopatía en una mujer embarazada. Tabla 2. Síntomas indicadores de cardiopatía en la mujer embarazada Síntomas Disnea progresiva Ortopnea Diseña paroxística nocturna Hemoptisis Síncope de esfuerzo Angor de esfuerzo Tabla 3. Signos indicadores de cardiopatía en la mujer embarazada Signos Cianosis Hipocratismo digital Ingurgitación yugular persistente Soplo sistólico mayor a III - IV/VI Soplo diastólico Cardiomegalia Arritmia sostenida documentada Desdoblamiento fijo del segundo ruido Signos de hipertensión pulmonar Riesgo materno de la cardiópata embarazada Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede inferir que sólo algunas cardiopatías ofrecen un riesgo mayor de descompensación. Estas son fundamentalmente aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del débito cardíaco, las con cortocircuito de derecha a izquierda y las que son portadoras de prótesis valvulares. La tolerancia de las cardiópatas al embarazo depende principalmente del tipo de cardiopatía que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo (ver tablas 4, 5, 6 y 7). Además, pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopatía preexistente, las cuales también se pueden presentar en mujeres con corazones previamente sanos (ver tabla 8). Por último, la embarazada con corazón previamente sano puede desarrollar una cardiopatía específica del embarazo, la miocardiopatía periparto. Tabla 9. Manejo de la embarazada con estenosis mitral Manejo • Estimar severidad su mediante la evaluación clínica y ecocardiográfica • Controlar la frecuencia cardíaca y reducir el volumen circulante con la indicación de restricción de la actividad física y de la ingesta de sodio y con el uso de betabloqueadores y diuréticos • Control de factores que pueden producir descompensación cardíaca: fibrilación auricular (digital, cardioversión eléctrica) • Sólo en caso de edema pulmonar agudo refractario: balonplastía (después del segundo trimestre) o cirugía • Recomendar corrección previo al embarazo si área < 1,5 cm2 Tabla 4. Clasificación de capacidad funcional (NYHA) Capacidad funcionalI: Asintomática Capacidad funcional II: Sintomática con actividad moderada Capacidad funcional III: Sintomática con mínimos esfuerzos Capacidad funcional IV: Sintomática en reposo Estenosis aórtica Es poco frecuente que esta valvulopatía se asocie a la gestación. El embarazo en estas pacientes puede ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas pacientes el embarazo es de bajo riesgo cuando son asintomáticas, el electrocardiograma (ECG) es normal y la función ventricular izquierda es ecocardiográficamente normal. Si controles de doppler seriados muestran caída en las velocidades transvalvulares, significa que el aumento del débito sistólico no es adecuado. En este caso las pacientes pueden desarrollar angina o disnea, las que deben ser tratadas con hospitalización y betabloqueadores, si la función ventricular lo permite. Está descrito durante el embarazo, el uso exitoso de valvuloplastía con balón, la cual está reservada sólo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea viable sin la corrección de la estenosis y que las condiciones ecocardiográficas de la válvula sean favorables para esta técnica. Tabla 5. Riesgo materno de la cardiópata embarazada Las con resistencia fija al aumento del gasto cardíaco:estenosis mitral, hipertensión pulmonar, estenosis aórtica Prótesis valvulares Patología aórtica: síndrome de Marfan, coartación aórtica Cardiopatías congénitas complejas con cortocircuito derecha-izquierda: Fallot, Eisenmenger Ca rdiopatías de mayor riesgo Tabla 6. Mortalidad fetal según capacidad funcional de la madre en el primer trimestre Capacidad funcional I – II: Mortalidad materna: 0,4%; Mortalidad fetal: Igual al riesgo general Capacidad funcional III - IV: Mortalidad materna: 6,8%; Mortalidad fetal: 30% Insuficiencia valvular mitral y aórtica Son bien toleradas durante el embarazo. La insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones. Tabla 7. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardiópata Mortalidad menor al 1%: CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prótesis biológica, estenosis mitral en CF I - II, Insuficiencia mitral o aórtica Mortalidad del 5 al 15 %: Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis aórtica, coartación aórtica sin compromiso valvular, T de Fallot no corregida, síndrome de Marfán con aorta normal Mortalidad del 25 al 50%: Hipertensión pulmonar, coartación aórtica con compromiso valvular, síndrome de Marfan con compromiso aórtico Prótesis valvulares cardíacas Las pacientes con reemplazo valvular protésico y buena capacidad funcional toleran bien el embarazo desde el punto de vista hemodinámico. Sin embargo, tienen otros riesgos derivados de la prótesis misma y del tratamiento anticoagulante que pueden requerir. Las pacientes con prótesis mecánicas requieren de anticoagulación. Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad, por una mayor concentración de los factores de la coagulación circulantes, un recambio plaquetario más rápido y una actividad reducida del sistema fibrinolítico. Esto determina un mayor riesgo de trombosis valvular y tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante es fundamental en este grupo de mujeres. Tanto los cumarínicos como la heparina presentan problemas en relación al embarazo y al parto (ver tablas 10, 11 y 12). A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo, en el 70 a 80% de los casos se puede obtener un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. Tabla 8. Complicaciones cardiovasculares mayores en la embarazada Complicaciones Endocarditis infecciosa Tromboembolismo pulmonar Arritmia Miocardiopatía periparto Tabla 10. Resumen del tratamiento anticoagulante durante el embarazo Anticoagulantes y embarazo • Indicados en los estados de hipercoagulabilidad • También en las cardiopatías que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y contínuo (prótesis) • Tanto cumarínicos como heparina presentan problemas en relación al embarazo y parto • Cumarínicos: aborto, embriopatía, daño neurológico, hemorragia • Heparina: difícil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, prematurez, trombocitopenia, tromboembolismo, osteoporosis, hemorragia materna y retroplacentaria • Entre el 70 y 80% de los embarazos están libres de complicaciones maternas y fetales Riesgo fetal en el embarazo de la cardiópata El riesgo de morbi-mortalidad fetal también depende de la capacidad funcional materna al inicio del embarazo En pacientes con capacidad funcional I a II este riesgo no está aumentado respecto a mujeres no cardiópatas; El riesgo fetal aumenta en cambio a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV (Tabla 6). VALVULOPATÍAS ADQUIRIDAS Estenosis mitral La cardiopatía más frecuente y la que más problemas plantea en nuestro medio es la estenosis mitral, que afecta al 90% de las embarazadas con secuela reumática. Un 25% de ellas desarrolla síntomas por primera vez durante el embarazo. Se produce elevación de la presión en la aurícula izquierda, las venas pulmonares y el capilar pulmonar que puede culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad de muerte si no se trata oportunamente. Además, la hipertensión auricular izquierda puede desencadenar flutter o fibrilación auricular con mayor aceleración de la frecuencia cardíaca y mayor elevación de la presión auricular. El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar dirigido a controlar la frecuencia cardíaca y a reducir el volumen circulante (ver tabla 9). Esto se logra con la reducción de la actividad física, el uso de betabloqueadores y diuréticos y un régimen. Sólo excepcionalmente y en casos extremos (paciente con edema pulmonar refractario) se puede plantear la valvuloplastía con balón o comisurotomía. En el caso de mujeres con estenosis mitral moderada o cerrada (área vavular < 1,5 cm2) con deseos de embarazarse, es recomendable plantear la posibilidad de corrección de la lesión antes del embarazo, independiente de los síntomas. Tabla 11. Efectos de los cumarínicos en el embarazo Primer trimestre: Aborto (15-30%); Embriopatia (4%): hipoplasia nasal, epífisis punteadas Tercer trimestre: Alteraciones neurológicas (2%): daño ocular, retardo mental, sordera, convulsiones, hidrocefalia Parto: Hemorragia (3%) Tabla 12. Manejo de los anticoagulantes en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas Manejo • Mantener tratamiento con cumarínicos durante el embarazo • Control estricto tiempo de protrombina (INR 3,5) cada 3 semanas • Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto • Reiniciar anticoagulantes orales dentro de las primeras 24 hr con secuencia habitual Las prótesis valvulares biológicas tienen la ventaja de que no requieren de tratamiento anticoagulante. Sin embargo, se ha confirmado el deterioro acelerado de ellas en relación al embarazo, demostrándose que la durabilidad de éstas es significativamente menor en mujeres que han cursado con un embarazo, con respecto a las que no han tenido embarazo. Miocardiopatía hipertrófica En general el embarazo es bien tolerado. El manejo de estas pacientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volemia y a disminuir la fuerza contráctil del miocardio. Arritmias cardíacas La percepción de palpitaciones o de arritmia extrasistólica es frecuente durante el embarazo. La mayoría de las veces esta manifestación corresponde a una taquicardia sinusal (por aumento del débito cardiaco y la anemia fisiológica propia del embarazo) o a extrasístoles que pueden ser supraventriculares o ventriculares. Estos síntomas no requieren tratamiento farmacológico y sólo es suficiente tranquilizar a las pacientes. El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias paroxísticas con sustrato electrofisiológico, especialmente taquicardias paroxísticas supraventriculares por reentrada nodal o por un haz paraespecífico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas puede ser útil para prevenir recurrencias. La instalación de una fibrilación auricular rápida debe ser manejada como una emergencia médica, por ser una de las principales causas de descompensación e insuficiencia cardíaca, especialmente en las valvulópatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversión eléctrica, la cual tiene con bajo riesgo para el feto. Cardiopatías congénitas El número de mujeres portadoras de cardiopatías congénitas que alcanzan la edad fértil es cada día mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir, y en la gran mayoría de los casos, existe una corrección quirúrgica parcial o total de su anormalidad cuando se embarazan. En la gran mayoría de las mujeres con cardiopatías no cianóticas el embarazo es bien tolerado. Las pacientes con compromiso funcional y/o cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardíaca, arritmias e hipertensión. La capacidad funcional materna y la cianosis también influyen en el resultado perinatal. Se ha descrito un 45% de aborto en pacientes cianóticas versus un 20% en no cianóticas, así como mayor incidencia de prematurez y bajo peso para la edad gestacional, directamente relacionados a los niveles de hemoglobina y hematocrito maternos. El riesgo de morbimortalidad fetal también es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peor puede ser hasta 50% en cardiopatías cianóticas. Las mujer portadora de una cardiopatía congénita tiene un 5 a 10 % de posibilidad que su descendencia tenga una anormalidad cardíaca. Esto es especialmente cierto en pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo como, la estenosis valvular aórtica o la coartación aórtica, en que el riesgo de anomalías cardíacas fetales se aproxima a 20%. Si el feto está afectado, la anomalía fetal es concordante con la anomalía materna en el 50% de los casos. Por lo tanto, a todas las madres con cardiopatías congénitas se les debe efectuar estudios ecocardiográficos fetales para documentar el crecimiento fetal y pesquisar eventuales anomalías. Profilaxis de endocarditis Se ha documentado bacteremia en el 1 a 5% de los partos vaginales normales. Se sugiere efectuar profilaxis de endocarditis con los esquemas descritos en la tabla 13, en las patologías cardíacas enumeradas en la tabla 14. Tabla 13. Profilaxis de endocarditis infecciosa en la cardiópata embarazada Alto riesgo: Ampicilina im ó ev 2 gr + Gentamicina im ó ev lento 1,5mg/kg 30 min antes del procedimiento y repetir el régimen a las 6 hr. Alergia a betalactámicos: Vancomicina 1gr ev + Gentamicina im ó ev lento 1,5mg/kg (no más de 80 mg) 1 a 2 hr antes del procedimiento y se puede repetir el régimen a las 8 hr Riesgo moderado: Ampicilina im ó ev 2 gr + Gentamicina im ó ev lento 1,5mg/kg (no más de 80 mg) 30 min antes del procedimiento y Amoxilina vo 1,5 gr a las 6 hr ó repetir régimen parenteral a las 8 hr. Régimen alternativo para bajo riesgo: Amoxicilina vo 3 gr antes del procedimiento y 1,5 gr a las 6 hr Coartación de la aorta El embarazo en mujeres con coartación aórtica no complicada es bien tolerado. Sin embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y angina. Además, están expuestas a la disección aórtica, hemorragia cerebral por rotura de aneurismas intracraneanos y en raras ocasiones a endocarditis infecciosa, con una mortalidad materna que puede fluctuar entre el 3 y 8%. Por estos motivos es preferible que la malformación sea corregida con anterioridad al embarazo. Si se produce un embarazo en una paciente con una coartación aórtica no corregida, es fundamental la restricción de la actividad física, el buen manejo de la hipertensión y la hospitalización precoz. Síndrome de Marfán Las pacientes con este síndrome presentan mayor riesgo de disección y rotura aórtica durante el embarazo y el 50% de su descendencia puede estar afectada por esta enfermedad. Por eso las mujeres portadoras de este síndrome deberían evitar el embarazo. El pronóstico depende de la dilatación aórtica previa al embarazo. Si no existe dilatación y el compromiso cardiovascular es leve, el riesgo de complicaciones es bajo. Si el diámetro de la aorta previo al embarazo es igual o mayor de 4,5 cm o si se observa dilatación progresiva de la aorta, existe alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar desde el segundo trimestre hasta 6 meses postparto. Durante el embarazo, se recomienda restringir la actividad física, betabloqueadores para disminuir la fuerza contráctil del miocardio y efectuar control ecocardiográfico seriado hasta 6 meses postparto para detectar cambios en el diámetro aórtico. Además, se debe utilizar una buena analgesia durante el trabajo de parto, evitando la inducción y favoreciendo el parto vaginal. Si el diámetro de la aorta es mayor de 4,5 cm es preferible efectuar una cesárea. En caso de dilatación aórtica o progresión de la dilatación, debe plantearse cirugía aórtica. Por esta razón es recomendable que tanto el embarazo, como el parto se resuelvan en un centro donde exista el recurso de cirugía cardiovascular por si esta fuera necesaria. Tabla 14. Riesgo de endocarditis según el tipo de cardiopatía Se recomienda profilaxis: Prótesis valvulares; Endocarditis previa; Cardiopatías congénitas cianóticas; Valvulopatías adquiridas (reumática, enfermedades del colágeno); Ductus, CIV, coartación Ao, válvula Ao bicúspide, ostium primum; Prolapso mitral con insuficiencia; Miocardiopatía hipertrófica No se recomienda profilaxis: Prolapso mitral sin insuficiencia; Reflujos valvulares sin alteraciones estructurales; Cardiopatías corregidas hace más de 6 meses y sin alteraciones hemodinámicas; CIA; Marcapaso definitivo y defibriladores; Antecedente de enfermedad reumática sin disfunción valvular Embarazo y drogas de uso frecuente en Cardiología Idealmente se debe evitar el empleo de toda droga cuyo uso no esté plenamente justificado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre y en caso de necesidad se debe intentar utilizar como drogas de primera línea las con mayor trayectoria de seguridad. La tabla 15 muestra las drogas más frecuentemente empleadas en pacientes con cardiopatía y sus posibles efectos deletéreos. Tabla 15. Drogas de uso habitual en cardiología y su riesgo fetal · Digoxina: Bajo riesgo fetal. Efectos: Retardo crecimiento fetal (RCIU) · Quinidina: Bajo riesgo fetal. Efectos: Trabajo parto prematuro (TPP) · Bloqueadores Beta: Bajo riesgo fetal. Efectos: RCIU, bradicardia, hipoglicemia neonatal · Hidroclorotiazida: Bajo riesgo fetal. Efectos: Bradicardia, ictericia, trombocitopenia, hiponatremia neonatal · Furosemida: Bajo riesgo fetal. Efectos: Ninguno · Nitroprusiato de sodio: Moderado riesgo fetal. Efectos: Intoxicación y muerte fetal · Amiodarona: Moderado riesgo fetal. Efectos: RCIU, TPP, hipotiroidismo · Inhibidores de la ECA: Alto riesgo fetal (contraindicados). Efectos: RCIU, TPP, insuficiencia renal, defectos osificación, muerte fetal · Antagonista del calcio: riesgo fetal desconocido Miocardiopatía periparto Esta es una miocardiopatía dilatada que se desarrolla en mujeres con corazón normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros 6 meses postparto. Su incidencia es de 1:10,000 partos. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad, multíparas, con síndrome hipertensivo del embarazo y con embarazo gemelar. Su etiología es desconocida. El pronóstico está directamente relacionado a la regresión de la cardiomegalia durante los primeros 6 meses de evolución. Alrededor del 50 a 60% de las pacientes normalizan su función ventricular y su capacidad funcional, pero el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden también evolucionar hacia insuficiencia cardíaca crónica. La mortalidad fetal fluctúa entre el 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardíaca durante el embarazo. En estas pacientes se debe contraindicar un nuevo embarazo, por la posibilidad de recidiva con alta morbimortalidad materna, especialmente en mujeres con daño miocárdico residual. Cardiopatías y lactancia En las cardiópatas sin compromiso hemodinámico no existe contraindicación para la lactancia. Pero si está contraindicada en las pacientes descompensadas, dada la mayor demanda hemodinámica que significa. Si la madre está recibiendo medicamentos, se debe evaluar en cada caso si estos pasan a la leche materna y determinar los posibles efectos sobre el recién nacido. En las pacientes con tratamiento anticoagulante oral no es necesario suspender la lactancia. Hipertensión pulmonar primaria Tradicionalmente, esta condición en sus etapas avanzadas se asocia a una alta mortalidad materna (hasta 40%) y a una alta morbi-mortalidad fetal. En estas pacientes se debiera evitar el embarazo. En ellas se puede producir deterioro sintomático en el segundo trimestre y muerte en el período periparto, por isquemia, insuficiencia ventricular derecha, arritmia y tromboembolismo pulmonar. Cuando se embarazan, se recomienda restringir la actividad física, mantener un tratamiento anticoagulante oral, efectuar monitoreo hemodinámico y de gases durante el trabajo de parto y parto, administrar oxígeno y reemplazar de inmediato las pérdidas sanguíneas. CARDIOPATÍAS Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR Toda mujer debe estar preparada para enfrentar un posible embarazo. Por este motivo, es de gran importancia que la paciente portadora de una cardiopatía conozca los riesgos que para ella conlleva una eventual gestación. Como ya se ha dicho, la gran mayoría de las cardiópatas puede sobrellevar un embarazo con mínimo riesgo para ella y su hijo, ya sea porque la enfermedad cardiovascular no tiene repercusión hemodinámica o porque ésta ha sido corregida con anterioridad a la gestación. No existe evidencia que el embarazo modifique la sobrevida de las cardiópatas, pero hay que tener presente que hay un grupo de cardiópatas que tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su misma edad. Las mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las portadoras de estenosis mitral cerrada, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas cianóticas e hipertensión pulmonar, deberían limitar sus embarazos (ver tabla 16). fibrilación auricular rápida debe ser manejada como una emergencia médica, por ser una de las principales causas de descompensación e insuficiencia cardíaca, especialmente en las valvulópatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversión eléctrica. Lecturas recomendadas 1. Mendelson M, Lang R. Pregnancy and cardiovascular disease. Barron W, Lindheimer M, editores. Medical disorders during pegnancy. 3ª edición. Mosby. 2000. Pags 147-92. 2. Kleinman Ch. Cardiovascular disease. Queenan J, editor. High Risk pregnancy. 4ª edición. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. 3. Caulin-Glaser T, Setaro J. Pregnancy and cardiovascular disease. Burrow G, Duffy T. Medical complications during pregnancy.. 5ª edición. W.B Saunders 1999. Pags 111-34. 4. Clark S. Cardiac disease in pregnancy. Reece A, Hobbins J, editores. Medicine of the fetus and mother. 2ª edición. Lippincott-Raven 1999. Pags 1021-34. La redacción de este capítulo estuvo a cargo de la doctora Sandra Braun. Tabla 16. Cardiopatías con sugerencia de evitar embarazo por alto riesgo de vida materno y fetal Cardiopatías de alto riesgo • Hipertensión pulmonar primaria o secundaria • Síndrome de Marfan con dilatación de la aorta • Cardiopatía congénita cianótica compleja (Eisenmenger) • Coartación aórtica complicada con dilatación/disección de aorta • Grave deterioro de función ventricular izquierda El procedimiento de planificación familiar empleado debe ser detenidamente analizado y discutido con la pareja debido a las implicancias que puede tener en la evolución de la enfermedad cardiovascular. Métodos naturales: Los métodos naturales de planificación familiar son los más convenientes y obviamente no tienen contraindicación desde un punto de vista cardiológico. Sin embargo, su uso está limitado a parejas bien motivadas para cumplir las indicaciones de abstinencia sexual que estos métodos conllevan. Anticoncepción hormonal (combinada de estrógenos y progestágenos): Sus efectos adversos sobre el sistema cardiovascular dependen directamente de la dosis hormonal del anticonceptivo. Los anticonceptivos hormonales orales pueden producir mayor incidencia de hipertensión arterial, tromboembolismo, hiperlipidemia y retención de líquido. No es recomendable su uso en las pacientes portadoras de prótesis valvulares, hipertensión pulmonar, estenosis mitral con fibrilación auricular o crecimiento auricular izquierdo, enfermedad coronaria, miocardiopatía e hipertensión arterial. Se podrían utilizar los de bajo contenido estrogénico (20 mcg de etinilestradiol) en pacientes portadoras de algunas valvulopatías o cardiopatías congénitas sin repercusión hemodinámica. Progestágenos:Las microdosis de progestágenos por vía oral y los progestágenos de acción prolongada no están contraindicados. No tendrían efectos cardiovasculares adversos, ya que no modifican la presión arterial, la coagulación ni el metabolismo de los lípidos. Estos compuestos son los más empleados para prevenir el embarazo en las cardiópatas . Dispositivos intrauterinos: Presentan dos problemas para la cardiópata, primero el riesgo de infección y segundo el efecto vasopresor que puede ocurrir en relación a su inserción. En caso de utilizarse, en el momento de su inserción se debe efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tabla 13) y buena analgesia para evitar el reflejo vasopresor . Anticonceptivos de barrera: No están contraindicados en las mujeres cardiópatas. Esterilización:Debe sugerirse en mujeres en quienes el embarazo significa un alto riesgo de mortalidad materna, como el síndrome de Eisenmenger, el síndrome de Marfan, las miocardiopatías dilatadas y la hipertensión pulmonar primaria. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CARDIÓPATA EMBARAZADA • Diagnóstico preciso de la cardiopatía de base y de la capacidad funcional, para establecer un pronóstico y tratamiento adecuados. Anamnesis, examen físico acucioso, exámenes complementarios como el ECG y la ecocardiografía con doppler. • Analizar con la paciente el tipo de cardiopatía, su significado y sus riesgos. • Control riguroso de la madre por el cardiólogo y el obstetra. Es importante una buena relación médico-paciente, la cual permitirá manejar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional frecuentes en estas pacientes. • Restricción de la actividad física, especialmente de los ejercicios bruscos que determinan un mayor trabajo cardíaco. El reposo es aconsejable realizarlo en decúbito lateral izquierdo. • Adecuado aporte nutricional y restricción de la ingesta de sodio. • Prevención o corrección de los factores precipitantes de insuficiencia cardíaca como la anemia, las infecciones respiratorias y urinarias, las arritmias cardiacas y la exposición al calor o la humedad excesivos. • Vigilancia fetal estricta. • Hospitalización de la madre algunos días antes del parto. • Esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, favoreciendo el parto vaginal. Decisión caso a caso sobre la conveniencia de la aplicación de forceps durante el expulsivo. Efectuar operación cesárea sólo si hay indicación obstétrica o en cardiópatas con capacidad funcional III o IV. Las 48 hr periparto son críticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hídrico y la monitorización estricta de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y de la diuresis. • Anestesia de conducción (peridural) administrada en forma precoz. • Profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tablas 13 y 14). • Tratamiento de la descompensación cardíaca y de las arritmias en la forma habitual. La instalación de COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO Introducción La colestasia intrahepática del embarazo o colestasia obstétrica es una enfermedad propia del embarazo. Cuadro clínico La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) se caracteriza por: 1. prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio nocturno, no asociado a lesiones sobre la piel, que aparece durante la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestación y desaparece algunos días después del parto. 2. en un grupo de pacientes (una de cada 8 a 10) es posible observar ictericia leve, asociado a hiperbilirrubinemia de predominio directo. El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico, y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (ver tabla 1). Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la CIE Hepatitis viral. Colelitiasis-colédocolitiasis. Enfermedades parasitarias. Enfermedades dermatológicas. Algunos trastornos metabólicos. Particular atención debe concederse a la coexistencia con náuseas y vómitos muy intensos, otros síntomas digestivos, ictericia severa, así como a la presencia de compromiso importante del estado general o hipertensión arterial; en esta situación debe sospecharse la existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea intensa que disminuya los niveles hepáticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la síntesis de factores de coagulación. Esto ocasiona una reducción en los niveles de protrombina. El principal marcador bioquímico hoy conocido de esta condición es un incremento en los niveles plasmáticos de los ácidos biliares, especialmente ácido cólico y quenodeoxicólico, los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, sólo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmáticos en ayuno o post prandial. El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10-15% de las pacientes y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1.8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictérica. Desde un punto de vista anátomo-patológico, existe una colestasia intrahepática moderada, demostrada por acumulación de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefacción de los canalículos biliares. Esta condición presenta una alta, aunque oscilante, prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos más curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estos dos países, sin una explicación convincente. En Chile, previo al año 1985, la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en día no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condición oscila entre un 1 a 2% del total de partos. 1. Percepción de movimientos fetales. 2. Aparición de coluria e ictericia. 3. Evolución del prurito. 4. Aparición de enfermedades asociadas. 5. En ausencia de anormalidades asociadas se sugiere la interrupción del embarazo desde las 38 semanas de gestación en función de las condiciones obstétricas. Sin embargo, ante la aparición de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante la paciente debe ser referida a un nivel secundario de atención. En dicho lugar se realizará una evaluación buscando elementos que hagan requerir la interrupción de la gestación por causa materna o fetal. En el caso de la ictericia, luego del diagnóstico diferencial con otras condiciones se procederá a la interrupción de la gestación a partir de las 36 semanas (previa comprobación de la madurez pulmonar fetal). 6. Rara vez se requerirá hospitalización para el manejo de esta condición. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra condición patológica que requiera manejo intrahospitalario. 7. El método de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE ictérica es semejante al esquema planteado en el capítulo de métodos de vigilancia antenatal. La tocolisis profiláctica no está indicada. Se utiliza tocolisis en forma terapéutica sólo en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas. 8. En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas utilizadas podemos mencionar: colestiramina, fenobarbital, s-adenil metionina y epomediol, todas ellas capaces de producir algún alivio sintomático del prurito, escasa o nula mejoría de los parámetros bioquímicos hepáticos, y ningún cambio en el pronóstico fetal. Reportes recientes de tratamiento de pacientes con CIE, han reportado resultados alentadores, con el uso de ácido ursodeoxicólico, administrado por vía oral, tanto en lograr mejoría sintomática (prurito) y bioquímica (inflamación del hepatocito). No hay evidencias de una reducción en la morbilidad o mortalidad perinatal. 9. Ante la existencia de patologías asociadas a la CIE, se decide el momento de la interrupción dependiendo del tipo y severidad del cuadro coexistente. 10. La inducción del parto es el método de elección para la interrupción del embarazo (ver capítulo acerca de interrupción del embarazo). Esta se hará con monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal o con auscultación intermitente cada 20- 30 minutos. La operación cesárea se reserva para los casos en que la vía vaginal está contraindicada o la inducción haya fracasado. Tabla 2. Resumen del manejo de la pacientes con CIE • Controles semanales desde el diagnóstico. Evaluar condición fetal. • Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito • Interrupción del embarazo desde las 38-39 semanas, según condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia. • Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales. Lecturas recomendadas 1. Reyes H. Review: intra-hepatic cholestasis. A puzzling disorder of pregnancy. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12:211-6. 2. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, et al: Intra-hepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:890-5. 3. Johnston WG, Baskett TF: Obstetric cholestasis. A 14 year review. Am J Obstet Gynecol 1979; 133:299-301. 4. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al: Intra-hepatic cholestasis of pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:957-60. 5. Palma J, Reyes H, Ribalta J, et al: Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo. J Hepatol 1997; 27:1022-8. 6. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol. 2000 Dec;33(6):1012-21. 7. Carstens M, Gomez R, González R et al. Cholestasis of pregnancy managed expectantly is not associated with adverse fetal outcome: a comparative study of 103,229 patients. Am J Obstet Gynecol 2001; 183(S): A666 La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Manuel Sedano y Alfredo Germain Etiología Se desconoce la etiología de esta enfermedad pero hay datos que indican que existiría un componente genético sobre el cual un aumento en los niveles de esteroides sexuales con actividad estrogénica generarían un trastorno colestásico intrahepático. Efectos de la enfermedad sobre la madre y el feto Se suele considerar a esta entidad como una enfermedad primaria del hígado, con efectos sistémicos secundarios, los cuales producen escasos efectos sobre la madre, pero comprometen el pronóstico fetal. Entre los efectos de la enfermedad se menciona Efectos sobre la madre. Se han descrito alteraciones en el control glicémico, función tubular renal, función intestinal y producción de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias; y no se han descrito casos de falla hepática severa y/o persistente, luego de un episodio de CIE. Efectos sobre la unidad "útero - placenta - feto". Se han demostrado trastornos del metabolismo energético del glóbulo rojo fetal y alteraciones de la función placentaria, encontrándose que en placentas obtenidas de pacientes con CIE, existe una reducción de la actividad de las enzimas que metabolizan esteroides y xenobióticos. En pacientes con CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contráctil uterina durante el embarazo, y una mayor sensibilidad del miometrio “in vitro” e “in vivo” a la ocitocina, lo que podría explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condición. Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en líquido amniótico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los últimos años muestran que, junto con disminuir su frecuencia, la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronóstico fetal. Manejo clínico y tratamiento 1. El parto es el único tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. En la gran mayoría de los casos, las pacientes con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario de salud. Es recomendable efectuar controles semanales desde el momento del diagnóstico, en los que se evaluará: INFECCIONES CÉRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO INFECCIONES CÉRVICO-VAGINALES En forma genérica, las infecciones vaginales pueden definirse clínicamente por una alteración de la ecología microbiológica vaginal que habitualmente resulta en uno o más de los siguientes síntomas y signos: 1. Flujo vaginal o leucorrea 2. Mal olor 3. Ardor 4. Prurito 5. Dolor Desde el punto de vista microbiológico, la infección cérvico-vaginal ha sido definida por Ovalle y cols por la presencia de: 1. Vaginosis bacteriana (ver definición más adelante) 2. Cultivo (+) para bacterias patógenas a nivel cérvicovaginal o bacterias facultativas, exceptuando Lactobacillus, asociado a un aumento de leucocitos polimorfonucleares mayor a 10 por campo al examen microscópico al fresco. sintomatología vaginal. Las pacientes con factores de riesgo deben tratarse por vía oral porque es posible que el tratamiento reduzca la tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial. Durante el primer trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero existe un acuerdo creciente de que el metronidazol también puede administrarse en forma segura. La pesquisa de vaginosis bacteriana en pacientes asintomáticas (screening) no se recomienda ya que su tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal. II. Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemolítico Grupo B) El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo gram positivo ampliamente distribuido. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la mujer. Cuando está presente en la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en la cavidad amniótica o el canal del parto y producir una sepsis neonatal grave de instalación precoz y elevada mortalidad. Relevancia La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recién nacidos vivos en la población general y de 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41 por mil si además la paciente posee factores de riesgo que hagan al niño más susceptible de desarrollar la enfermedad. Estos factores de riesgo se describen más adelante. Si el recién nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes desarrollará secuelas neurológicas. Además del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomática, infección intrauterina, muerte fetal, e infecciones puerperales. Frecuencia Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonización vagino-perineal por estreptococo grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros países) a las 35 semanas de embarazo. La colonización es habitualmente asintomática. Un 1-3% de los recién nacidos de pacientes colonizadas desarrollará infección neonatal clínica. Si el germen se localiza en el líquido amniótico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%. En general, la epidemiología de la infección perinatal por EGB no parece ser diferente en nuestro país, lo que significa que alrededor de 800 niños son afectados anualmente, con 50-150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos niños son recién nacidos de término. Diagnóstico El diagnóstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y región ano-perineal. La toma de la muestra no necesita de la colocación de un espéculo. Recordar que la paciente portadora es habitualmente asintomática y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como método de pesquisa del EGB (ver más adelante). Los tests rápidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad. Manejo A) Profilaxis antibiótica intraparto: Es el elemento más importante para la prevención de la enfermedad neonatal por EGB dado que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recién nacido desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para prevenir esta enfermedad, centrando sus propósitos en la utilización de a) sólo factores de riesgo o b) agregar a éstos la realización de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver “Esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B”, más abajo). Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que están presentes en un 70% de los niños que desarrollan la enfermedad y en hasta un 25% del total de partos. a. Administrar profilaxis antibiótica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos: 1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infección en embarazos previos 2) Bacteriuria asintomática a EGB en el embarazo actual 3) Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto inminente) 4) 1, 2 y 3 NO requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. b. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas sólo si los factores descritos en (a) están ausentes. Si están presentes, SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. 2) Profilaxis antibiótica intraparto si el cultivo es positivo 3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo c. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones descritas en (a). 2) Si no están presentes, administrar profilaxis intraparto sólo si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38 oC y/o rotura de membranas por más de 16-18 horas. 3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no requiere profilaxis intraparto para EGB. d. Antibióticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia: 1) Penicilina sódica 5 millones IV de carga, luego 2 millones iv cada 4 horas hasta el parto. 2) Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto. 3) Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto. 4) Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto. Recordar que la profilaxis es sólo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar antibióticos antes del inicio del trabajo de parto en pacientes asintomáticas (riesgo de recurrencia y resistencia) ni después de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la paciente está recibiendo alguno de estos antibióticos por otra razón (por ejemplo por una rotura de membranas de pretérmino) no se requieren I. Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas potencialmente patógenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus, Bacteroides), por sobre la población de Lactobacilus, lo que produce una alcalinización del pH vaginal. Puede ser sintomática (con flujo vaginal) o asintomática. Relevancia Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente molesto por su cuantía y mal olor. Además, las portadoras de esta infección tienen 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretérmino) e infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas complicaciones se concentra en pacientes con factores de riesgo, tales como: 1. parto prematuro previo (el factor de riesgo más importante) 2. síntomas de parto prematuro 3. historia de abortos de segundo trimestre 4. historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomática 5. episodios repetidos de infección cérvico-vaginal (3 o más) Esto significa que existe una población más susceptible de tener un parto prematuro (por factores inmunológicos, cervicales, isquémicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es sólo un factor etiopatogénico más. Frecuencia La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio varía dependiendo del grupo estudiado: 1. Embarazadas normales, 26 % 2. Rotura prematura de membranas de pretérmino, 35 % 3. Parto prematuro con membranas intactas, 43 % 4. Pielonefritis aguda del embarazo, 32% Diagnóstico clínico La forma más simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilización de 2 o más de los criterios clínicos descritos en la tabla 1: Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico de vaginosis bacteriana • Flujo vaginal grisáceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente inflamatorio. • Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secreción con 1 gota de KOH al 10% (prueba de KOH o de aminas) • pH vaginal = 5 • Presencia de bacterias tapizando la superficie de células epiteliales de la vagina (células guía o clue cells) al observar microscópicamente una muestra de secreción al fresco. Diagnóstico microbiológico El diagnóstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tinción de Gram de secreciones vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que compara la proporción de formas indígenas vaginales (Lactobacilos) versus patógenos potenciales como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor calculado es > de 6 se establece el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Sin embargo, dado que este examen requiere la participación de un observador experimentado, recomendamos privilegiar el diagnóstico clínico en la toma habitual de decisiones. Manejo 1. Pacientes sin factores de riesgo • Tratamiento local con metronidazol (óvulos vaginales de 500 mg al día, por 1 semana) o clindamicina (crema u óvulos vaginales, 1 dosis diaria por una semana; oral, ver más adelante). • No se requiere tratamiento de la pareja 2. Pacientes con factores de riesgo • Tratamiento sistémico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 días) o Clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 días) • No se requiere tratamiento de la pareja • Salvo excepciones, la desaparición de la sintomatología puede ser considerada suficiente como índice de éxito terapéutico. Las pacientes sin factores de riesgo debieran tratarse para mejorar su antibióticos adicionales. e. La cesárea de rutina no reduce el riesgo de infección neonatal. B) Infección cérvico-vaginal a EGB (pacientes sintomáticas) • Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 días) o local con clindamicina (crema u óvulos vaginales, 1 aplicación diaria por 1 semana). • No se requiere tratamiento de la pareja. Idealmente solicitar cultivo y Gram de control. Portación o colonización de EGB (pacientes asintomáticas diagnosticadas incidentalmente por cultivo vaginal). Esta condición no se trata en el momento, sino que puede ofrecerse tratamiento intraparto a todas las pacientes o bien recultivar a las 35-37 semanas. 2. Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria 3. Eritema vaginal, cervix inflamatorio 4. Observación de TrV en el examen al fresco o Pap Manejo 1. Se aconseja tratamiento concomitante a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacológico como se describe en la tabla 3. Tabla 3. Tratamiento de la infección vaginal por tricomonas • Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 días • Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 días • Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis • Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis • El uso del metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha asociado con anomalías fetales. Si desea utilizarze una alternativa, las pacientes pueden tratarse con óvulos de clotrimazol de 100 mg, por 6 días. IV. Vulvovaginitis micótica La infección por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal más frecuente es la Candida albicans. Relevancia La característica más importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatología que produce. Si el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones subyacentes tales como diabetes, inmunodepresión y administración concurrente de antibióticos. Su presencia no está asociada con parto prematuro o rotura de membranas de pretérmino. Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el líquido amniótico, especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones el recién nacido desarrolla una infección micótica, de preferencia en la piel y cavidad oral. Frecuencia Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infección sintomática (vulvovaginitis micótica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%. Diagnóstico Tabla 4. Diagnóstico de la vulvovaginitis micótica • Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos • Prurito muy intenso • Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y sobreinfecciones. • Puede aparecer disuria y dispareunia. • Observación microscópica de hifas en una preparación fresca de secreciones vaginales tratada con hidróxido de potasio al 10% Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento antifúngico tópico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral. a. Clotrimazol, 1 óvulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 días; crema 2 veces al día por 6 días b. Nistatina, 1 óvulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 días; ungüento 2 veces al día por 6 días c. Fluconazol, 1 cápsula (150 mg) por una vez. d. Clotrimazol, 1 óvulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez. e. Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc. f. Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado que se han utilizado por muchos años sin que exista evidencia de teratogénesis. Tabla 2. Administración de antibióticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B. Esquema sugerido • Penicilina sódica 5 mill IV, luego 2 mill IV cada 4 horas hasta la resolución del parto • Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolución del parto Esquemas alternativos • Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolución del parto • Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolución del parto V. Infección por Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres. Cuando infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del tracto genital bajo, enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis neonatal y neumonia del recién nacido. Su asociación con parto prematuro es motivo de controversia. Relevancia En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis (cervicitis mucopurulenta, similar a la producida por gonococo), pero la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. La relación entre CT y parto prematuro es sugerida por una serie de estudios durante la década de los 80, pero estudios prospectivos más recientes, incluyendo el multicéntrico del National Institutes of Health de Estados Unidos, establecieron que esta asociación es débil y que no puede excluirse el efecto de otros gérmenes asociados. Más importante es el efecto potencial de la infección por CT sobre el recién nacido. Los neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusión y neumonia. Se describe que al menos la mitad de los recién nacidos expuestos a una infección materna por CT pueden colonizarse. Un tercio de ellos desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia por CT en los siguientes 3 meses. Frecuencia La prevalencia de infección cérvico-vaginal por CT varía ampliamente entre 2 y 30%. En Estados Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en nuestro medio está descrita por los trabajos de Ovalle y cols: • Prevalencia general, 0-2% • Rotura prematura de membranas de pretérmino, 3.8% • Rotura prematura de membranas de término, 3.8% III. Vaginitis por Trichomona vaginalis Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TrV), que puede infectar el aparato genitourinario de hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisión sexual. Relevancia En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociación con parto prematuro o rotura prematura de membranas de pretérmino es controversial, ya que en estos casos la TrV suele estar acompañada por otros microorganismos que también han sido asociados con prematuridad. La TV se ha aislado desde el líquido amniótico, desconociéndose con certeza su rol patógeno en estas circunstancias. Frecuencia La TrV puede encontrarse en la vagina en forma asintomática en algo menos del 10% de las embarazadas. La vulvovaginitis por TrV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%. Diagnóstico 1. Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa • Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 % Diagnóstico Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS. Estudiar gonococo en forma simultánea (ver más adelante) 1. Inmunofluorescencia directa (IFD) 2. Ensayos inmunoenzimáticos (Elisa) 3. Cultivo celular (células McCoy) 4. Reacción de polimerasa en cadena 5. Serología (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI). CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto, la muestra para las técnicas diagnósticas descritas en 1 a 4 se obtiene frotando el endocérvix con una tórula. Para la serología la muestra es de sangre. Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Terapia farmacológica, según tabla 5 se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma. Condiciones que favorecen la aparición de infecciones urinarias: La mujer desarrolla fácilmente infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene cercanía anatómica con recto y vagina, quedando expuesta a la colonización de patógenos provenientes de la flora rectal, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excreción aumentada de bicarbonato y el aumento de la filtración glomerular con presencia de glucosa en orina, también favorecen la multiplicación bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa contribuyendo al hidrouréter e hidronefrosis del embarazo. Además relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento. Factores de riesgo • Historia de infecciones del tracto urinario • Episodios repetidos de infección cérvico-vaginal (3 o más) • Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada • Litiasis o malformación de la vía urinaria Manejo Objetivos del tratamiento. En general, erradicación bacteriana de la vía urinaria y del tracto genital inferior si existe infección cérvico-vaginal. En la PNA, prevenir complicaciones sépticas. En la BA e IUB, prevenir pielonefritis, parto prematuro y probablemente aborto. Antibióticos. Deben utilizarse antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos más frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse además la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo se usan los antimicrobianos betalactámicos y especialmente las cefalosporinas. La nitrofurantoína tiene un uso más restringido debido al riesgo potencial, pero extremadamente bajo, de anemia hemolítica en poblaciones susceptibles cuando se utiliza cercana al término. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia. El uso durante el embarazo de los siguientes antimicrobianos merece un comentario especial: • Tetraciclinas: son teratogénicas. Ejercen acción sobre la coloración y crecimiento de la dentadura, por lo que están contraindicadas durante el embarazo. • Quinolonas: producen alteración del cartílago de crecimiento en animales, por lo que están contraindicadas durante el embarazo. • Trimetropin-sulfa. No deben usarse en el primer trimestre. • Aminoglucósidos: pueden ser nefrotóxicos en dosis > de 4 mg/kg peso día y por más de 15 días. Dado que su utilización considera dosis menores y por 10 días o menos, su administración con creatinina < 1.4 mg/dl no está contraindicada. Criterios de evaluación del tratamiento realizado. • Curación o erradicación: desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y a los 28 días. • Fracaso: persistencia del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento. • Reinfección: desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 días a la misma bacteria u otra de especie diferente. • Recurrencia: aparición de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28 días de terminado el tratamiento Tabla 5. Terapia antibiótica para Chlamydia trachomatis, en orden de preferencia • Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 días • Azitromicina 1 gr oral x 1 vez • Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 días VI. Infección por Neisseria Gonorrhoeae La infección por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite sexualmente con una elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada está asociada con parto prematuro e infección neonatal. Relevancia La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la mujer se localiza de preferencia en el canal cervical en forma asintomática. Una fracción de estos casos (20%) puede producir signos y síntomas que son el resultado de cervicitis mucopurulenta y uretritis. La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretérmino. Además, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al recién nacido, favoreciendo la instalación de una oftalmopatía que puede conducir a la ceguera si se desatiende. Frecuencia Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae, dependiendo de los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal endocervical, recto y faringe). Diagnóstico Ver tabla 5. Tabla 5. Sospecha diagnóstica de gonorrea en la mujer • Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras infecciones de riesgo, múltiples parejas sexuales, etc.) e infección vaginal recurrente. • Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual • Cervicitis mucopurulenta • Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda) • Disuria • Diagnóstico microbiológico 1. Tinción de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares (sensibilidad de sólo 60%) 2. Cultivo en medio de Thayer –Martin Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacológico durante el embarazo a. Cefixima, 400 mg oral por una vez b. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez c. Azitromicina, 1 gr oral por una vez d. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja su uso. Si no hay otras alternativas, puede probarse la terapia con amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 7 días. I. Bacteriuria asintomática Definición Infección de la vía urinaria baja sin sintomatología y urocultivo con recuento de colonias > de 100.000/ml. Relevancia La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, además, con prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Frecuencia Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%. Diagnóstico Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml. Manejo 1. Cefradina (cefalosporina de primera generación) 500 mg oral cada 6 horas x 7 días. 2. Cuando no se dispone de la anterior, usar nitrofurantoína 100 mg oral c/8h por 7 días. 3. Hacer cultivo control a los 2-3 días de terminado el antibiótico. Con resistencia, se usará el antibiótico según antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con cefradina o nitrofurantoína en las dosis y días señalados. Con nuevo fracaso usar gentamicina 180 mg/día IM (2 a 4 mg/kg/día) por 7 días. INFECCIONES URINARIAS Relevancia La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa más frecuente durante el embarazo. Existen tres formas de presentación: la bacteriura asintomática (BA), la cistitis o infección urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infección urinaria alta. Frecuencia Tres a 12% en la población general y alrededor de 30% en la población con factores de riesgo. Diagnóstico El diagnóstico se hace por los síntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la mañana. Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocación de tapón vaginal. Es aconsejable que la muestra II. Infección urinaria baja o cistitis Definición Infección de la vía urinaria baja con poliaquiuria, disuria, malestar pélvico de grado variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria. Relevancia Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir daño renal. Frecuencia 2 a 6% de los embarazos Diagnóstico Cuadro clínico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias >100.000/mL. Manejo 1. Con síntomas y sedimento urinario alterado se comenzará tratamiento con cefalosporinas de 1ª generación. Se recomienda cefradina 500 mg oral cada 6 horas x 7 días. Cuando no está disponible, usar nitrofurantoína 100 mg oral c/8h por 7 días. 2. Si hay resistencia, se usará el antibiótico según antibiograma. Se hará cultivo control a los 2-3 y, en lo posible, 28 días de terminado el antibiótico. Si es positivo, se tratará nuevamente según antibiograma. 3. Con fracaso del tratamiento usar gentamicina 180 mg/día IM (2 a 4 mg/kg día) por 7 días. Tratar infecciones cérvicovaginales si están presentes. 4. Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada, con nitrofurantoína 100 mg/día oral o cefradina 500 mg/día oral hasta las 36 semanas. III. Pielonefritis aguda Definición Cuadro clínico caracterizado por fiebre hasta 39-40 ºC, calofríos intensos, dolor en región costo-lumbar y molestias urinarias. Relevancia Es la forma más grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infección más frecuente en los países desarrollados, debido a las complicaciones médicas que la acompañan: shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras complicaciones son: anemia, disfunción renal transitoria, y absceso perinefrítico (infrecuente). Alrededor del 15-20% de las pacientes tienen bacteremia. Se asocia con prematurez en el 7%. La infección cérvicovaginal concomitante ocurre en cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, especialmente si existe contractilidad uterina asociada. Factores que favorecen su aparición El útero grávido comprime y dilata ambos uréteres. El derecho se dilata más por la mayor compresión ejercida por el útero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario superior más tiempo que lo habitual, favoreciendo la infección de los riñones. Es más común durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstrucción ureteral y la estasia urinaria progresiva en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho como resultado de la dextrorrotación uterina. Frecuencia Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Diagnóstico El diagnóstico debe plantearse en presencia de un cuadro clínico sugerente y sedimento de orina compatible. Manejo Hospitalización y realización de los siguientes exámenes de urgencia: hemograma, sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en sangre, pruebas hepáticas y electrolitograma. El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicación del agente etiológico, evitando las complicaciones médicas, así como los costos elevados y la prolongación de la hospitalización. Con tinción de Gram positiva y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia tratamiento de inmediato con cefradina o cefazolina por vía ev, sin esperar el urocultivo: • Cefradina: 1 g IV cada 6 h por 3 a 7 días. Luego se continúa con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta completar 10-14 días. • Cefazolina 1 g IV cada 8 por 3 a 7 días. Luego se continúa con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta completar 10-14 días. • Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) son de mayor costo pero son más eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg IV cada 8 h por 3 a 7 días. Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 10-14 días. • Con resistencia o fracaso clínico (persistencia de los síntomas y signos al cuarto día), se indica: ó Cefotaxima 1 g cada 6 h IV por 3 a 7 días, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 10-14 días, ó Gentamicina (2 a 4 mg por kg/día) 180 mg IV por 3 días, luego 180 mg IM por 7-10 días (creatinina < 1.4 mg/ml). • La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle y cols). Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97% en 96 horas. Solicitar cultivo control a los 3 y, si es posible, a los 28 días de terminado el tratamiento antibiótico. Si el cultivo es positivo, se tratará nuevamente según antibiograma. Frente a persistencia o repetición de ITU solicitar ecografía renal (litiasis, malformación renal o absceso). Buscar y tratar infecciones vaginales si se presentan concurrentemente con una infección urinaria. Lecturas recomendadas 1. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and mortality weekly report, Center for Disease Control. MMWR 1998;47:RR-1 2. McDonald H. The role of vaginal flora in normal pregnancy and preterm labor. En: Preterm Labor. M. Elder, R. Romero, R. Lamont Eds. Pag 65-83. Churchill Livingstone, New York, 1997 3. Ovalle A, Martínez MA, Villagra E, Roncone E, Sandoval R, Silva R. Flora microbiana genital en embarazadas con y sin riesgo de infección. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61: 5-11 4. Ovalle A, Sáez J, Martínez MA, Cona E, Bueno F, Leyton H y Lobos L. Microbiologia aislada en la pielonefritis aguda del embarazo. Relación con los resultados del tratamiento antibiótico y con la presencia de contracción uterina. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 5. Millar LK and Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 13-26. 6. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534-40. La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Ovalle y Ricardo Gómez NEUROLOGÍA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO La epilepsia tiene una prevalencia de 17/1000 habitantes en Chile, desconociéndose su prevalencia acumulativa; en Inglaterra es de un 8% de la población general. Es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en el embarazo, y se asocia a complicaciones maternas y fetales. Clasificación Internacional ( I.L.A.E. ) Síndromes Epilépticos A. Idiopáticos ( primarios, genéticos ) B. Criptogénicos ( posible etiología orgánica ) C. Sintomáticos ( secundarios a lesión ) Clasificación de las crisis 1. Generalizadas 1.1. Convulsivas 1.2. No Convulsivas 2. Parciales 2.1. Elementales o simples 2.2. Complejas 2.3. Con generalización secundaria 3. Crisis situacionales 4. Crisis inclasificables Epilepsia primaria ( idiopática ) Sin etiología conocida, corresponde a la mayoría de los casos; 30 % de las pacientes tienen historia familiar asociada. Epilepsia secundaria – Síndromes sintomáticos 1. Cirugía cerebral previa. 2. Tumor intracraneano. 3. Síndrome antifosfolípidos. 4. Eclampsia. 5. Trombosis de vena cerebral. 6. Púrpura trombocitopénico trombótico. 7. Infarto cerebral. 8. Deprivación de drogas o alcohol. Complicaciones maternas Durante el embarazo, en un tercio de los casos disminuye la frecuencia de las crisis, en otro tercio aumenta y en el resto, no se modifica; las crisis catameniales, asociadas a la menstruación, mejoran durante el embarazo. Las pacientes asintomáticas previamente por un largo período, en general no convulsionan durante el embarazo. Como factores de riesgo de convulsionar durante el embarazo se han señalado una frecuencia de crisis previas más de una vez al mes, la primiparidad tardía y feto de sexo masculino. En este período se produce un cambio en las condiciones fisiológicas (aumento del volumen de distribución, deprivación de sueño, disminución de la absorción de los medicamentos y/o la hiperventilación durante el trabajo de parto), e influyen factores sicológicos (ansiedad, temor a engendrar hijos con epilepsia, temor a malformaciones por uso de medicamentos, lo que lleva muchas veces a suspenderlos). Se ha atribuido un rol epileptogénico a la hormona gonadotrofina coriónica, lo que explicaría el mayor riesgo de crisis observadas en el primer trimestre de la gestación. Un mayor riesgo de presentar un estatus epiléptico se correlaciona con una frecuencia alta de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas en el período pregestacional, con la disminución o supresión de los fármacos antiepilépticos y, con una mayor metabolización de estos por el hígado fetal. La disminución de los niveles séricos no guarda una correlación estricta con las crisis por cuanto aumenta la fracción libre de las drogas, que es la que interactúa con el tejido nervioso. Complicaciones obstétricas Más del 90 % de las pacientes tienen un embarazo libre de complicaciones, con un recién nacido sano. De acuerdo al momento de presentación, las complicaciones más frecuentes son : - I Trimestre : síntomas de aborto – hiperemesis gravídica - II Trimestre : hidroamnios – preeclampsia - III Trimestre : hidroamnios – preeclampsia/eclampsia – síntomas parto prematuro –aumento de parto instrumental. Anomalías congénitas El riesgo de anomalías congénitas en hijos de madres epilépticas recibiendo anticonvulsivantes es de 4-6%, dos a tres veces más que el de hijos de madres no epilépticas. Las anomalías congénitas pueden clasificarse en : Menores : microcefalia – R.C.I.U. – placenta pequeña – labio leporino – hipertelorismo – hipoplasia del dedo meñique. Mayores : fisura palatina – disrrafias – cardiopatías congénitas y de grandes vasos –anencefalia. No existe información disponible sobre cual de los anticonvulsivantes de uso habituales más teratogénico. Si bien hay estudios que sugieren que el ácido valproico es considerablemente más teratogénico que los demás, éstos no son concluyentes; este producto no debe usarse durante el embarazo (idealmente debe suspenderse antes del inicio de la gestación ). Las malformaciones mayores tienen mayor correlación con el uso de terapias combinadas de antiepilépticos mayores (fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina, ácido valproico ) durante el primer trimestre, con la severidad de las crisis; la influencia de antecedente de malformaciones en el padre es dudosa. Los hijos de madres que reciben ácido valproico o carbamazepina durante el embarazo tienen una probabilidad aumentada de presentar defectos de cierre del tubo neural, siendo mayor el riesgo con el primero ( 1% vs. 0,5% ). Con fenitoina y fenobarbital se ha observado mayor incidencia de cardiopatías congénitas (especialmente alteraciones del tabique interventricular) y de labio y/o paladar hendido. Existe consenso en que la terapia con más de un anticonvulsivante y los niveles plasmáticos elevados favorecen la aparición de malformaciones congénitas. inquietud, alteraciones del sueño y de los hábitos de alimentación, sobresalto e hiperreflexia (síndrome de privación o abstinencia). 11. El empleo de ácido fólico debe planificarse previamente a la concepción si se considera que la organogénesis se produce en los primeros meses del embarazo; la suplementación de la harina del pan con ácido fólico, a partir del año 2000, es una intervención eficaz en ese sentido. La dosis farmacológica recomendada es de 4mg./día. EMBARAZO Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (AVE) Embarazo e Infartos Cerebrales Incidencia En las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de infartos cerebrales entre 10 y 12 veces. La mayoría son por oclusión arterial y se presentan principalmente en el 2º y 3º trimestre del embarazo y en postparto. Los infartos por oclusión venosa (trombosis venosa cerebral) ocurren fundamentalmente al inicio del embarazo, en relación a abortos espontáneos o provocados y entre la 1º y 6º semanas postparto, ocurriendo el 80% de los casos entre la 3º y 4º semanas postparto. La incidencia estimada es de 1-2 casos por 100.000 partos. Por lo tanto, al enfrentarse a una embarazada con AVE la primera posibilidad será el infarto de origen arterial y en segundo lugar la trombosis venosa a diferencia de las pacientes puérperas en quienes casi se iguala la frecuencia de los AV Es arteriales y venosos. Etiología El hecho que aumente la frecuencia de infartos cerebrales en embarazo, puerperio y con el uso de anticonceptivos orales, hace pensar en algún tipo de correlación con cambios hormonales. Es sabido que en las embarazadas normales aumentan los factores de coagulación (con excepción de los factores XI y XIII ) y la actividad de la trombina y que disminuyen los factores inhibidores de la coagulación como la Antitrombina III, proteína C y proteína S y la actividad fibrinolítica. (Tabla 2) 1. Infartos arteriales El origen de los AV Es oclusivos, al igual que en cualquier paciente joven es: 1.1. Cardiaco: embolias cardiogénicas debidas a valvulopatías congénitas o adquiridas, prolapso de la válvula mitral (3 veces más frecuente en pacientes con AVE que en el grupo control), foramen oval permeable, EBSA ( muy raro, pero de existir embolizan en un 20% de los casos), CIA, arritmias (la fibrilación auricular da cuenta del 10-20% de las embolias durante el embarazo). 1.2. La enfermedad de placa ateromatosa: constituye el 15-25% de los AVEs en este grupo. Se presenta principalmente en pacientes mayores de 30 años, fumadoras, diabéticas, hipertensas y/o con hipercolesterolemia. En ellas se debe descartar la homocisteinuria que, como veremos más adelante, también es factor de riesgo para la trombosis venosa. 1.3 Otras causas menos frecuentes: 1.3.1. Arteritis. 1.3.2. Disección arterial. 1.3.3. Lúes meningovascular. Tabla 1 Anticonvulsivantes y anomalías congénitas Droga Anomalía congénita Fenitoina Anomalías cardíacas, defectos oro-faciales Fenobarbital Probablemente sin aumento Carbamazepina Probable aumento defectos cranio-faciales, hipoplasia ungueal, retraso desarrollo Acido valproico Defecto tubo neural, hidrocefalia, hasta un 4% 1.3.4. Alteraciones hematológicas: Hemorragia neonatal 1.3.4.1 Hemoglobinopatías Esta complicación ocurre generalmente en las primeras 24 hrs. post parto y con mayor frecuencia en las cavidades serosas. Se estima una prevalencia de 10% y mortalidad de 30%. Los anticonvulsivantes están implicados en su patogenia al disminuir los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Se promueve el uso de vitamina K 10 mg IM en el recién nacido. Se sugiere la ingesta de vitamina K 10 mg/d vo las últimas 4 semanas de embarazo, con el fin de prevenir los riesgos de hemorragia neonatal. Epilepsia y lactancia En general la lactancia no está contraindicada en las madres epilépticas. Sin embargo los anticonvulsivantes con efecto sedante – fenobarbital, benzodiazepinas (clonazepam) - pueden producir excesiva somnolencia e irritabilidad en el recién nacido afectando seriamente la lactancia. Si bien todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, las concentraciones varían de un 40% de los niveles séricos maternos para el fenobarbital, a un 5-10% para el ácido valproico. Resumen tratamiento 1. Usar el anticonvulsivante de primera elección según el tipo de crisis o "síndrome epiléptico". 2. Preferir monoterapia con dosis y niveles plasmáticos mínimos necesarios para controlar las crisis. 3. Evitar el uso de ácido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural. 4. Evitar la terapia con más de un antiepiléptico, especialmente la combinación de ácido valproico, carbamazepina y/o fenobarbital. 5. En caso de usar ácido valproico, evitar peak sanguíneo, fraccionar la dosis en al menos 3-4 tomas al día ( menos de 800 mg/día después del tercer mes de gestación ). 6. Monitorear niveles plasmáticos regularmente. 7. Suplementar con ácido fólico oral, 4 mg/día, idealmente tres meses antes de la concepción. 8. No cambiar o suspender anticonvulsivantes después de la concepción si las crisis están controladas. Esto no disminuye el riesgo de malformaciones pero si aumenta el riesgo de crisis. 9. Pese a que el ácido valproico es de primera elección en los síndromes epilépticos generalizados como la epilepsia mioclónica juvenil, se sugiere cambiarlo por Clobazam. 10. Durante la lactancia el fenobarbital puede producir síntomas por supresión del fármaco en el recién nacido, tales como 1.3.4.2. Trombofilias 1.3.4.3.Síndrome Antifosfolípidos 1.3.5. Cardiomiopatía postparto 1.3.6. TIAs (accidente isquémico transitorio): fluctuantes, de aparición en el postparto y asociado a cefaleas excruciantes; es otro cuadro que debe ser descartado. Su descripción es reciente. En estudios angiográficos se ha encontrado vasoespasmo difuso de vasos cerebrales corticales, generalmente de ramas de la arteria cerebral media. Por estas características es fácil confundirlo con arteritis. 1.3.7. Embolías paradojales: se producen por la alta frecuencia de flebitis en las extremidades inferiores y en los vasos pelvianos, más la presencia de un foramen oval persistente o una CIA asintomática. Este cuadro cursa invariablemente con signos de enfermedad pulmonar aguda por tromboembolismo pulmonar. 1.3.8.. Embolía de líquido amniótico : aproximadamente un 25% de los casos quedan sin diagnóstico etiológico. (Tabla 3). 2. Infartos venosos Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. Otros factores predisponentes para trombosis son la homocisteinuria (forma heterocigota), la hemoglobinuria paroxística nocturna y la deshidratación post parto. Cuadro Clínico Es un cuadro de evolución más lenta, con lesiones cerebrales múltiples y que no respeta los territorios arteriales. Otras formas de presentación son el síndrome de hipertensión intracraneana y cefalea intensa (aun sin signos neurológicos deficitarios), el compromiso progresivo de la conciencia (desde confusión hasta el coma), el edema papilar, la compresión del 6° nervio craneano con estrabismo convergente y las convulsiones focales o generalizadas. También debe sospecharse en los cuadros que cursan con signos neurológicos deficitarios predominantemente de las extremidades inferiores, a veces bilateral como ocurre en la oclusión del seno sagital superior y cuando existen signos meníngeos, con líquido céfalo raquídeo (LCR) sanguinolento y con aumento de células y proteínas (sin embargo se sugiere evitar la punción lumbar) y presión intracraneana aumentada. Todos estos cuadros pueden, eventualmente, cursar con una tomografía computada (TC) cerebral normal. La mayoría de los casos son por oclusión de venas corticales y extensión al seno sagital superior. Muy rara vez se comprometen otros senos y prácticamente nunca se afecta el seno cavernoso. El diagnóstico diferencial es con complicaciones neurológicas de la eclampsia, migraña, malformaciones arteriovenosas (MAV), hemorragia subaracnoidea, meningitis y pseudotumor cerebral (este último más bien por imagenología). (Tabla 4). Aumento de factores de coagulación. Diagnóstico y estudio Aumento de actividad de trombina. Exámenes diagnósticos: TAC cerebral, resonancia nuclear magnética (RNM), angioresonancia. Las radiografías de cráneo simples no aportan al diagnóstico. El embarazo no debería obstaculizar el estudio; sólo hay que proteger al feto, aunque la irradiación en la TC es mínima. 1. TC y RNM: . Se observa edema con disminución del tamaño de ventrículos y de surcos cerebrales, hipodensidad difusa o localizada que no respeta territorios arteriales. También pueden verse infartos hemorrágicos paramedianos uni o bilaterales. El medio de contraste puede mostrar signos de oclusión de los senos en la fase venosa (signo Delta en caso de trombosis del seno sagital superior). Puede eventualmente ser normal. 2. RNM y angioresonancia: con ellas se obtiene el diagnóstico definitivo, ya que demostrarán cuál es el seno ocluído. La angiografía convencional ha sido reemplazada en estos casos por la angioresonancia, técnica no invasiva ( con gadolinio E.V.). 3. Evaluación cardiológica: importante en estas pacientes, incluyendo estudio ecocardiográfico y de arritmias paroxísticas, cuando se trata de un infarto arterial. De resultar estos últimos estudios normales, el paso siguiente es realizar una ecotomografía carotídea, estudios hematológicos de trombofilia y estudios reumatológicos en busca de anticuerpos antifosfolípidos. (Tabla 5). Tratamiento Idealmente hay que corregir la causa que ha provocado el AVE. En caso de requerirse tratamiento anticoagulante, no se aconseja el uso de cumarínicos durante el 1° trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad, pero está permitido el uso de heparina, ya que no a traviesa la barrera placentaria. Anticoagulación: en la trombosis del seno venoso estaría indicado el uso de anticoagulantes, especialmente si coexiste trombosis de los vasos de las extremidades inferiores y/o pelvianos. Ya que la gran mayoría de los casos ocurren a fines del embarazo ó en el post parto inmediato, se usa preferentemente heparina en infusión continua (aproximadamente 1000 UI / h hasta doblar el TTPK). Se debe suspender aproximadamente 12 horas antes del parto vaginal (al iniciar la inducción) y entre 12 y 24 horas antes de una operación cesárea. Si fuera necesario revertir su efecto en forma rápida se usa el sulfato de protamina. El tratamiento anticoagulante se debe reiniciar entre 24 a 48 horas post parto, inicialmente con heparina y posteriormente reemplazarlo por acenocumarol (neosintron) (titular dosis hasta lograr un INR entre 1,5 y 2,5) el cual se mantendrá por aproximadamente 6 meses. Con el uso de heparina se disminuye la mortalidad de la trombosis del seno venoso de un 30 al 5,5 %. En el caso de embolías cardiogénicas la anticoagulación también se debería hacer con heparina, al menos hasta la semana 13 del embarazo, momento en que se puede reemplazar por anticoagulantes orales (obtener INR entre 2,5 y 3,5) especialmente en el caso de válvulas protésicas. La misma indicación se sigue en los casos de trombofilias. Se puede requerir el uso de aspirina (dosis anti-agregante plaquetaria, 100 mg / día ). Tratamiento anticonvulsivante : fenitoína dosis de carga (15 mg/k vo) y luego una dosis de mantención (300 a 400 mg /d vo). El tratamiento se ajustará según los niveles plasmáticos. Si se usa carbamazepina, la dosis habitual fluctúa entre 600 y 800 mg/d. Se debe advertir a las pacientes sobre los efectos colaterales de esta última, como somnolencia, inestabilidad de la marcha y mareos los que son transitorios. (Tabla 6) En general estas pacientes deberían ser trasladadas a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la adecuada vigilancia neurológica y el tratamiento de las posibles complicaciones, como serían el deterioro neurológico progresivo, el empeoramiento del estado de conciencia, el edema cerebral con signos de hipertensión endocraneana y/o enclavamiento y las convulsiones a repetición. La vía de parto depende del momento en que ocurrió el AVE. Si este ocurrió en el último trimestre del embarazo, se aconseja una cesárea. En el resto de los casos podría intentarse un parto vaginal. Evolución Es un cuadro extremadamente grave, con una mortalidad de 10 a 20 %. La probabilidad de recidivar en los embarazos siguientes es alta. La recuperación del déficit neurológico dependerá de la magnitud del daño, pero en el caso de trombosis de los senos venosos, por lo general es buena. AVE hemorrágico y embarazo No se describe un aumento de su frecuencia en el embarazo, salvo los episodios relacionados a eclampsia. Se debe descartar el consumo de drogas, las MAV, las alteraciones hematológicas, los aneurismas micóticos y los tumores (coriocarcinoma). Hemorragia subaracnoidea No aumenta su incidencia en embarazo o parto y no se relaciona a maniobras de Valsalva durante el parto. Constituye aproximadamente la mitad de los AVE hemorrágicos. Manejo en UCI lo antes posible, de manera de realizar un control neurológico estricto, un adecuado tratamiento del vasoespasmo y del edema cerebral, una eventual conexión a ventilador mecánico de ser necesaria la hiperventilación, un óptimo tratamiento anticonvulsivante. La TC cerebral es diagnóstica en aproximadamente el 85 a 95% de los casos y en el grupo restante el diagnóstico se obtiene por examen de liquido cefalo-raquídeo. El tratamiento definitivo y la oportunidad de realizarlo dependerán de consideraciones neuroquirúrgicas. El diagnóstico, estudio y tratamiento debe ser igual al de una paciente no embarazada. En casos de MAV, ya que el riesgo de volver a sangrar es menor, se podría diferir cirugía hasta después del parto. (Tabla 7). Alteraciones hematológicas Hemoglobinopatias Trombofilias Síndrome antifosfolípidos Disección arterial Vasculitis Lues meningovascular Placas de Ateroma Homocisteinuria Causas de Oclusión arterial Embolías Cardiogénicas Valvulopatías Prolapso de Válvula Mitral Foramen Oval Permeable Comunicación interauricular Endocarditis bacteriana subaguda Arritmias Causas de Infartos veno ¿Estado de hipercoagula ¿Daño de la íntima de lo Síndrome Antifosfolípido Déficit de proteínas C y/o Homocisteinuria Hemoglobinuria paroxíst Deshidratación Disminución de inhibidores de coagulación. Disminución de Antitrombina III. Disminución de Proteína C y/o S. Disminución de actividad fibrinolítica. Tabla 3 Causas de oclusión arterial Tabla 2 Embarazo e infartos cerebrales Cardiomiopatía periparto Aumento de incidencia de AVE oclusivos en embarazo Oclusiones arteriales: 2° y 3° trimestre de embarazo y puerperio Trombosis venosas: 1° trimestre de embarazo y puerperio (80% en 3° y 4° semana) Factores predisponentes ¿Cambios hormonales? Aumento de factores procoagulantes. Embolías paradojales (foramen oval permeable, comunicación interauricular) Accidentes isquémicos transitorios fluctuantes Embolía de líquido amniótico 2.1. Neosintrom: uso discutido en primer trimestre. 2.2. Heparina 2.3. Aspirina: indicada en oclusiones carotideas (dosis 100 mg /d). Tabla 4 Diagnóstico clínico de AVE AVE Arterial: sin diferencia respecto a pacientes no embarazadas. Trombosis del seno venoso (TSV): evolución más lenta. 3. Traslado a UCI para vigilancia neurológica estricta y tratamiento del edema cerebral. 4. Tratamiento Anticonvulsivante: especialmente indicado en TSV. 4.1. Fenitoina: dosis de carga:15 mg/kg a pasar en aproximadamente 45 min, eventualmente una dosis extra de 5 mg/kg. Dosis de mantención 300-400 mg/d según nivel plasmático. 4.2. Carbamazepina: no requiere dosis de carga. Usar 600 a 800 mg/d. Síndrome de hipertensión endocraneana (HIC): compromiso de conciencia progresivo, cefalea y edema papilar. Convulsiones. Déficit neurológico predominante de extremidades inferiores a veces bilateral o cuadro difícil de adjudicar a un territorio arterial (lesiones múltiples). Signos meníngeos con LCR con sangre y con aumento de las proteínas y células. Aumento de la presión intracraneana. Diagnóstico diferencial: Complicaciones neurológicas de eclampsia. Migraña. MAV. HSA. Meningitis. Pseudotumor (por imagen). Tabla 7 AVE HEMORRAGICO 1. Hemorragia intracerebral: no aumenta su incidencia en el embarazo, con excepción de las complicaciones de los síndromes hipertensivos del embarazo. Descartar: 1.1 Drogas. 1.2. Eclampsia. 1.3. Alteraciones hematológicas. 1.4. Aneurismas micóticos. 1.5. MAV. 1.6 Tumor (coriocarcinoma y otros). 2. Hemorragia subaracnoídea. 2.1. Traslado a UCI. Tabla 5 Estudio 2.2. Tratamiento según criterios neuroquirúrgicos, igual que en paciente no embarazada. 2.3. Tratamiento del edema cerebral, del vasoespasmo.. 3. Malformación arteriovenosa (MAV): igual que en los casos de hemorragia subaracnoídea. Se podría diferir tratamiento quirúrgico hasta después del parto. TAC y RNM AVE arterial: infarto de un territorio arterial determinado. Trombosis de seno venoso: CEFALEA Y EMBARAZO Edema (disminución de ventrículos y surcos) Hipodensidad difusa o parcial Distribución que no respeta territorio arterial Infarto hemorrágico Oclusión de seno en fase venosa Signo Delta Definición Se entiende por cefalea el dolor de cabeza, lo que excluye los dolores faciales. Características clínicas: calidad opresiva, pulsátil, puntadas, de intensidad variable, conviene establecer si interfiere con la vida diaria. La localización puede ser occípito-cervical (tensional) o fronto-orbitaria (migraña). La forma de instalación puede ser: brusca y de gran intensidad (hemorragia subaracnoidea), gradual con tendencia a la cronicidad (tensional), o de intensidad creciente y precedida por un aura y/o náuseas, vómitos y fotopsias (migraña). Característicamente existen antecedentes familiares y factores desencadenantes. Por lo general es un síntoma benigno y sólo ocasionalmente es manifestación de una enfermedad seria. Incidencia La cefalea es muy frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia de 99% a lo largo de la vida. La mayoría de estas cefaleas se inician en la edad reproductiva y más del 90% son tensionales y/o vasculares. Por lo general se trata de una patología benigna. Cefalea tensional. La cefalea tensional puede debutar o agravarse durante el embarazo. Cefalea vascular. La cefalea vascular generalmente hay mejora después del primer trimestre del embarazo. Es más frecuente en mujeres (relación 3:1.). Durante el embarazo el 70% de las pacientes jaquecosas mejoran o remiten su sintomatología. En las pacientes con jaqueca menstrual el porcentaje de mejoría debería ser mayor. Las jaquecas que se inician en relación a la menarquia tienen una mejor evolución durante el embarazo. No existe consenso en cuanto a la interpretación de un cuadro jaquecoso que se inicia en el embarazo. No hay mayor frecuencia de alteraciones congénitas ni de mortinatos. Si existe una mayor frecuencia de preeclampsia y de síndrome antifosfolípidos que acompañan o simulan una jaqueca. La frecuencia de jaqueca postparto oscila entre 4 y 40 %. Diagnóstico Si, luego de una evaluación neurológica cuidadosa, se concluye que se trata de una cefalea característicamente tensional, el tratamiento deberá ser sintomático. En el caso de tener características de cefalea vascular, se debe indagar detalladamente sobre la historia de jaquecas previas, ya que son varios los cuadros en embarazadas que simulan jaqueca. Si la historia corresponde y la paciente no presenta signos neurológicos, se cataloga como jaqueca y se trata como tal. Si no hay historia de jaqueca previa, éste es un diagnóstico de exclusión y se debe realizar un estudio complementario, en especial si hay signos neurológicos deficitarios. El diagnóstico diferencial en estos casos es MAV (por la frecuencia de síntomas visuales), tumor (coriocarcinoma), vasculitis y AVE oclusivo. Ya que las jaquecas no son de inicio abrupto, si la cefalea se inició bruscamente, se debe realizar una TC cerebral para descartar hemorragia (HSA o hemorragia intracerebral). Si no muestra sangre, está indicado realizar una PL para descartar Angioresonancia o Angiografía Evaluación cardiológica con holter y ecocardiografía. Estudio hematológico Estudio reumatológico Fase venosa, permite el diagnóstico definitivo Tabla 6 Tratamiento 1. Específico para cada causa 2. Tratamiento anticoagulante: está indicado principalmente en trombosis de seno venoso, embolías cardiogénicas y síndromes trombofílicos. totalmente HSA y eventualmente solicitar estudio de tóxicos en sangre. De persistir aún la duda respecto al diagnóstico de migraña, se sugiere estudio de coagulación, de trombofilias y de anticuerpos antifosfolípidos. En caso de cefalea progresiva o recurrente se debe optar por una RNM para descartar trombosis del seno venoso (TSV ), tumor cerebral y por último pseudotumor cerebral (estos cuadros cursan con edema papilar). Si la cefalea es intensa y progresiva se debe descartar meningitis. Se sugiere realizar PL para iniciar sin demora el tratamiento antibiótico. Para resumir, se sugiere realizar: 1. TC cerebral: siempre que se sospeche algún tipo de hemorragia. 2. RNM o TC: en cuadro de extrema intensidad o un cambio en el carácter de un cuadro previo, también si el examen neurológico esté alterado (signos neurológicos deficitarios) y si la cefalea es progresiva o presenta convulsiones (con el propósito de descartar trombosis de los senos venosos). Tratamiento El ideal es usar medidas generales y de relajación evitando, en lo posible, el uso de fármacos. En caso de necesitar medicamentos remitirse a la Tabla 8. 1. Analgésicos: Los más inocuos son el paracetamol y la cafeína. Los anti- inflamatorios no esteroidales (AINE) pueden ser usados en las cefaleas muy intensas y previo a las 32 semanas de gestación. 2. Narcóticos: Los únicos narcóticos en categoría B son la morfina, la meperidina y la metadona, pero se aconseja usarlos por periodos breves. 3. Corticoides: Prednisona. Meperidina B Morfina B Codeína C Antidepresivos Propoxifeno C Fluoxetina B Desipramina C Doxepina C Fenelcina C 4. Sedantes e Hipnóticos: De preferencia:clonazepam y lorazepam. 5. Antieméticos: En caso de vómitos prolongados, la droga más aceptada es la metoclopramida, la cual tiene la ventaja de aumentar la absorción de otros medicamentos. Eventualmente podría usarse también la clorpromazina en los casos de status jaquecoso con riesgo de deshidratación materna (en estos casos se aconseja también usar corticoides). 6. Antijaquecosos: Los agonistas de serotonina, como los ergotamínicos, están contraindicadas durante el embarazo, ya que tienen riesgo de aborto y de malformaciones congénitas. Se aconseja evitar el sumatriptan, mientras no existan estudios que demuestren su seguridad durante el embarazo. Existen reportes aislados de malformaciones congénitas. Fármacos para el tratamiento profiláctico Protriptilina C Amitriptilina D Imipramina D Nortriptilina D De los beta bloqueadores se sugiere el metoprolol y la fluoxetina como antidepresivo; esta última no se recomienda durante el primer trimestre del embarazo. No se debe indicar bloqueadores de los canales del calcio. Bloqueadores del Calcio Tabla 8. Fármacos más usados para el tratamiento de la cefalea Fármaco Riesgo Nifedipino C Verapamilo C Acetaminofeno B Sedantes e Hipnóticos Cafeína B Clonazepam C NSAID Butalbital**** C Prometacina C Clordiazepóxido D Fenoprofeno* B Diazepam D Ibuprofeno* B Lorazepam D Indometacina** B Clorpromacina C Ac. Meclofenámico* B Proclorperacina C Sulindaco* B Metoclopramida B Aspirina*** C Agonistas de Serotonina Narcóticos Sumatriptan C Butorfanol B Ergotamina X Hidromorfona B Dihidroergotamina X Corticoides Prednisona B SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS GENETICAS INTRODUCCIÓN Dexametasona C Cortisona D Bloqueadores Beta Metoprolol B Atenolol C Nadolol C Propranolol C Timolol C *Factor de riego D si se utiliza en el tercer trimestre o cerca del parto. **Factor de riesgo D si se utiliza más de 48 horas o después de las 34 semanas de gestación. ***Factor de riesgo D si se utiliza una dosis completa en el tercer trimestre. ****Factor de riesgo D si se utiliza durante períodos prolongados o en dosis altas al término del embarazo. Lecturas recomendadas 1. Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant women with epilepsy. Antonio V. Delgado- Escueta and Dieter Janz. Neurology 1992; 42 (suppl 5): 149-160 2. Epilepsia y embarazo: nuevos temas para un trastorno antiguo. Mark S. Yerby. Clínicas neurológicas de norteamerica (versión en español) Vol 4 1993. 3. Mechanisms of teratogenesis. Folic acid and antiepileptic therapy. Linda V Dansky; David S. Rosnblatt and Eva Anderman. Neurology 1992; 42(suppl 5): 32-34 4. Practice Parameter: Manegement Issues for Women with Epilepsy (Summary Statement) Epilepsia 39(11): 1226-1231 1998 La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores María Luisa Fonck, Balduin Lawson, María Cristina Miranda y Osvaldo Olivares La hemorragia, visible e impactante, cuenta hoy con estrategias terapéuticas eficaces que han hecho factible remplazar sólo el elemento deficitario. La trombosis, invisible en forma directa, afecta territorios vitales que no se asocian directamente a la sangre (ej. territorio cardiovascular o neurológico), motivo por el cual han demorado en ubicarse como entidad nosológica específica, aún dentro del ámbito médico. La incidencia de las coagulopatías aún no está completamente identificada, en gran parte por los elementos aportados previamente y por la complejidad de su diagnóstico; estas enfermedades que predisponen a la trombosis no son muy frecuentes (las proyecciones van desde 3,5% a 6%), pero cuando determina la existencia de trombosis en el embarazo (lo que ocurre en un 0,05% de los embarazos, aproximadamente) existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad en la madre y en el feto. Aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos. Estas condiciones se clasifican en dos grupos, aquellos en los que se presentan como parte de una enfermedad sistémica que genera o favorece la coagulación, denominados colectivamente trombofilias adquiridas y aquel grupo de trastornos que tienen una causa genética los que se denominan trombofilias hereditarias. La más frecuente etiología de las trombofilias adquiridas es el síndrome antifosfolípidos, más raramente están los defectos endoteliales, activación plaquetaria y aumento de viscosidad sanguínea que se observan en relación con neoplasias, falla renal u otras condiciones de muy baja frecuencia. Respecto de las trombofilias hereditarias, las etiologías más frecuentes están representadas por las deficiencias de proteína S, C, Antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la proteína C activada. Existen otras causas de muy baja frecuencia o de cuya existencia aún se duda. HIPERCOAGULABILIDAD. Este grupo es conocido en forma genérica como trombofilias. Congénitas:Las etiologías más frecuentes son las deficiencias de proteína S, proteína C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la proteína C activada. Adquiridas:La etiología más frecuente es el síndrome antifosfolípidos, menos los defectos endoteliales, de activación plaquetaria y por aumento de viscosidad sanguínea, que se observan en relación a otras patologías como las neoplásicas, falla renal u otras. Para ambas situaciones, existen otras causas cuya frecuencia, expresión y asociación, son objeto de intenso estudio y la evidencia muestra que aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos y que en más del 50% de los casos con trombosis no existe etiología adjudicable específica. En éste contexto, muy importante tener presente, que cuando éstas situaciones se asocian con embarazo, lo que ocurre aproximadamente en un 0,05%, existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolípidos con carga eléctrica negativa. Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociación con lupus eritematoso sistémico (LES), condiciones protrombóticas y aborto recurrente. Es muy importante considerar que tanto en las fases diagnósticas como en el manejo clínico de estos pacientes con SAF y aquellos con trombofilias genéticas el concurso multidisciplinario que incluye el trabajo coordinado de hematólogo y reumatólogo con el obstetra es determinante para un adecuado enfoque de este tipo de pacientes. El SAF se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes ya sea anticoagulante lúpico o anticardiolipinas. Los fenómenos de trombosis afectan a las arterias o venas. En el sistema arterial en general afecta a la circulación cerebral pero también al territorio esplácnico y de las extremidades. En el territorio venoso, las extremidades y el territorio pulmonar son los lugares más frecuentemente comprometidos. En el período reproductivo se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y cuyo primer impacto de la enfermedad está vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente, preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in útero o restricción severa del crecimiento fetal. El SAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones. El primario representa más de la mitad de las pacientes obstétricas con SAF, la mayoría no progresaran a un LES y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. El secundario es cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Behcet, esclerosis sistémica o artritis reumatoídea. La asociación con otras condiciones se presenta con ciertos tipos de infecciones, algunos fármacos u otras condiciones de muy baja frecuencia. ANTICUERPO ANTICOAGULANTE LÚPICO. Es una inmunoglobulina que actúa inhibiendo la coagulación sin reconocer un factor específico y actúa reduciendo la generación de trombina y, por tanto la coagulación in vitro y se demuestra su existencia con la inhibición de la coagulación en una prueba que requiera fosfolípidos como activadores de la coagulación lo que se revierta parcialmente al agregar plasma normal y se confirma, al demostrar la existencia de un anticuerpo contra los fosfolípidos. ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA. Es una inmunoglobulina que inicialmente se utilizó como reactivo para detectar anticuerpos en reacciones inmunológicas contra el treponema pallidum y posteriormente se observó que individuos sanos positivos, más tarde en la vida presentaban LES. La explicación sobre el mecanismo asociado a la trombosis paradojal asociada con la presencia de estos anticuerpos aún no está completamente resuelta. Se sabe que estos anticuerpos se unen a diferentes proteínas tales como 2 glicoproteína I, anexina V y proteína C activada, ya sea circulantes o unidas a la membrana de las células endoteliales, plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial periférico aparentemente el fenómeno oclusivo es secundario a un tromboembolismo más que a una vasculitis, con evidencia de una activación endotelial y aumento en los niveles circulantes de marcadores de generación de trombina. En el embarazo existe evidencia de origen trombótico que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad. La unión de estos anticuerpos a una molécula de membrana del trofoblasto denominada anexina V (que inhibe la coagulación en el espacio intervelloso) explica la presencia en el estudio histopatológico placentario de pacientes con títulos altos de estos anticuerpos, la existencia de trombosis e infartos intravellositarios y vasculopatía decidual. CUADRO CLÍNICO. Comprende manifestaciones en las siguientes áreas: • REPRODUCTIVA. Aborto espontáneo recurrente: muerte fetal en el segundo o inicios del tercer trimestre, restricción del crecimiento fetal y preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28 semanas). • VASCULAR. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero más frecuente en las extremidades inferiores. Los síntomas se observan generalmente durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombóticos han presentado al menos una embolia pulmonar y episodios recurrentes que pueden llevar a hipertensión pulmonar. Las oclusiones arteriales se manifiestan como crisis isquémicas transitorias, amaurosis fugaz y accidentes vasculares encefálicos. • OTRAS. Trombocitopenia, alteraciones de las válvulas cardíacas, livedo reticularis, migraña, úlceras extremidades inferiores, mielopatía, corea e hipertensión pulmonar (en ausencia de embolias pulmonares). Test de Coombs positivo. DIAGNÓSTICO. Para hacer el diagnóstico de SAF se requiere al menos de un criterio clínico mayor, alteración reproductiva o vascular, más una prueba serológica positiva [ACL positivo y/o ACP IgG en títulos moderados o altos (>20 unidades GLP)] debe repetirse 6 semanas después para obtener confirmación. En clínica, un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA. 2 a 3% de la población obstétrica normal, presenta títulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Es el contexto descrito, es importante destacar que el adecuado manejo preventivo de la patología, la prevención de sus complicaciones y secuelas, se requiere de la elaboración de normas consensuadas debido a que ello supone una terapia potencialmente riesgosa y de alto costo. Es importante destacar que en obstetricia la serología puede ser positiva sólo durante el embarazo por lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para sospechar esta condición (Tabla 1). TROMBOFILIAS HEREDITARIAS. Las trombofilias hereditarias o genéticas más frecuentes están representadas por las deficiencias de proteína S, proteína C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la proteína C activada. Estas condiciones también se presentan clínicamente de manera semejante al SAF. Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 años, aproximadamente el 30% presenta resistencia a la proteína C activada, 10% hiperhomocisteinemia, 3% deficiencia de la proteína C, 2% defecto de proteína S y 1-2% son deficientes en antitrombina III. Este grupo de problemas es muy importante pues necesita una aproximación diferente en torno a prevención antitrombótica a largo plazo que incluyen los embarazos y sus complicaciones tales como preeclampsia severa, restricción del crecimiento fetal, muerte fetal in útero, aborto recurrente y planificación familiar, se pueden vincular a este tipo de trastornos. Los defectos congénitos de antitrombina III, proteína S y proteína C, se heredan en forma autosómica dominante y tienen manifestaciones clínicas similares. La evidencia muestra que la condición heterozigota para el defecto de la proteína C es relativamente frecuente. El mayor riesgo de desarrollar fenómenos trombóticos que tienen las portadoras de deficiencia de antitrombina III explica por qué se diagnostican con mayor frecuencia, aun cuando su incidencia en la población general es menor que la de los defectos de proteína S o proteína C. 50 a 60% de las pacientes con diagnóstico de trombofilia hereditaria tienen el antecedente de fenómenos trombóticos previos el que es extremadamente bajo hasta los 15 años para aumentar en forma acumulativa hasta un 24% por año. 50 a 80% de las portadoras de defecto de antitrombina III y 50% de las portadoras de defectos de proteína C y proteína S presentan fenómenos trombóticos antes de los 50 años. Debe tenerse presente que en las pacientes con trombosis un 50% no tiene un factor desencadenante evidente y su tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El uso de anticonceptivos orales está formalmente contraindicado en pacientes con trombofilia congénita ya que con frecuencia el primer evento trombótico se asocia a su empleo y debe estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de 50% de portar el defecto (transmisión autosómica dominante). DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III Su prevalencia es de 1/5000 sujetos, es una proteína sintetizada en el hígado y circula, en su mayoría, libre en el plasma. Su mecanismo de acción está dado por una inhibición irreversible de la trombina, impidiendo su interacción con los proteoglicanos endoteliales y de los factores IXa, Xa, y XIa. Su acción se encuentra favorecida por la heparina y por el heparán endotelial. Los niveles de antitrombina III no disminuyen en forma significativa durante la gestación excepto cuando ésta es complicada por una preeclampsia, hígado graso agudo, infecciones agudas, fenómenos trombóticos o coagulación intravascular diseminada. Existen alrededor de 21 mutaciones descritas que originan el defecto descrito. Las pacientes con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en un (40 a 70%, lo que explica porqué la profilaxis antitrombótica es mandatoria en esta condición. DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C. La frecuencia de heterozigocidad para esta condición es de 1/500 personas aproximadamente. Es dependiente de vitamina K, se sintetiza en el hígado y su mecanismo de acción se ejerce luego de su activación por parte de la trombina, predominantemente a través de la inactivación de los factores Va y VIIIa. Existen aproximadamente 160 mutaciones distintas responsables de esta deficiencia. Los niveles de proteína C no se afectan significativamente durante el embarazo. El riesgo de trombosis vinculado a esta condición es de alrededor de 15%. DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S. La frecuencia se estima en 1/30.000 personas. Es vitamina K dependiente, se sintetiza fundamentalmente en el hígado. La proteína S circula en un 40% libre en el plasma y en un 60% unida a proteínas transportadoras. La forma libre es la responsable de unirse a la proteína C activada, potenciando su acción anticoagulante. Durante el embarazo, los niveles de proteína S disminuyen en un 40 a 50%. Esta disminución (consecuencia de los cambios hormonales de la gestación) ocurre precozmente y persiste hasta el puerperio. El riesgo de trombosis vinculado a esta condición es de alrededor de un 10%. RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA. Este defecto es mayoritariamente generado por una mutación en el factor V, que se sintetiza en el hígado, también conocida como mutación de Leiden. Al tener esta mutación, el factor V se hace resistente a la acción de la proteína C. La frecuencia de este defecto es variable dependiendo de la etnia involucrada. No hay datos reportados de grandes poblaciones en Chile. El riesgo de trombosis vinculado a esta condición es de alrededor de un 40%. HIPERHOMOCISTEINEMIA. La homocisteína es un aminoácido que se forma como resultado del metabolismo del aminoácido metionina, normalmente se metaboliza por dos vías, la de remetilación, catalizada por una enzima, metionina sintasa (MS) que requiere vitamina B12 como cofactor y además de la donación de un grupo metilo por parte de una sustancia sintetizada a partir de ácido fólico por una enzima denominada metiltrahidrofolato reductasa (MTFR). La otra vía es la transulfuración en la cual la homocisteína es metabolizada por la cistationina beta sintasa (CBS), enzima que requiere vitamina B6 como cofactor. La elevación en los niveles de homocisteína son causados por mutaciones en las enzimas involucradas en su metabolismo o por deficiencias nutricionales en las vitaminas cofactores. La mutación más frecuente es la de la CBS que ocurre en 1/200.000 individuos y esta asociada a defectos congénitos e incluye aterosclerosis prematura y una tasa de hasta un 50% de trombosis. También existen mutaciones de la MTFR, deficiencia la MS o desórdenes en el metabolismo de la vitamina B12 que alteren su actividad pueden causar hiperhomocisteinemia. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo, distintas Tabla1. Exámenes de laboratorio diagnósticos en trombofilias. EXAMENES DIAGNOSTICOS DE TROMBOFILIAS Fase I VDRL Anticuerpo anticardiolipina Anticuerpo anticoagulante lúpico AAN, antiDNA, C3, C4 Factor Reumatoídeo Fase II Antitrombina III* (funcional y cromogénico) Proteína C (funcional y cromogénico) Resistencia a proteína C activada Niveles plasmáticos de Homocisteína MANEJO Y TRATAMIENTO. Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina 5.000 U.I.c/12 hrs (o de bajo peso molecular) vía subcutánea y ácido acetil salicílico 100 mg/día oral, una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso ácido acetil salicílico preconcepcional. La complejidad del manejo práctico y el alto costo de la terapia con heparina, convencional o de bajo peso molecular limita el empleo de este tipo de terapia. El panel de consenso recomienda usar heparina sólo al principio (primeras 10 semanas) y al final (48 horas previas al parto y primeras 24 horas post parto). La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. después de indicada. Los anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestación, ajustada a un INR que no exceda a 2.0.. Por el alto riesgo trombogénico durante el peri y post parto, es recomendable reiniciarlo a las 12 horas post parto y mantenerlo por tres meses. Adicionalmente debe administrarse al menos 1 gr de calcio diario debido al efecto osteopénico de heparina. Recientemente se ha establecido la alternativa de uso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una opción con menos efectos colaterales aunque mucho más costosa. El control de la gestación debe ser frecuente y por equipo médico multidisciplinario. Debe evaluarse la función hematológica, renal y si se dispone de ultrasonido Doppler, monitorizar el establecimiento de una adecuada circulación uteroplacentaria, por lo menos una vez al mes. A partir de las 34 semanas se agrega vigilancia fetal cercana según se disponga (ver capítulo respectivo). La interrupción de la gestación estará dada por la existencia de compromiso materno, fetal, o desde las 37 semanas de gestación. formas de cáncer e insuficiencia renal. Los fenómenos de trombosis están vinculados a la generación de una disfunción endotelial y activación plaquetaria por parte de homocisteína. El tratamiento de este defecto se realiza supliendo ácido fólico en conjunto con vitamina B6 y B12. El riesgo de trombosis vinculado a esta condición es de alrededor de un 15%. Aún está en estudio la significación de la detección de un aumento en los niveles de homocisteína en el embarazo. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Considerando la dificultad en el diagnóstico por motivos de costo y de disponibilidad de laboratorios adecuados, es muy importante la valoración del cuadro clínico en la orientación de la sospecha de estas entidades de acuerdo con otros especialistas. Para efectos diagnósticos se requieren exámenes específicos (Tabla I). Estos exámenes deben en primera instancia descartar la existencia de un SAF y otras enfermedades del tejido conectivo (Fase I) para luego ir a evaluar a aquellos trastornos específicos con exámenes de mayor costo y complejidad (Fase II). El diagnóstico del defecto congénito de antitrombina III requiere de la medición de la actividad funcional y antigénica de la proteína. La sola medición de su actividad inmunológica es insuficiente para el diagnóstico, dado que es posible tener niveles normales de antitrombina III pero que ésta sea disfuncional. Por otra parte, la presencia de un fenómeno trombótico reciente puede ocasionar consumo de estos factores, determinando su descenso en plasma y consecuente “trombofilia adquirida”. La correcta evaluación de dichos episodios, la ausencia de antecedentes trombóticos familiares y personales, y la persistencia de valores alterados permiten identificar la existencia de trombofilia hereditaria. Iguales consideraciones se aplican al déficit de proteína C. En el estudio de la resistencia a la proteína C activada debe valorarse la medición funcional. Respecto de la proteína S debe evaluarse la medición de la fracción libre y total. En la hiperhomocisteinemia debe considerarse la medición de los niveles de homocisteína en el plasma en ayuno o post sobrecarga con metionina. El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen estados de hipercoagulabilidad, motivo por el cual frente al diagnóstico de algunas de estas condiciones deben tomarse algunas medidas especiales. Respecto del tratamiento de las pacientes portadoras de alguna trombofilia, este puede subdividirse en aquel que se instaura en forma preventiva, primaria en aquellas sin historia actual o previa de trombosis o, secundaria en aquellas con historia previa de episodios de trombosis o en las que se realiza el diagnóstico luego de un episodio de trombosis aguda durante el embarazo actual. Hoy está aún en fase de estudio la prevención secundaria cuando el antecedentes trombótico incluye a la placenta, como es en la preeclampsia severa, muerte fetal, restricción severa del crecimiento fetal o aborto recurrente (Tabla 2). facilidad de administración. Sin embargo su alto costo limita su empleo en forma masiva. Específicamente en las pacientes con deficiencia de antitrombina III, existe la posibilidad de empleo de concentrados de este factor asociados a heparina. Sin embargo, no hay evidencias sólidas para justificar su empleo salvo en el período alrededor del parto cuando exista la posibilidad de ello. Entre los diagnósticos diferenciales a considerar en una paciente con fenómenos trombóticos, a pesar de su baja frecuencia se encuentran: síndrome de anticuerpo antifosfolípidos, fibrinolísis defectuosa, síndrome de Trousseau (trombosis y tromboflebitis migratoria secundaria a carcinomas), deficiencia de plasminógeno y del activador del plasminógeno, desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina y, deficiencia de factor XIII. Respecto a la evaluación materna y fetal durante la gestación ésta debe seguir los lineamientos del SAF. Lecturas recomendadas 1. Greer IA: Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999 Apr 10; 353 (9160):1258-65 2. Greer IA: The challenge of thrombophilia in maternal-fetal medicine. N Engl J Med 2000 Feb 10; 342 (6): 424-5 3. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, Sandmann W, Zotz RB: Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000 Feb 10; 342 (6): 374-80 4. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, Fait G, Lessing JB: Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999 Jan 7; 340 (1): 9-13 5. Enríquez R, Rondini C, Sánchez A, Montes C, Poblete JA, Neira J, Oyarzún E, Germain A: Congenital defects of antithrombin III and proteins C and S duringpregnancy. Rev Med Chil 1999 Feb; 127 (2): 171-80 6. Walker ID. Thrombophilia in pregnancy. J Clin Pathol. 2000 Aug;53(8):573-80. Review. La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Margarita Biotti, Alfredo Germain, Mario Donoso Tabla 2. Factores de riesgo para trombofilias FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS Antecedente familiar de trombosis antes de 45 años Trombosis extremidades inferiores sin etiología clara Tromboembolismo pulmonar sin etiología clara Ataque isquémico transitorio sin etiología clara Accidente vascular encefálico trombótico o embólico Aborto recurrente de causa no explicada Preeclampsia severa y/o de inicio < 30 semanas Obito fetal de causa no explicada Restricción de crecimiento intrauterino severo de causa no explicada Fenómenos trombóticos y tromboembólicos neonatales Púrpura fulminans neonatal Fenómenos trombóticos de placenta y cordón umbilical Trombosis mesentérica, venas superficiales abdominales En nuestra opinión, cuando no se encuentra etiología en un episodio trombótico gestacional previo, debe considerarse tratamiento de prevención secundaria en la siguiente gestación. PREVENCIÓN PRIMARIA. Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoración con Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores. En el puerperio se recomienda el empleo de heparina subcutánea en las 6 semanas que siguen al parto. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de trombosis como el subgrupo con deficiencia de antitrombina III, deben recibir tratamiento durante toda la gestación. No hay evidencia de que el uso de antiagregantes plaquetarios en poblaciones con riesgo bajo o moderado de trombosis modifique la evolución del embarazo. PROFILAXIS SECUNDARIA. Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. Dos regímenes anticoagulantes han sido empleados más frecuentemente en pacientes con déficit de AT III embarazadas; ellos son: • Heparina, dosis completa, sub cutánea cada 12 hrs. durante toda la gestación. La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. después de indicada y se mantiene hasta la sexta semana post parto, • Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes orales en dosis bajas durante el resto de la gestación. La eficacia de la anticoagulación oral se controla con un tiempo de protrombina que no exceda 2,0 INR. La ventaja de este esquema, que es también el sugerido en el tratamiento de las pacientes con SAFL es su menor costo, facilidad de administración y control en todo el país junto a reducción en los efectos laterales atribuibles al uso prolongado de heparina. Alternativamente, esquemas basados en el empleo de ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg/día y heparina de bajo peso molecular (en dosis terapéuticas) son apropiados por su relativa inocuidad y MUERTE FETAL INTRAUTERINA La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones más trágicas y difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria. En Chile ocurre con una frecuencia de aproximadamente 4 casos por cada 1.000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El médico clínico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al aspecto humano, que habitualmente es de difícil manejo, pero que es de extrema importancia. El segundo corresponde al aspecto médico que involucra: (a) el estudio de la causa del problema actual, y (b) el manejo de una gestación con el antecedente de este problema en la gestación previa. En el presente capítulo señalaremos la metódica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situación tenga en los próximos años. Introducción En Chile, se define como óbito fetal la ocurrencia de muerte fetal "in útero" durante la gestación, desde las 22 semanas o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Algunos países utilizan un límite inferior de 350 gramos de peso fetal o 20 semanas de edad gestacional y otros aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1.000 gramos de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 casos por 1.000 nacidos vivos. Si se analiza su incidencia durante las últimas décadas, se observa que, tanto en Chile como en EEUU, ésta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la década de los ‘80 su incidencia ha permanecido estable respecto de la edad gestacional al momento de ocurrir la muerte fetal. En una cohorte bien caracterizada en Japón, que involucró el seguimiento de más de 22.000 fetos durante 1989 a 1991, se observó que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestación, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestación. Además, se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observó que en 33 de ellas este hecho volvió a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razón de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema pasa por aproximarse a la causa con el fin de entregar un consejo apropiado y oportuno en la gestación siguiente. El problema es que raramente existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes. Un problema frecuente al comparar la casuística de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluación y de los diagnósticos etiológicos finales, dependiendo ello de si la evaluación es primariamente realizada por un patólogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnóstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologías. Desde el punto de vista clínico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, EEUU, se estableció un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realizó un análisis de los primeros 1.000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiológico permitió conocer que desde el punto de vista clínico, sobre un total de 795 óbitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordón umbilical y un 57% de etiología desconocida. En Chile, según información de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiología fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentariocordón, un 10% de “causas varias” y un 25% de etiología desconocida. Cuando se realiza un estudio etiológico completo, es posible clasificar las causas según su origen, como se describe a continuación. primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son la corioamnionitis (27% del total), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (23%) y el infarto placentario (18%). Con menor frecuencia existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiología, la corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a infecciones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, Citomegalovirus), algunas de las cuales pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. Por tal motivo puede ser de utilidad solicitar al patólogo la conservación de un trozo de membranas en nitrógeno líquido con el propósito de realizar exámenes específicos ante la aparición de elementos que sugieran una infección. En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto-materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml), sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 5% de ellas pueden deberse a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Recientemente se ha descrito la asociación entre la muerte fetal y estados protrombóticos maternos, condiciones denominadas trombofilias. Lo interesante de este grupo de condiciones es que pueden ser causa de fenómenos trombóticos no sólo en la paciente sino que en el feto y en la placenta. Además su diagnóstico tiene implicancias no sólo en el aspecto reproductivo sino que en la salud cardiovascular materna en el largo plazo. Causas de origen materno: En este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno, etc. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal es la consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de la hipertensión arterial, en la que no es raro que en el diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal. Estudio etiológico Es importante destacar que la evaluación del feto muerto "in útero" debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio genético y necrópsico. Podemos dividir la aproximación etiológica en el estudio materno, clínico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno se inicia al momento del diagnóstico y antes de la evacuación uterina. Involucra aproximarse a la etiología clínica primariamente a través de la anamnesis, así como de exámenes de laboratorio específicos. La anamnesis debe ser detallada y considerar la historia obstétrica previa de la pareja y la de los familiares en primer grado. Si la data de muerte es incierta, deben realizarse exámenes para descartar un trastorno de la coagulación (recuento de plaquetas, TP, TTPK, tiempo de formación del coágulo y de estar disponibles fibrinógeno y dímero D). Es importante considerar el costo de los exámenes así como su realización en laboratorios especializados, a veces lejos del lugar donde ocurre el evento mórbido. En tal caso lo razonable es tomar las muestras de sangre, guardar el plasma congelado y hacer el frotis de glóbulos rojos. Este último sólo se teñirá para realizar el Test de Kleihauer-Betke una vez que todo el resto del estudio ha finalizado sin indicar una causa clara. Esto es importante puesto que algunas etiologías (ejemplo enfermedades mediadas por anticuerpos) sólo pueden evidenciarse a veces durante la gestación. En general, el estudio involucra exámenes para la detección de diabetes, isoinmunización, presencia de anticuerpos antifosfolípidos, estudio de trombofilias y de transfusión feto materna (Test de Kleihauer-Betke) y para la detección de agentes infecciosos en tejido placentario y/o fetal. Respecto del estudio fetal, éste debe ser lo más sistemático posible e iniciarse al momento del parto. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave está en realizar un examen macroscópico y microscópico del feto y la placenta y el estudio citogenético y radiológico del feto. Es interesante consignar que cuando se evalúan los diferentes exámenes en el estudio de esta condición existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo e interno del feto-placenta, en un 20% de los exámenes radiológicos y en un 6% de los análisis citogenéticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder orientar el manejo clínico de una gestación siguiente. Respecto del estudio citogenético surge la interrogante en relación a la dificultad que significa el sitio y hora en que ocurre el parto y la posibilidad de realizar este examen. Durante algunas horas (hasta 24 horas) el tejido trofoblástico puede permanecer a 4°C en un frasco estéril con algunas gotas de heparina antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios, capa más interna de las membranas fetales, de aspecto nacarado, puede lavarse con suero fisiológico y guardarse hasta por siete días a 4°C en un recipiente estéril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prácticamente no exista un lugar en Chile donde una evaluación completa no pueda ser realizada en forma apropiada. Una vez completado el estudio, la paciente debe recibir el consejo de un genetista clínico y/o de un especialista en medicina materno-fetal u obstetra orientado a estos problemas según corresponda a la causa probable y a la posibilidad de acceder al especialista. Causas fetales: La Tabla I resume las causas de este origen desde el punto de vista clínico y genético. Destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44% de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente. De esta forma, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran una interferencia en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tales. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica (isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares). Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable, el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas (Tabla I). Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es interesante que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad Mendeliana relacionada (alteración en un gen único), como la osteogénesis imperfecta. Desde un punto de vista global y empírico, existe un 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiología conocida, pero, el 67% de los diagnósticos fetales tendrían una recurrencia aún menor. Un 8% de los casos tiene un riesgo de recurrencia entre 3 y 25% y sólo un reducido número de condiciones (4%) logra alcanzar un riesgo de recurrencia de hasta un 25%. Manejo clínico de la paciente con una muerte fetal previa Estas pacientes deben ser referidas a un nivel de atención especializado (nivel secundario). Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiología más probable de la muerte intrauterina en el embarazo previo, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnóstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal (enfermedades crónicas maternas, isoinmunización, retardo en el crecimiento intrauterino severo, síndrome de anticuerpos Causas Placentarias-Cordón umbilical: Corresponden a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la antifosfolípidos y trombofilias). Dependiendo del diagnóstico de alguna de estas condiciones debe orientarse el manejo clínico de la presente gestación. Como se mencionó, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiología del óbito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en ocho veces, por lo que, frente a una nueva gestación, surge la pregunta respecto del manejo específico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y aún no se dispone de suficiente información para poder entregar una clara orientación al respecto. Clásicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa de causa desconocida ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente dos semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el evento previo. La metódica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen pacientes con contraindicaciones obstétricas para realizar el test y por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las treinta semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. De acuerdo a ello hay que diseñar un esquema de manejo específico que se inicie luego de las 30 semanas. Es interesante señalar que el esquema de manejo sugerido demostró, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existió al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado, y en un 13,6% se realizó la interrupción del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con sólo un caso de muerte fetal (3/1000) y por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requerirían 3.000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1.000 versus el 3/1.000 aquí reportado. evaluación placentaria y fetal. Figura 3 INFORMACION CONSEJO · SIN ANOMALIAS: Consejo Empírico (3% recurrencia) · ANORMAL: Consejo Específico Lecturas seleccionadas 1. ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299 2. Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcón J: Muerte fetal. Análisis prospectivo de un año. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270 3. Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116- 134 4. Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153 5. Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886 6. Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92 7. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R Settlage RH y Goodwin TM: Stillbirth evaluation: What test are needed. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1121-5 8. Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M, 9. Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal loss. N Engl J Med. 2000 Oct 5;343(14):1015-8 La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Germain y Manuel Sedano Interrupción del embarazo Clásicamente, el método utilizado ha sido la interrupción de la gestación a través de una inducción oxitócica en función de las condiciones obstétricas. Recientemente, la introducción del misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no sólo su utilidad sino que también ventajas en términos de costos y efectos colaterales. Apoyo a los padres Especial énfasis debe ser puesto en este aspecto del manejo global de esta complicación obstétrica. Esta condición es bien caracterizada, desde el punto de vista psicológico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial énfasis en el apoyo familiar. Durante la estadía en el hospital debe tenerse particular consideración con estas pacientes, su manejo obstétrico debe ser personalizado, separado de las otras pacientes y ante todo de profundo respeto. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, así como explicarles los beneficios que un estudio anátomo-patológico tiene en el manejo de esta condición. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnósticas e implicancias para una gestación posterior. Tabla 1 CAUSAS FETALES DE MUERTE FETAL Clínico Síndromes: 44,0% Malformaciones Únicas: 34,0% Disrupciones: 10,4% Displasias: 3,1% Metabólicas: 2,1% Otras: 6,2% Genético Esporádicos: 29,0% No detectables/ no clasificables: 25,9% Cromosómicas: 24,9% Multifactorial: 11,9% Mendeliana: 4,7% Ambientales: 3,6% Adaptado de Pauli M y cols. Am. J. Med. Genetics 1994; 50:135-53 Figura 1 PROTOCOLO DE EVALUACION DE MUERTE FETAL Madre Historia Clínica y Familiar Condiciones maternas específicas *Marcadores Séricos: Síndrome antifosfolípidos, Diabetes, Infecciones, Hemorragia Feto-Materna, Trombofilias Feto-Placentario Examen placentario macro y microscópico Examen Fetal: Rayos X, Autopsia, Cariograma (Trofoblasto, cordón, tendón y amnios), Fotografías * Tomar 1 tubo sin anticoagulante (venoject tapa roja), otro con EDTA(venoject tapa lila) y otro con citrato de sodio (venoject tapa celeste). El suero/plasma se separa por centrifugación a 10000 g x 5 minutos y se guarda congelado idealmente a –70°C hasta decidir su uso una vez que se reciban los datos de la Situación perinatal nacional Diagnóstico ultrasonografico de malformaciones estructurales y cromosómicas Introducción Los beneficios potenciales del examen ultrasonográfico en el embarazo son confirmar la edad gestacional, la viabilidad fetal y la presencia de un embarazo múltiple, estimar el peso del feto, controlar su crecimiento, localizar la placenta y detectar un número apreciable de anomalías congénitas. El examen carece de peligros directos para la madre y el feto. En este capítulo se describirán las malformaciones más importantes divididas por sistemas. Debemos destacar que algunas anomalías congénitas no son diagnosticables por ultrasonido, otras se pueden desarrollar tarde en el embarazo (después de las 24 semanas) y que en ocasiones el examen ultrasonográfico puede sugerir una anormalidad inexistente. En la tabla 1 se muestra un listado de las patologías de difícil diagnóstico antes de las 24 semanas. En la tabla 2 se muestra un resumen de la detección de anomalías por sistemas y en población de bajo riesgo publicadas en el extranjero y en nuestro país. Definiciones básicas Agenesiaes la ausencia de una parte del organismo causada por la ausencia del primordio. Primordio son aquellas células o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cuales se desarrollará un órgano o parte de un órgano. Anomalía congénita se entiende por tal cualquier anomalía del desarrollo morfológico, estructural o funcional de un órgano o sistema presente al nacer. Puede ser familiar o esporádica, externa o interna y única o múltiple. Según su pronóstico se subdividen en mayores si presentan complicaciones médicas quirúrgicas y/o estéticas graves que tengan impacto en cuanto a morbilidad y/o mortalidad (ej. cardiopatías congénitas) y menores si no presentan secuelas estéticas significativas, ni alteraciones en la calidad y esperanza de vida del paciente (ej. polidactilia). Según su origen se subdividen en malformaciones, deformaciones y disrupciones. La incidencia reportada de malformaciones mayores es de 2 a 5%, dependiendo del momento y definición del diagnóstico. Malformaciónes una anomalía de la forma o estructura de un órgano o de una región mayor o parte de un órgano, resultante de un proceso intrínsecamente anormal del primordio (ej. labio leporino). Deformaciónes una alteración de la forma, posición o estructura de una parte del organismo, secundaria a la acción de fuerzas mecánicas anormales que actúan sobre una parte desarrollada previamente de un primordio normal (ej. pie equino varo). Disrupciónes el defecto morfológico de un órgano o de una región del organismo cuyo desarrollo era originariamente normal, secundario a una interferencia externa (ej. síndrome de banda amniótica). Aplasiaes la ausencia de una parte del organismo causada por una falla en el desarrollo normal del primordio. Atrofiaes la disminución del tamaño de un órgano o tejido por disminución en el número o tamaño de sus células. Displasiaes la organización celular anormal, que modifica la morfología original o la estructura de un tejido u órgano (ej. displasia esquelética). Asociación es la combinación estadística y no por azar de diversas anomalías congénitas en dos o más individuos, que no puede ser catalogada de defecto de área politópica, secuencia o síndrome. Con el avance del conocimiento una asociación puede ser reclasificada como “síndrome” (ej. asociación de Vater). Defecto de área politópica es el conjunto de anomalías derivadas de la alteración de un área o región de desarrollo del embrión, que responde como una unidad coordinada ante la influencia de alguna noxa (ej. holoprosencefalia). Secuenciaes el conjunto de cambios funcionales o anomalías estructurales derivadas de una única, conocida o supuesta malformación, disrupción o deformación (ej. secuencia de Pierre Robin). Síndromees aquel patrón reconocido de múltiples anomalías (malformaciones, disrupciones o displasias) que afectan a múltiples áreas del desarrollo y presumiblemente tienen una etiopatogenia común. ANOMALÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) Exploración normal Para la correcta exploración del SNC, lo principal es estar familiarizado con su visualización normal. El ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional una compleja estructura tridimensional. Durante el examen ultrasográfico se pueden realizar varios planos de corte. El más importante corresponde a aquel donde se mide el diámetro biparietal. En este plano se deben observar los tálamos y entre ellos el tercer ventrículo. Hacia frontal, y como marcador de que el corte es adecuado, debe visualizarse el cavum septum pellucidum y los núcleos de la base. A cada lado de los tálamos se observa el atrium del ventrículo lateral correspondiente. Anterior a los tálamos se visualizan los cuernos frontales. La línea media o cisura interhemisférica se visualiza siempre como una línea refringente que recorre el plano en toda su extensión anteroposterior. Otro plano de corte es aquel que pasa a través del cuerpo de los ventrículos laterales para la evaluación objetiva de ellos. En el plano del cerebelo se objetivará su estructura, medidas y relaciones anatómicas, en especial con el cuarto ventrículo y en un plano por la base del cráneo se evaluarán las distintas fosas. La observación de la columna vertebral completa la evaluación del SNC. Su visualización debe realizarse en los planos longitudinal y transversal. Una acuciosa evaluación es fundamental, en especial si se ha detectado alguna alteración anatómica intracraneana. Muchas veces la primera manifestación de una disrupción a nivel de la columna vertebral, es una vetriculomegalia o hidrocefalia. Rogelio González, Paola Viviani* Jyh Kae Nien, Mario Carstens, Luis Medina, y Jorge Becker Hidrocefalia Tiene una incidencia de 0,1 a 3 por 1.000 recién nacidos vivos (rnv). Se define hidrocefalia como un aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR). Cualquier anomalía que interrumpa el libre flujo dentro del sistema ventricular, implicará un aumento del LCR. Clásicamente las hidrocefalias se han dividido en comunicantes y no comunicantes. La primera se define como una obstrucción al LCR fuera del sistema ventricular y la segunda es aquella producida por una obstrucción dentro del sistema ventricular, específicamente en el acueducto de Silvio (comunicación entre el tercer y cuarto ventrículos), siendo ésta última la causa más frecuente de hidrocefalia congénita (alrededor del 38 a 43% de los casos son por esta causa). El diagnóstico de hidrocefalia se realiza mediante signos subjetivos y objetivos. Normalmente los plexos coroídeos ocupan una posición céntrica en el ventrículo lateral. Un signo subjetivo es observar el plexo coroídeo flotando dentro del ventrículo. Otro signo es la observación del desplazamiento posterior del plexo coroídeo dentro del ventrículo. El signo objetivo corresponde a la medición del atrium. El atrium es el sitio anatómico donde se unen los cuernos frontal, temporal y occipital del ventrículo lateral. Su medición permanece estable durante toda la gestación y no sobrepasa en ningún momento los 10 mm. Una medición límite, por sí sola, no debe ser interpretada como hidrocefalia. En general, mientras mayor sea la dilatación del atrium, mayor será la probabilidad de una anormalidad, pero en los casos límites es la presencia o no de otras malformaciones la que va a establecer el pronóstico. Malformación de Dandy Walker Aproximadamente el 5 a 10% de las hidrocefalias se deben a este síndrome, que tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y un defecto anatómico del vérmix cerebeloso, que permite el contacto del quiste con el cuarto ventrículo. Aproximadamente entre el 8 y 12% de las hidrocefalias corresponden a este síndrome. Su etiología es desconocida y su pronóstico es pobre. Su mortalidad asociada es de 50 a 60% y en los sobrevivientes, el 60 a 90% quedan con algún grado de déficit intelectual, generalmente severo. Defectos del tubo neural Esta categoría incluye espina bífida, anencefalia y encefalocele. Espina bífida Es la malformación más frecuente del SNC, con una incidencia aproximada de 0,3 a 3 por 1.000 rnv. Se define como un defecto del cierre de la línea media del canal vertebral, comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. Su etiología es multifactorial. El diagnóstico se basa en la visualización de la solución de continuidad del arco vertebral posterior, que suele ser a nivel lumbar. Habitualmente se observa el tejido blando emergiendo a través del defecto y en el corte transverso se observa la separación de las láminas y la desaparición de las apófisis espinosas. El pronóstico es malo, ya que se acompaña de una alta tasa de mortinatalidad que se estima entre un 25 a 35% y sólo alrededor del 20% de los sobrevivientes no tienen secuelas posteriores. Se debe programar la interrupción mediante operación cesárea, ya que las secuelas motoras graves asociadas al trabajo de parto vaginal alcanzan al 80% de los casos, en comparación al 40% observado en los casos interrumpidos por vía alta electiva. Anencefalia Tiene una frecuencia de 0,6 a 3,5 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de cráneo y hemisferios cerebrales. Su diagnóstico intrauterino es generalmente fácil y de hecho fue la primera malformación diagnosticada por ultrasonido. Su etiología es similar a la de la espina bífida, reconociéndose múltiples factores involucrados. Todos los fetos anencefálicos invariablemente mueren in útero o durante las primeras horas o días de vida. Encefalocele Tiene una incidencia de 0,3 a 0,7 por 1.000 rnv. Es la herniación de tejido cerebral a través de una solución de continuidad del cráneo. Dependiendo de la ubicación del defecto se clasifica el encefalocele. El más frecuente es el occipital, pero también existen a nivel temporal, etmoidal y parietal. No existe una clara relación entre el tamaño del orificio herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que está claro es que a mayor cantidad de tejido cerebral herniado, peor es el pronóstico. El diagnóstico resulta de la observación de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia y de la visualización del orificio herniario. El pronóstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, del síndrome específico al que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional a la que se hace el diagnóstico. Holoproscencefalia Tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Holoproscencefalia es un término genérico que se refiere a una malformación estructural de la línea media que afecta al cerebro y la cara. Su asociación con cromosomopatías es frecuente, especialmente con la trisomía 13. Su etiología obedece a una falla en el clivaje del prosencéfalo. Cuando se diagnostica, es recomendable ofrecer estudio genético. habitual su asociación con trisomías (9, 11, 13 y 18), triploidías, holoprosencefalia, síndrome de Roberts, síndrome de Meckel Gruber, etc. En el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad labial. Tumores bucales Son muy poco frecuentes de observar. El diagnóstico diferencial debe considerar a los teratomas, al quiste del conducto tirogloso y al encefalocele etmoidal. ANOMALÍAS DEL CUELLO Dos anomalías deben ser consideradas durante la evaluación de la zona cervical, el higroma quístico y el teratoma del cuello. Higroma quístico Tiene una incidencia de 5 a 15 por 1.000 rnv. Es el resultado de una alteración del tejido linfático que se manifiesta a través de la presencia de uno o múltiples quistes en la zona cervical. Este defecto se encuentra frecuentemente asociado al síndrome de Turner (monosomía X0). Su diagnóstico ecográfico es relativamente simple. Se visualizan estructuras quísticas tabicadas en la cara posterior del cuello. Se sugiere la determinación del cariotipo en estos casos. Se debe efectuar diagnóstico diferencial con el encefalocele y una translucencia nucal aumentada (entre las 10 y 14 semanas). Teratoma Este tumor se origina en las células embrionarias pluripotenciales y rara vez se ubica en el cuello. El diagnóstico ecográfico debe sospecharse por la presencia de una masa sólida o sólido-quística en la región cervical. En general el mal pronóstico neonatal se encuentra asociado al grado de obstrucción de la vía aérea. ANOMALÍAS DEL CORAZÓN FETAL Las anomalías del corazón fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo. La incidencia de las anomalías cardiacas estructurales es del 1%. Alteraciones estructurales Defectos septales auriculares Los defectos septales auriculares corresponden a la alteración estructural cardiaca más frecuentemente diagnosticada en niños y en menor proporción durante la vida intrauterina. Su gravedad es variable y pueden ser clasificados en tipo septum primum y septum secundum. La presencia del foramen oval en la circulación fetal impide la adecuada identificación del septum interauricular, por lo que el diagnóstico antenatal de los defectos tipo septum secundum es extremadamente infrecuente. Defectos septales ventriculares Tienen una incidencia de 0,38 por 1000 rnv y son frecuentemente diagnosticados tanto en el feto como en el neonato. El diagnóstico antenatal está basado en la identificación de un defecto del septum interventricular. La exploración con la técnica de doppler color ha mejorado significativamente el diagnóstico de esta anomalía. Estos defectos son generalmente asintomáticos tanto en la vida intrauterina como neonatal. Defectos del canal atrio-ventricular (CAV) Se debe a un deficiente desarrollo de los cojinetes endocárdicos y corresponde a un defecto del septum atrio-ventricular (defecto del septum interauricular del tipo septum primum y del septum interventricular alto). Su incidencia es de 0,12 por 1.000 rnv. Más del 50% de los casos se asocian con trisomía 21. Los defectos graves del CAV pueden estar asociados a alteraciones del ritmo cardiaco, del tipo bloqueo aurículo-ventricular (AV). El examen con Doppler color de la válvula AV única, frecuentemente revela la presencia de insuficiencia. Por lo general no se produce descompensación hemodinámica in útero, salvo en los casos graves donde la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardíaca. Síndromes cardioesplénicos En estos síndromes, el feto tiene dos ”lados derechos”. Constituyen los llamados isomerismos izquierdo y derecho o los síndromes de asplenia y poliesplenia. Las anomalías cardíacas asociadas incluyen la interrupción de la vena cava inferior, con retorno por la vena ácigos (75%), el retorno venoso anómalo parcial, la vena cava superior bilateral, la transposición de los grandes vasos, el doble tracto de salida, variados defectos septales y la estenosis de la arteria aorta. Un hallazgo frecuente en la ecocardiografía fetal, es la ausencia de vena cava inferior con retorno vía vena ácigos que se observa en el tórax posterior a la arteria aorta. Insuficiencias valvulares Las insuficiencias valvulares congénitas son muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente se diagnostican in útero. La insuficiencia de las válvulas AV puede ser diagnosticada en el feto. El diagnóstico prenatal de esta anomalía en las válvulas semilunares aórtica o pulmonar es muy poco frecuente. Pueden ser secundarias a una dilatación del anillo valvular, como ocurre en los casos de hidrops fetal o a una estenosis de la arteria pulmonar o aórtica. También ocurren como consecuencia de un defecto primario del aparato valvular, como en los casos de CAV o en la enfermedad de Ebstein. El diagnóstico se sospecha por la gran asimetría de las cavidades cardíacas que se observa en los casos de insuficiencia tricúspidea severa. Existe dilatación de la aurícula derecha y se observa el desplazamiento del velo valvular tricuspídeo. La evaluación con Doppler color revela una insuficiencia AV masiva. El pronóstico de la enfermedad de Ebstein depende de la gravedad de la lesión, pudiendo MALFORMACIONES DE LA CARA La cara debe ser evaluada en forma dinámica obteniendo al menos un primer plano de corte transversal a nivel de las órbitas, un segundo plano corte coronal y tangencial a los labios y nariz para visualizar las coanas y los labios y un tercer plano de corte para observar el perfil fetal. Labio leporino Tiene una incidencia de 1 por 700 rnv. Es la malformación congénita más frecuente de la cara. Su génesis radica en la falta de fusión de las prominencias maxilares, palatinas y/o nasales. Cuando esta malformación se presenta en forma aislada, generalmente no se asocia a síndromes genéticos o aneuploidías. Sin embargo, en el 60% de los casos el defecto se acompaña de otras anomalías, siendo requerir sólo terapia médica en los casos más leves y siendo letal en los casos severos. Estenosis aórtica Tiene una incidencia de 0,04 por 1.000 rnv y se clasificada en valvular, supravalvular y subvalvular. Dependiendo de la severidad de la obstrucción valvular, la alteración hemodinámica puede provocar hipertrofia ventrícular izquierda y en los casos más severos la sobrecarga ventricular puede producir una isquemia subendocárdica, lo que deteriora la función cardíaca. Se asocia frecuentemente con la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) por las alteraciones hemodinámicas descritas. En el examen ecocardiográfico podemos observar un ventrículo izquierdo (VI) dilatado de paredes gruesas y endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuída de diámetro y con flujo turbulento y de velocidad aumentada, insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen oval. Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo La incidencia de esta malformación es de 0,16 por 1.000 rnv. Se caracteriza por un VI pequeño con atresia de la válvula mitral o aórtica y demás se observa una aorta ascendente hipoplásica. El corazón derecho (aurícula y ventrículo) y la arteria pulmonar están generalmente aumentados de tamaño. El pronóstico es siempre muy ominoso y los recién nacidos fallecen en los primeros días de vida. Tratamiento quirúrgico paliativo o transplante cardíaco representan la única opción de sobrevida. Transposición de los grandes vasos (TGV) La transposición de los grandes vasos tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv y en el 50% de los casos se asocia a otras anomalías cardíacas. Se clasifica en transposición completa y corregida. En el examen ecocardiográfico de ambas formas de TGV se observa a los dos grandes vasos saliendo en forma paralela de la base del corazón, pero la aorta emerge desde el ventrículo derecho (VD) y la arteria pulmonar desde el VI. En la vida intrauterina ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinámicas a menos que haya otra anomalía cardíaca mayor asociada. Los recién nacidos con TGV completa dependen de la persistencia de la circulación fetal para su supervivencia (ductus arterioso). En los casos de TGV corregida las alteraciones hemodinámicas no existen ya que la sangre de la aurícula derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurícula izquierda por la arteria aorta. Tetralogía de Fallot Los defectos presentes en la tetralogía de Fallot son la comunicación interventricular, la estenosis pulmonar infundibular, una aorta que cabalga sobre el septum interventricular la hipertrofia del VI. Este defecto puede estar asociada a otras malformaciones cardíacas. Las alteraciones hemodinámicas asociadas a esta cardiopatía congénita, en el recién nacido, dependen de la severidad de la estenosis del tracto de salida del VD. Esta produce una disminución del flujo pulmonar y un aumento de la presión del VD, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la aorta ascendente, con disminución de la saturación de oxígeno sistémico. En el feto, sin embargo, no existe esta alteración ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardíaco combinado es eyectado por la aorta y luego distribuido a la circulación pulmonar por el ductus arterioso. De hecho, no hay RCIU en fetos con tetralogía de Fallot . Su diagnóstico ecocardiográfico se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente perimembranoso y la visión de la arteria aorta cabalgando sobre el septum interventricular. El estudio con doppler color es de gran utilidad en la evaluación del defecto septal y del flujo por la arteria pulmonar, lo que es de gran importancia en la evaluación de la severidad y pronóstico de la tetralogía de Fallot. Tumores cardíacos Los tumores cardíacos durante el período fetal son extremadamente infrecuentes, con una incidencia que no supera el 0,5% de las malformaciones cardíacas congénitas. Estos tumores pueden ser pericárdicos, intramurales o cavitarios. El diagnóstico ecocardiográfico de los tumores cardíacos se efectúa mediante la identificación de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. Es de gran importancia para definir el pronóstico y manejo perinatal, la evaluación del grado de obstrucción que provoca el tumor en los tractos de entrada y/o salida del corazón. En esta evaluación es de utilidad el doppler color. Alteraciones del ritmo La sospecha de anomalías del ritmo cardíaco fetal se puede plantear con la simple auscultación del feto, pero es la ecotomografía en sus modalidades M, bidimensional, doppler pulsado y doppler color, el procedimiento de elección para la evaluación del ritmo cardíaco fetal. A medida que se ha implementado un mejor monitoreo de la condición fetal, el diagnóstico de disritmias fetales está siendo cada vez más habitual. Su incidencia es de 1 a 2%, pero sólo el 10% de ellas representa un riesgo potencial para el feto. Sólo las más severas pueden conducir a una alteración hemodinámica, de tal magnitud, que se produzca insuficiencia cardíaca y eventualmente muerte fetal. Por lo tanto, es fundamental el diagnóstico oportuno que permita una terapia oportuna y racional. Los trastornos se pueden agrupar en tres entidades, los extrasístoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y los bloqueos AV o bradiarritmias. Extrasístoles Son contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatómico del corazón. Son la principal causa de solicitud de una ecocardiografía fetal. El diagnóstico de esta arritmia se realiza fundamentalmente con la auscultación del feto y se confirma en la ecocardiografía mediante el modo M, al apreciar contracciones prematuras auriculares o ventriculares. El estudio con doppler pulsado a nivel valvular, permite la observación de los flujos que producen estas contracciones prematuras. Los extrasístoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo observados en el feto. Lo habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal y tengan una evolución satisfactoria. No se asocian a RCIU. Sólo en el 1 a 2% de los casos se detecta una anomalía cardiaca estructural asociada y sólo el 1 a 2% evoluciona a una taquicardia sostenida. Prácticamente todas ellas desaparecen en forma espontánea durante las primeras semanas de vida. Taquicardias En el feto, la taquicardia produce sintomatología con frecuencias cardíacas sobre los 240 latidos por minuto (lpm). En general ocilan entre 240 y 280 lpm. Sus formas de presentación son dos, una intermitente en la que el feto presenta una taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y otra permanente en el tiempo, siendo este segundo grupo el que con mayor frecuencia llega a provocar signos de insuficiencia cardíaca. Los tipos de taquicardia fetal que frecuentemente se identifican son la fibrilación auricular, la taquicardia supraventricular y el flutter auricular que generalmente está asociado a bloqueo AV variable (2 ó 3 por 1). Bloqueo AV completo congénito El bloqueo AV congénito completo es otro de los trastornos del ritmo, fácilmente detectable por ecocardiografía fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clásicamente se ha establecido en 1 por 20.000 rnv. Ecocardiográficamente se evidencia al registrar simultáneamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudiéndose apreciar con facilidad la no relación entre ellas. También se puede establecer con el estudio doppler pulsado simultáneo de la vena y arteria umbilical, donde es posible determinar el ritmo auricular por las pulsaciones de la vena y el ritmo ventricular por el pulso de la arteria. Fundamentalmente existen dos formas de presentación, una en la que el corazón es estructuralmente normal y otra en la cual está asociado a una alteración estructural del corazón, siendo ésta de peor pronóstico. El diagnóstico se basa en la auscultación fetal. La bradicardia es fácil de advertir. Las frecuencias cardíacas bajo 50 a 55 lpm provocan la aparición de signos clínicos de insuficiencia cardíaca, siendo la manifestación máxima el hidrops fetal. Los bloqueos asociados con cardiopatías congénitas complejas tiene una mortalidad perinatal cercana al 100%. Los fetos sin anomalías estructurales en cambio, tienen una evolución bastante satisfactoria si el diagnóstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, con una sobrevida cercana al 90%. ANORMALIDADES TORÁCICAS Las lesiones torácicas pueden ser sólidas o quísticas. Ellas actúan por efecto de masa, desviando el mediastino y el corazón y comprimiendo el pulmón. El diagnóstico diferencial incluye la hernia diafragmática, la malformación adenomatosa quística congénita del pulmón, el secuestro pulmonar, los quistes broncogénicos, el enfisema lobar congénito y la atresia bronquial. En los casos que la atresia bronquial sea bilateral, debe considerarse la atresia laríngea o traqueal o, más raramente, la malformación adenomatosa quística bilateral. El pronóstico en gran medida depende de la presencia de hidrops y/o polihidroamnios (PHA) así como de las malformaciones y anomalías cromosómicas frecuentemente asociadas a estas entidades. Malformación adenomatosa quística Es un hamartoma que resulta de una alteración en el tejido alveolar. Existen tres tipos de esta malformación. La tipo I se caracteriza por la existencia de quistes grandes localizados generalmente en el lóbulo superior o medio y por ser de buen pronóstico. La tipo II presenta múltiples quistes menores a 2 cm (forma microquística). La tipo III tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras quísticas reconocibles al ultrasonido, semejante a los bronquíolos. Los tipos II y III casi uniformemente son letales. Se asocian a hidrops fetal y PHA, este último por la dificultad en la deglución del líquido amniótico (LA). Frecuentemente se acompañan de malformaciones renales, cardíacas y del SNC. Se han reportado asociaciones con anomalías cromosómicas, por lo que es recomendable el estudio del cariograma fetal. Derrames pleurales Son anormales a cualquier edad gestacional. Pueden existir aislados o asociados a múltiples condiciones, la mayoría de ellas de mal pronóstico como el hidrops fetal inmune y no inmune, masas pulmonares y valvas uretrales posteriores con uroperitoneo secundario. La mortalidad es cercana al 50% y habitualmente se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y/o prematuridad. La sobrevida de las efusiones pleurales bilaterales, cuando el diagnóstico se hace después de las 33 semanas, es de 80% y cae a 40% cuando éste se efectúa antes de esa edad gestacional. La ausencia de hidrops y la resolución espontánea in útero, se asocian con una sobrevida cercana al 100%. Secuestro pulmonar Se define como la presencia de tejido pulmonar no conectado al árbol traqueo bronquial y que posee irrigación propia de un origen anómalo (generalmente proveniente de la aorta o de alguna de sus ramas principales). Existe una forma lobar y una extralobar siendo más frecuente la última en recién nacidos y casi la única diagnosticada en forma prenatal. Puede existir PHA e hidrops fetal. De gran ayuda, es la utilización de la ultrasonografía con doppler color para caracterizar la circulación anómala de esta lesión. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL La pared abdominal constituye una caja anatómica de contención, que en la vida fetal evoluciona en aspecto y en tamaño rápidamente. Debe ser considerada en toda evaluación ecográfica de rutina. Hernia diafragmática Tiene una incidencia de 0,3 a 0,5 por 1.000 rnv. Se define como una solución de continuidad en el diafragma, por la que protruyen órganos abdominales a la cavidad torácica. La visualización de una hernia diafragmática obliga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna estructura como son la anencefalia, el encefalocele, la espina bífida, el labio leporino, etc. La asociación con cromosomopatías también es frecuente. El diagnóstico ecográfico debe ser efectuado en el período fetal, la presencia de órganos abdominales en la cavidad torácica le da el sello. Los cambios en el eje y/o posición del corazón son de gran utilidad para sospechar la presencia de esta anomalía. Onfalocele Tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv. Corresponde a la herniación de órganos abdominales a través de la base del cordón umbilical. Si bien puede darse en forma esporádica, su asociación con cromosomopatías es marcada, alcanzando entre el 35 y 60%. Lo más habitual es observar el defecto en el contexto de las trisomías 13 y 18. El diagnóstico ecográfico es relativamente fácil. Se visualizan órganos abdominales, especialmente intestino, protruyendo por la pared abdominal. Característicamente el cordón umbilical se inserta en el saco herniario el cual está la mayor parte de las veces cubierto por peritoneo. El pronóstico depende fundamentalmente de si se trata de un fenómeno aislado o es parte de un síndrome. Gastrosquisis Tiene una incidencia de 0,1 a 0,15 por 1.000 rnv. Es la herniación de órganos abdominales a través de un defecto de la pared, secundario a un compromiso vascular que produce su necrosis. Es un fenómeno aislado y por lo tanto la recomendación tradicional es que no se requiere de estudio genético fetal. El diagnóstico ecográfico es comparable al del onfalocele, pero en este caso debe visualizarse la inserción normal del cordón a la pared, ya que el defecto es paramedial derecho. A diferencia del onfalocele, los órganos herniados no están cubiertos por peritoneo. Body stalk Tiene una incidencia de 1 por 15.000 rnv. Es una gravísima y rara alteración anatómica de la pared abdominal anterior. Se caracteriza por la ausencia de ombligo y cordón umbilical, por lo tanto los órganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad abdominal que está cubierto por amnios y placenta, esto implica que el feto y la placenta están en contacto directo. Se asocia a múltiples anomalías de distinto tipo. El pronóstico es letal. Pentalogía de Cantrell Término genérico que describe la asociación de cinco malformaciones. Malformación intracardíaca, diafragmática, pericardíaca y un defecto de la pared abdominal anterior (media y supraumbilical). visualización de los riñones y vejiga, asociada a OHA. El diámetro torácico se encuentra pequeño para la edad gestacional, especialmente en el segundo y tercer trimestre. La ausencia de líquido amniótico da lugar a la clásica secuencia o síndrome de Potter, caracterizada por anomalías faciales y de las extremidades e hipoplasia pulmonar, la cual es la causa de muerte. Agenesia renal unilateral Es más común que la anterior, observándose en 1 de cada 1.000 autopsias. Frecuentemente falta el riñón izquierdo. Es incidencia es similar en hombres y mujeres, pero en las mujeres se diagnostica más debido a la alta asociación que existe con anomalías del tracto genital (50%). También puede existir asociada a otras malformaciones. El diagnóstico ecográfico se hace por la ausencia de un riñón, en un contexto de líquido amniótico y vejiga normales. Ectopia renal Se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. Se origina en una interferencia de los procesos de migración y rotación del riñón embrionario (metanefros) y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteración puede existir un riñón pélvico, ilíaco, abdominal, torácico o contralateral (cruzado). La ectopia caudal o riñón pélvico se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalías como la agenesia renal contralateral y las malformaciones genitales (15 a 45%), cardiovasculares y esqueléticas. Hidronefrosis o pielectasia La dilatación del sistema colector renal es la anomalía fetal más frecuentemente diagnosticada por ultrasonido. Es causada por la obstrucción del tracto urinario, el reflujo vésico-ureteral o por la debilidad de la musculatura de las paredes del tracto urinario y del abdomen. La obstrucción puede ocurre con mayor frecuencia a nivel de la unión urétero-pélvica, pero también puede ocurrir en el uréter, la unión urétero-vesical o en la salida de la vejiga. El diagnóstico de hidronefrosis se establece cuando se observa dilatación de los cálices renales o cuando la pelvis rean mide más de 8 a 10 mm en su diámetro anteroposterior. Para evitar que se escapen algunos casos de hidronefrosis es que se deben considerar como potencialmente anormales las mediciones de 6 mm ó más. Estos niños deberán ser seguidos en el postparto, pues un riñón obstruído puede terminar en un riñon displásico. Mientras más precoz en la gestación y severa es la obstrucción, mayor es el riesgo y severidad de la displasia. Estudios de seguimiento demuestran que el pronóstico postnatal depende de los hallazgos antenatales. Si la medición de la pelvis renal es menor de 10 mm y no hay dilatación de los cálices renales, el 94 a 985 de estos niños estará sano después de nacer. Si la medición fue entre 10 y 15 mm, el 39% requerirá tratamiento quirúrgico y si existe dilatación moderada a severa de los cálices renales, la mayoría requerirá de tratamiento quirúrgico. Si se pesquisa una hidronefrosis debe evaluarse cuidadosamente el uréter, la vejiga y la uretra en busca de dilataciones. Además debe examinarse el riñón contralateral pues las anomalías renales son frecuentemente bilaterales. Debe evaluarse la cantidad de líquido amniótico y descartar la presencia de anomalías en otros sistemas. La hidronefrosis bilateral leve a moderada es uno de los marcadores menores de aneuploidía, en especial de la trisomía 21. El riesgo de aneuploidía es especialmente alto cuando la pielectasia o hidronefrosis se asocia a otros marcadores como el fémur corto, etc. Displasia renal quística Comprende las siguientes variedades: Enfermedad renal poliquística infantil (Potter tipo I) Es un trastorno autosómico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen simétrico y bilateral de los riñones, debido a un defecto primario de los túbulos colectores (muy probablemente una hiperplasia), lo que genera una ectasia medular con la aparición de múltiples quistes de 1 a 2 mm, que se disponen radialmente desde la corteza hasta los cálices renales. También se observan quistes en el hígado. No suele asociarse a otras malformaciones en el feto, pero conlleva una elevadísima mortalidad especialmente cuando se presenta in útero (lo más frecuente), debido a la hipoplasia pulmonar secundaria al OHA. Enfermedad renal multiquística ( Potter tipo II ) Es un trastorno congénito caracterizado por la presencia de quistes renales debido a la dilatación de los túbulos colectores. Puede ser unilateral (la más frecuente), bilateral o segmentaria. Generalmente es esporádica, siendo rar su ocurrencia familiar. Puede asociarse a diabetes mellitus y habitualmente forma parte de algún síndrome. La incidencia reportada es de 0,1 por 1.000 rnv, pero se piensa que es mayor (1 por 1.000 rnv) y representaría el 10% de todas las uropatías fetales. Es dos veces más frecuente en varones. Su etiología se desconoce, pero probablemente radica en la existencia de un trastorno en la diferenciación del tejido nefrogénico como consecuencia de una alteración del blastoma mesonéfrico o de una uropatía obstructiva precoz. Las malformaciones asociadas más frecuentes son las cardiovasculares, neurológicas y del tubo digestivo. También se asocia a aberraciones cromosómicas. Ecográficamente el diagnóstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestación al observar masas paraespinales con múltiples quistes periféricos, redondos, no comunicantes y de tamaño variable (en racimo de uvas). La existencia de una función renal residual puede explicar los cambios en la vejiga y la visualización de mayor o menor volumen de líquido amniótico. El pronóstico depende de la función renal contralateral y de la gravedad del proceso. Si es bilateral, la mortalidad es 100%. Enfermedad renal poliquística del adulto (Potter tipo III ) Es un trastorno autosómico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales intra-parenquimatosos. Su incidencia es de 1 por 1.000 rnv, pero si consideramos las autopsias llega a 1 en 500. La enfermedad tiene una expresión variable y es así que puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un adulto. Es la cuarta causa de insuficiencia renal crónica en los adultos. El diagnóstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de quistes de diferente tamaño en uno o ambos riñones, los que además se encuentran agrandados e ANOMALIAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL En términos generales las patologías del sistema digestivo son difíciles de diagnosticar in útero, salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del LA. Mientras más completa y alta es la obstrucción, mayor será el PHA. Atresia esofágica Tiene una incidencia de 0,2 a 0,35 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de un segmento esofágico. Su diagnóstico prenatal se basa en la presencia de PHA y ausencia de la bolsa gástrica. Esta condición se presenta sólo en el 10% de los casos, ya que la mayoría de las veces existe una fístula gastrointestinal o respiratoria asociada, por la cual le llega LA al estómago. La fístula más frecuente es entre el esófago distal y la tráquea. Esta anomalía tiene malformaciones asociadas en alrededor del 60% de los casos. Atresia duodenal Tiene una incidencia de 0,1 por 1.000 rnv. El 30% de los fetos con esta anomalía tienen una trisomía 21 asociada. El diagnóstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de PHA y la clásica imagen de doble burbuja, manifestación ecográfica de la dilatación del estómago y la primera porción del duodeno. Peritonitis meconial Es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la rotura del intestino, secundaria a su obstrucción. Su aspecto ecográfico es llamativo y consiste en múltiples imágenes de calcificaciones en el peritoneo o una masa intraabdominal heterogénea y con calcificaciones. La visualización de una calcificación intraabdominal, especialmente con el antecedente previo de una lesión quística, deben hacer sospechar el diagnóstico. Es importante recordar el papel que juega la fibrosis quística en la génesis de esta anomalía, por las implicancias que tiene la presencia de esta enfermedad en el consejo genético. ANOMALÍAS DEL SISTEMA GENITO-URINARIO Las anomalías del tracto génito-urinario fetal resultan de la detención del desarrollo tempranamente en la organogénesis, por falla en el ascenso normal, por obstrucción del sistema colector y/o por formación anormal de los túbulos renales. Generalmente éstas son malformaciones aisladas, pero pueden tener asociación con otras anomalías estructurales (malformaciones en otros sistemas o formando parte de síndromes malformativos y/o cromosómicos) y producir secundariamente otras alteraciones estructurales en el feto, a causa del oligohidroamnios (OHA) que acompaña a algunas de estas malformaciones, el cual causa deformaciones en otras partes del feto. Particular importancia tiene el OHA antes de las 20 semanas de gestación que puede causar hipoplasia pulmonar, anomalías faciales (nariz aplanada y orejas de inserción baja) y deformaciones en las extremidades inferiores. Agenesia renal bilateral Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3 por 1.000 rnv. Es 2,5 veces más frecuente en varones. Lo habitual es encontrarla como hecho aislado, pero puede existir asociada a otras anomalías (intestinales, genitales y/o de las extremidades) o formando parte de un síndrome (ej. síndrome de regresión caudal). El diagnóstico puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestación y se basa en la falta de hiperecogénicos, en presencia de líquido amniótico normal. Considerando que este es un trastorno crónico, que puede ser asintomático durante toda la vida del paciente y que la alteración de la función renal es variable variable, es poco lo que puede decirse en relación a su pronóstico, luego de efectuado el diagnóstico in útero. Displasia quística secundaria a uropatía obstructiva (Potter tipo IV ) La obstrucción de la vía urinaria fetal produce una progresiva dilatación retrógrada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones ecográficas y finalmente produce la displasia del riñon, con daño irreparable de éste. La mayoría de las veces resulta de una obstrucción secundaria a una valva uretral posterior. Menos frecuentemente puede deberse a obstrucción a nivel de la unión ureteropélvica o ureterovesical. El diagnóstico ecográfico se sospecha al demostrar dilatación de la pelvis renal en el corte transversal de abdomen (mayor a 10 mm). La obstrucción baja puede dar origen a megavejiga, megauréter, hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura del tracto urinario con uroperitoneo secundario, dependiendo de la gravedad y del momento en que ésta se produzca. ANOMALÍAS ESQUELÉTICAS (OSTEOCONDRODISPLASIAS) Las displasias esqueléticas son un grupo de trastornos del crecimiento óseo que determinan una alteración en la forma y en el tamaño del esqueleto. Su prevalencia, excluyendo las amputaciones, es de 0,25 por 1.000 rnv. Clasificación Al no existir un criterio uniforme para su definición, la nomenclatura actual es complicada, principalmente porque la etiología es desconocida y por ello la clasificación en uso se basa en descripciones clínicas o radiológicas. La nomenclatura internacional para las Displasias Esqueléticas (París 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos (Tabla 3). Aunque se han descrito más de 200 displasias esqueléticas, el número de ellas que puede ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y la mayoría de ellas se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla baja. Biometría en el diagnóstico de las displasias óseas La medición de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional. Inversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este parámetro para definir lo que es anormal. Terminología Se denominan de acuerdo a que parte del miembro es la afectada. Micromelia es cuando existe acortamiento de toda la extremidad. Rizomelia es cuando el acortamiento afecta al segmento proximal de la extremidad. Mesomelia es cuando el acortamiento es del segmento medio de la extremidad. Finalmente, acromelia es cuando el acortamiento afecta al segmento distal de la extremidad. Presentación clínica Existen dos circunstancias en las cuales el perinatólogo se enfrenta al desafío de diagnosticar una displasia esquelética: 1.- Paciente con el antecedente de haber tenido un hijo afectado , que desea consejo en el siguiente embarazo. 2.- Hallazgo de anomalía en algún miembro durante un examen de rutina ( por ejemplo acortamiento ). A pesar de las dificultades existentes, es importante efectuar el diagnóstico antenatal dado que un buen número de displasias esqueléticas son letales o se acompañan de severo retardo mental. Su conocimiento permitiría entonces, preparar a los padres para el parto así como también al equipo médico. Otras son asociadas a trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitaría exponer al feto a un traumático parto vaginal. Displasia tanatofórica Es probablemente la más frecuente de las displasias esqueléticas letales. Se caracteriza por rizomelia extrema, tronco de longitud normal, tórax angosto y cabeza grande con frente prominente. Su frecuencia reportada es de 0,24 a 0,69 por 10.000 RNV y parece heredarse con un patrón autosómico recesivo. La tipo I se caracteriza por tener los fémures arqueados como auricular de teléfono y la tipo II por tener un cráneo en hoja de trébol y huesos rectos y cortos. El tórax pequeño determina la hipoplasia torácica que, cuando se dan asociados, son característicos de la displasia tanatofórica. El diagnóstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos pesquisados en el segundo trimestre de la gestación. Es una condición uniformemente letal. Acondrogénesis Llamada también anosteogénesis, es la segunda más frecuente de las condrodistrofias letales y se caracteriza por micromelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1 por 40.000 RNV y en ella también se distinguen dos tipos. El diagnóstico antenatal se basa en la micromelia, falta de osificación vertebral y macrocefalia con grado variable de subosificación del calvarium. Los fetos pueden verse con un aspecto hidrópico dada la redundancia de partes blandas en relación a las cortas extremidades y la pobre osificación de los huesos, pero no se observa acumulación de líquido en las serosas. Se transmitiría por mutaciones nuevas autosómicas dominantes. Acondroplasia heterozigota Esta es la más frecuente de las displasias esqueléticas no letales. Su incidencia es de 1 por 30.000 a 66.000 rnv. Se transmite en forma autosómica dominante en el 20% de los casos. El 80% restante es una mutación espontánea. Clínicamente se caracteriza por enanismo rizomélico, extremidades encorvadas y columna lordótica. Los huesos de la mano y del pie son pequeños (braquidactilia) y la cabeza es grande con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandíbula ancha. El principal problema en el diagnóstico antenatal es que, en la mayoría de los casos, la alteración en el crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La acondroplasia heterozigota es compatible con una vida normal, mientras que la variedad homozigota (muy rara), es letal. La edad paterna es factor de riesgo para esta condición. Osteogénesis imperfecta Se caracteriza por una alteración en la mineralización ósea. La osteogénesis imperfecta es secundaria a una alteración del colágeno. Su incidencia es de 0,18 por 10.000 rnv. Si bien se han descrito diagnósticos antenatales tan precozmente como a las 15 semanas, lo habitual es efectuar el diagnóstico durante el tercer trimestre de la gestación. MALFORMACIONES INCOMPATIBLES CON LA VIDA EXTRA UTERINA En la tabla 4 se enumeran las malformaciones fetales invariablemente letales. MALFORMACIONES ASOCIADAS A CROMOSOMOPATÍAS ESPECÍFICAS A mayor número de malformaciones, mayor es la probabilidad de cromosomopatía. En las tablas 5, 6 y 7 se presenta un análisis de los hallazgos ecográficos susceptibles de detectar en las trisomías más frecuentemente observadas, la 21, 18 y 13. PREVENCIÓN DE LA OCURRENCIA Y RECURRENCIA DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS Se ha establecido claramente la relación entre suplementación de la dieta con ácido fólico y la disminución en la ocurrencia y recurrencia de malformaciones congénitas, siendo esta situación de especial importancia en lo que se refiere a defectos del tubo neural. La recomendación actual de suplementación para prevenir la ocurrencia de malformaciones es de 0,4 mg/día desde 3 meses antes de la concepción hasta el término del período de organogénesis (12 semanas) y para prevenir la recurrencia es de 4 a 5 mg/día por el mismo período de tiempo. Todas las mujeres en edad fértil deben recibir suplemento de ácido fólico en dosis de prevención de la ocurrencia de malformaciones. Por este motivo, desde el año 2000, en Chile la harina de trigo viene enriquecida con ácido fólico. Así, con la dieta habitual más la ingesta de 2 panes al día (pan blanco no integral), se obtiene la dosis ideal para la profilaxis ( 0,4 mg/día ). Las pacientes que deben recibir mayor dosis para prevenir recurrencia, son aquellas que tienen el antecedente de un hijo con alguna malformación mayor (sobre todo si es del SNC) y las que están recibiendo algún tipo de terapia farmacológica, que no se pueda suspender y que sea reconocidamente teratogénica (ej. anticonvulsivantes). Ellas deben recibir un aporte complementario porque la dieta no es suficiente. INDICACIONES DE PARTO POR OPERACION CESAREA Y DE ESTUDIO GENETICO PRENATAL EN LOS FETOS CON ANOMALIAS CONGENITAS En la tabla 8 se enumeran aquellas malformaciones en las cuales existe consenso en que la mejor vía de parto es la operación cesárea, ojalá electiva. En la tabla 9 se enumeran las anomalías congénitas en las cuales la realización de estudio genético tendría indicación, dada su alta asociación con cromosomopatías. Tabla 1. Malformaciones de difícil diagnóstico antes de las 24 semanas · SNC: Agenesia del cuerpo calloso y malformación de Dandy Walker · Cara: Labio leporino, fisura palatina y alteraciones oculares · Sistema cardiovascular: Defectos aislados del septum auricular o ventricular e insuficiencias valvulares mínimas · Sistema gastrointestinal: Atresia esofágica, fístula tráqueo esofágica, estenosis distales al duodeno y ano imperforado · Sistema renal: Displasia renal, reflujo vésico ureteral, ureterocele y estenosis uretral · Sistema ósteo-muscular: Metatarso varo y pie equino Tabla 2. Tasa de detección de anomalías congénitas por sistemas publicadas en el extranjero y en Chile. Cardiovascular: Extranjero 18%; Chile 36% SNCExtranjero 84%; Chile 77% Cara: Extranjero 53%; Chile20% Gastrointestinal: Extranjero 21%; Chile55% Osteomuscular: Extranjero 29%; Chile53% Urogenital: Extranjero 50%; Chile79% Otros: Extranjero 20%; Chile28% Cromosómico: Extranjero 31%; Chile47% Tabla 3. Nomenclatura Internacional para las Displasias Esqueléticas · Osteocondrodisplasias: anomalías del crecimiento y desarrollo del cartílago y/o hueso · Disostosis: malformaciones de huesos individuales aisladas o en combinación · Osteolisis idiopática: desórdenes relacionados con la reabsorción mutifocal del hueso · Alteraciones esqueléticas asociadas con aberraciones cromosómicas · Trastornos metabólicos primarios Tabla 4. Anomalías congénitas letales Anencefalia Holoproscencefalia alobar Higroma quístico asociado a hidrops fetal Bloqueo AV completo asociado a cardiopatía compleja Body stalk Agenesia renal bilateral Riñón poliquístico infantil (Potter I) Riñón multiquístico bilateral (Potter II) Displasias esqueléticas con hipoplasia pulmonar Acondrogénesis Displasia tanatofórica Síndrome costilla corta/polidactilia (tipo I, II, III ) Fibrocondrogénesis Acondrogénesis homocigota Osteogénesis imperfecta perinatal tipo II Trisomías 13 y 18 Lecturas recomendadas 1. R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty, A. Ghidini & J. Hobbins. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton & Lange. 1988. 2. K. Lyons Jones. Smith´s. Recognizable Patterns of Human Malformations. W.B. Saunders. 5ª edición. 1997. 3. P. Callen. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders. 4ª edición. 2000. 4. González R, Carstens M, Gómez R et al. Anomalías congénitas en población general de bajo riesgo: screening con ultrasonido prenatal en un sistema público de salud. Rev Chil Obstet Ginecol. 1999; 64(4): 247-55. 5. Fleischer, F Manning, P Jeanty & R Romero. Sonography in obstetric and gynecology. Principles & practice. Fifth edition. Appleton & Lange. 1996. La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Hernán Muñoz, Waldo Sepúlveda y Jorge Gutiérrez Tabla 5. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisomía 21 · Craneofaciales: Braquicefalia y engrosamiento nucal · SNC: Ventriculomegalia · Cardiovascular: Defecto septal y CAV · Gastrointestinal: Atresia duodenal e intestino hiperecogénico · Urogenital: Hidronefrosis · Esqueléticas: Miembros cortos e hipoplasia de la falange media del meñique Tabla 6. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisomía 18 · Craneofaciales: Orejas bajas, micrognatia y engrosamiento nucal · SNC: Quiste del plexo coroídeo, agenesia del cuerpo calloso e hipoplasia cerebelar · Cardiovascular: Defecto septal, CAV, coartación aórtica y dextrocardia · Gastrointestinal: Hernia diafragmática, onfalocele y atresia esofágica · Urogenital: Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal · Esqueléticas: Artrogriposis, miembros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de radio y sobreposición de los dedos Tabla 7. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisomía 13 · Craneofaciales: Hipotelorismo, orejas bajas, labio leporino, nariz hipoplásica y microftalmia · SNC: Holoprosencefalia, microcefalia y defecto del tubo neural · Cardiovascular: Defecto septal, hipoplasia ventricular y tetralogía de Fallot · Gastrointestinal: Onfalocele y hernia diafragmática · Urogenital: Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal · Esqueléticas: Polidactilia y pie equinovaro Tabla 8. Anomalías fetales con recomendación de parto por operación cesárea Hidrocefalia (con macrocefalia) Encefalocele Espina bífida con mielomeningocele Tumores cervicales Insuficiencia cardíaca fetal (con o sin hidrops) Teratoma sacrococcígeo Hidrops fetal sin malformación letal Osteogénesis imperfecta Tabla 9. Malformaciones fetales con recomendación de estudio genético prenatal Presencia de 2 o más malformaciones mayores Holoproscencefalia Higroma quístico CAV Hernia diafragmática congénita Onfalocele Atresia duodenal FARMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA Introducción: El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rápida un resumen de los fármacos más comúnmente utilizados en la práctica clínica en embarazadas, según patologías más frecuentes con sus dosis, vías de administración; como también aquellos que están contraindicados en forma relativa o absoluta. Cremas astringentes (A) según prescripción del producto. 6.- AFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO ALTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL APARATO RESPIRATORIO · Descongestionates nasales: No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Antitusígenos: Ambroxol: No se recomienda el uso durante el 1º trimestre. VO: 5 ml cada 8 horas por no más de 15 días. En general, los antitusivos no se deben usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Los antitusivos que contengan codeína no deben ser usados durante el 1º trimestre. Los que tengan cafeína, deben ser administrados con precaución durante la lactancia por los efectos secundarios en el lactante. No existen estudios en humanos sobre los posibles efectos del citrato y salicilato de sodio. · Rinitis alérgica: Clorfenamina (B): No usar durante la lactancia. Vo: 4 mg 3-4 veces al día. Loratadina (B): No se recomienda su uso durante el embarazo. Astemizol (B): Droga de elección. VO: 10 mg al día. · Amigdalitis aguda: Penicilina benzatina (B). IM : 1.2 millones por una vez; Eritromicina (B). VO: 500 mg c/6 horas por 10 días. · Sinusitis: Amoxicilina (B). VO: 250-500 mg c/8 h por 10 días.; Amoxicilina + Acido clavulánico (B). VO: basado en el componente amoxicilina: 250-500 mg c/8 h por 10 días. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 7.- ANALGÉSICOS · Paracetamol (B): VO 500 mg c/6-8 h Dosis máxima 4 g/día. · Aspirina (C/D): 2ª elección como analgésico y antipirético. VO: 250-500 mg c/4 hr. · Anti inflamatorios no esteroidales: Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el último trimestre. En caso necesario, usar Ibuprofeno (B/D). VO: 400 mg cada 6 hr. · Cafeína (B). VO · Opioides Deben ser usados con la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible. 8.- PARASITOSIS FRECUENTES ANTIPARASITARIOS · Oxiuriasis: Pamoato de Pirantel (C).VO: 11 mg/kg ( dosis máxima de 1 gr) por una vez y repetir a las 2 semanas. En casos de helmintiasis igual dosis,pero sólo por una vez. · Pediculosis y Escabiosis: Lindano (B). uso tópico según prescripción habitual. Vaselina azufrada ?; Crotamiton (X) 9.- TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES: INFECCIONES URINARIAS · Bacteriuria asintomática: Nitrofurantoína (B). VO 100 mg c/8 h por 10 días.; Cefradina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 días; Cotrimoxazol (C) Puede ser usado sólo durante el 2º trimestre, en dosis habituales. · Cistitis aguda: Igual que en bacteriuria asintomática. · Pielonefritis aguda (PNAg): Gentamicina (C) . IM 3-5 mg /Kg peso al día en una dosis por 7 días; Cefazolina (B). IV 1 gr c/8 h, hasta lograr 24 horas afebril y cambiar a esquema de cefradina VO completando 7 días total. 10.- INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS · Bronquitis aguda: Amoxicilina (B). VO 250-500 mg c/8 h por 7 días. · Neumonía: Penicilina G sódica (B). IM 2 millones c/8 h por 7 días; Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 días. · Tuberculosis: Isoniacida (C). VO 300 mg/día por 9 meses más Rifampicina (C). VO 600 mg/día por 9 meses más Etambutol (B). VO 15/mg/día en dosis única, por 1 a 2 años (si se sospecha resistencia a la isoniazida). Profilaxis: Rifampicina (C) VO 300 mg/día por 11.- INFECCIONES DE PIEL Y GENITALES INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS · Cloxacilina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 días. · Flucloxacilina (B). VO 500 mg c/8 h por 10 días. CONSIDERACIONES GENERALES: Clasificación de la FDA de los medicamentos: El factor de riesgo ha sido asignado para todos las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee la droga para el feto. Categoría A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el 1º trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de daño fetal aparece remota. Categoría B: Estudios en animales preñados no han demostrado riesgo para el feto pero no existen estudios controlados en embarazadas o animales preñados que muestren efectos adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1º trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres). Categoría C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriogénicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas drogas deben ser utilizadas sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Categoría D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una situación de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no pueden ser usadas o son inefectivas). Categoría X: Estudios en animales o humanos han demostrado que producen anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta droga está contraindicada en mujeres que están o pueden estar embarazadas. MEDICAMENTOS USADOS EN EL EMBARAZO 1.- NAUSEAS Y VÓMITOS MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIEMETICOS · Hidroxicina (C): No usar Bromfeniramina. · Ciclizina (B): VO 50 mg ½ hr antes de las comidas c/ 4-6 hr (no exceder los 200 mg/d). · Metoclorpramida (B): 10 mg c/6 hr VO (15 a 30 minutos antes de las comidas) ó 10-20 mg IV · Domperidona (X): Contraindicado. · Torecan (tietilperazina 6,5 mg) VO, IV o supositorios: 1 a 3 veces al día. · Ondansentron (B): IV 8 mg c/8 h VO: 8 mg c/12 h Usarlo después de las 11 semanas. 2.- REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y GASTRITIS MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIACIDOS Y PROMOTORES DE LA PERISTALSIS · Hidróxido de aluminio VO: 300-600 mg · Carbonato de calcio. VO: 1 gr · Hidróxido de magnesio. VO: desde las 12 semanas. · Ranitidina (B) VO: 150 mg c/12 h IV: 50 mg c/8 h · Famotidina (B): Contraindicado · Omeprazol (C): Uso solo previo a anestesia de cesárea electiva. · Sucralfato (B): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Cisaprida (C). VO: 10 mg , 4 veces al día antes de las comidas y antes de acostarse. 2ª elección. 3.- CONSTIPACIÓN : MEDICAMENTOS PROMOTORES DEL TRANSITO INTESTINAL · Lactulosa (B) ? · Glicerina (A). (Supositorio). Rectal 2 g c/12-24 horas. · Fibras (A) según prescripción del producto. · Laxantes (C) Con precaución en el embarazo, según prescripción del producto. No administrar durante la lactancia. 4.- DIARREA MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS · Loperamida (B) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Carbón activado. VO 5 g c/ 4-6 h 5.- HEMORROIDES INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y DE TRANSMISION SEXUAL · Infecciones micóticas vulvovaginales: Nistatina (B) Tópica : Aplicar 2 veces al día hasta 1 semana después de la curación clínica. Óvulos: 100000 U al día por 2 semanas; Fluconazol (C). VO 150 mg en dosis única. · Vaginosis Bacteriana: Metronidazol (B). VO 250 mg c/12 horas por 7 días. Su uso en el 1º trimestre del embarazo, debe ser evaluado según si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto; Clindamicina (B). VO 600 mg c/8 h por 7 días. · Gonorrea: Ceftriaxona (B). IM 250 mg por una vez. · Sífilis: Penicilina Benzatina (B). IM 2.4 millones, 1 a 3 dosis según titulación de VDRL. · Chlamydia trachomatis: Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 días; Amoxicilina (B). VO 50 mg c/8 h por 7 –10 días. · Estreptococo grupo B (profilaxis en trabajo de parto): Penicilina Sódica (B). IM o IV 5 millones en bolo por una vez y luego 2 millones cada 4 horas; Ampicilina (B) 2 g IV en bolo por una vez y luego 1 gr cada 4 h hasta el parto. No es necesario continuar post parto. 12.- OTRAS INFECCIONES · Endocarditis bacteriana: Profilaxis: Ampicilina (B) 2 g IV o IM; Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM seguido de Ampicilina (B) 1 gr IM o IV 6 horas más tarde. En caso de hipersensilbilidad a la Penicilina: Vancomicina (C) 1 gr IV en infusión 1 a 2 horas después de Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM o IV · Listeriosis: Ampicilina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 días; Cotrimoxazol forte (C). VO 1 comprimido c/12 h por 7 días (sólo en el 2º trimestre). 13.- PROFILAXISQUIRURGICA · Herida limpia: No necesita profilaxis. · Herida limpia contaminada: Cefazolina (B). IV 1 gr previo a la cirugía; Quemicetina (C). IV 1 gr previo a la cirugía y 2 dosis posterior a ella · Herida contaminada: Penicilina sódica (B).IV 5 millones cada 6 horas por 3 veces, más Quemicetina (C). IV 1 gr c/8 h por 3 veces, más Gentamicina (C). IM 3-5 mg/kg por una vez. 14.- VACUNAS · Rubeola (X/C): Contraindicado. · Poliomelitis (C) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Hepatitis B (C) Se puede usar en casos de pre o post exposición al riesgo, 3 a 4 dosis IM en serie. 15.- ANTICOAGULANTES · Tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar: Heparina de alto peso molecular (B). IV, iniciar con bolo de 80 U/kg, seguido de infusión continua de 18 U/kg, ajustando la dosis a fin de mantener el TTPA entre 1.5 a 2.3 veces lo normal, por 5 días. Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) (B) HBPM. SC 1 mg/kg c/12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día, por 5 días. Terapia trombolítica (B/C) Contraindicada en el embarazo. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Fase crónica del tratamiento: Heparina de alto y bajo peso molecular. SC 5000 U c/12 horas hasta el parto, cuidando que el TTPA sea de al menos 1.5 veces el normal. Evaluar uso de neosintrom. · Neosintrom (D) Manejo en policlínico de anticoagulación según Tiempo de protrombina e INR. Usar en el 1º trimestre, si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (Ej. paciente con reemplazo valvular cardíaco mecánico). · Terapia anticoagulante durante el trabajo de parto, parto y postparto: En paciente con episodio reciente de TVP o TEP con terapia en fase aguda, si se anticipa parto vaginal, se debe mantener la terapia. En caso de estar usando terapia con HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12 h y 12 horas posterior al parto, la terapia en fase aguda debe ser reiniciada. Se debe mantener terapia con heparina y neosintrom , hasta que el efecto del anticoagulante VO se halla hecho efectivo y se debe mantener la terapia VO por 4 a 6 semanas o completar al menos 3 meses de anticoagulación · Profilaxis del tromboembolismo: Heparina (B). SC 5000 U c/12 h · Terapia anticoagulante en pacientes con enfermedad cardiaca: Durante el 1º trimestre: Heparina (B). SC ó Neosintrom oral: Heparina 5000 U c/12 h o neosintrom según esquema. Durante el 2º trimestre y hasta el término mantener con neosintrom Planificación del parto: Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto. Reiniciar esquema oral en las primeras 24 horas del puerperio 16.- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES · Hipertensión: Metil dopa (C). VO 250-1000 mg c/12 – 24 h; Hidralazina (C). VO 25-200 mg c/12-24 h IV (bolo): 5-20 mg. -> Beta bloqueadores: Atenolol (D). VO 50-100 mg/día; Labetalol (C/D). VO 100-400 mg/día; Propanolol (C/D). VO contraindicada en el embarazo por riesgo deRCIU. -> Bloqueadores de los canales del calcio: Nifedipino (C). SL 5-10 mg VO: 10-30 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto; Nifedipino retard (C). VO 30-90 mg una vez al día. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. -> Diuréticos: Furosemida (C). VO 20-40 mg c/6 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. IV: 10-40 mg en 1-2 minutos. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Hidroclorotiazida (D). VO 50-75 mg c/12 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. -> Antagonistas de la enzima convertidora (X): Contraindicada en el embarazo -> Emergencia hipertensiva: Hidralazina (C). IV (bolo): 5-20 mg; Nifedipino (C). SL 5-10 mg ( No usar en conjunto con sulfato de magnesio); Sulfato de magnesio (B). IV 5 g en bolo, luego 2 g/hr, vigilando diuresis, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendíneos. · Antiarritmicos: Digoxina (C): Digitalización. VO 1 mg, Mantención VO 0.25-0.50 mg/día. Control con niveles plasmáticos. Verapamilo (C). IV 5 mg. Amiodarona (C). VO: En 2-4 semanas alcanzar dosis de 800-1600 mg/día, luego mantener con dosis de 100-400 mg/día. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (hipertiroidismo fetal). 17.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS · Hipotiroidismo: Levotiroxina (A). VO 25-125 ug/día. La dosis debe ajustarse a los requerimientos individuales. · Hipertiroidismo: Propiltiouracilo (D).VO 100 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (hipotiroidismo y bocio fetal). · Tirotoxicosis: Propiltiouracilo (D).VO 600-800 mg como dosis inicial; luego 150-200 mg c/4-6 h Manejo urgente por especialista. 18.- ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS · Analgésicos: Paracetamol (B). VO 500 mg c/6-8 h Dosis máxima 4 g/día. Aspirina (C/D). VO 2ª elección como analgésico y antipirético.vo: 250-500 mg c/4 h. · Antiinflamatorios no esteroidales: Ibuprofeno (B/D). VO Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el último trimestre. En caso necesario, usar 400 mg cada 6 horas. · Corticoesteroides: Prednisona (B). VO 5-60 mg/día en una dosis o fraccionada en varias tomas. · Drogas modificadores de la enfermedad reumática: Sulfasalazina (B). ?, Cloroquina (C) e Hidroxicloroquina (C) deben ser usados sólo en caso de terapias supresivas en embarazadas de áreas endémicas de malaria y en tratamiento agudo de la enfermedad. Sales de oro (C). ?; Penicilamina (D). VO dosis máxima 1 gr/día. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 19.- INMUNOSUPRESORES · Metotrexate (D) Contraindicado en el 1º trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Ciclofosfamida A (D): Contraindicado en el 1º trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto · Azatioprina (D) No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. 20.- PSICOTROPICOS · Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina (D) Uso sólo por indicación de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Imipramina (D) Uso sólo por indicación de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto · Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) (B). VO 20 –80 mg/día. · Litio (D) Uso sólo por indicación de siquiatra: Contraindicado en el 1º trimestre. Usar la menor dosis posible y monitorizar niveles plasmáticos. Dosis máxima diaria vo : 300 mg Tratar de disminuir la dosis al 50%, las últimas semanas de gestación y suspenderlo al momento del parto. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. · Neurolépticos: Haloperidol (C) Se debe tratar de no usar durante el 1º trimestre. vo: 0.5-2.0 mg 2 a 3 veces al día. Clorpromazina (C) Uso sólo por indicación de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 21.- ANTICONVULSIVANTES EPILEPSIA · Carbamazepina (C): Uso en caso de neuralgia de V par o convulsiones refractarias a tratamiento con otros antiepilépticos. VO: 200 mg/día en 2 tomas. · Fenitoína (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 300 mg/día. · Fenobarbital (D): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 60-200 mg una vez al día. · Ácido valproico (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Dosis máxima VO: 60 mg/kg/día. · Diazepam (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 2-10 mg/día 2 a 4 veces al día. · Clonazepam (C) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Usar exclusivamente frente a crisis de pánico y no en forma profiláctica. VO: 1.5-20 mg/día en 3 dosis. · Status epiléptico: Diazepam (D) IV 5-10 mg en bolo. PROFILAXIS DEFECTO TUBO NEURAL (DTN) (ACIDO FÓLICO ) (A/C) · Embarazadas sin antecedentes de RN con DTN. VO; 0.4-0.8 mg/día, 1 mes antes de la concepción y hasta la semana 12 de embarazo. · Embarazadas con antecedentes de RN con DTN. VO; 4 mg/día, 14 días previos al último período menstrual y hasta las 12 semanas de embarazo. · Profilaxis de hemorragia intracraneana en el recién nacido (vitamina K) (C). IM 1 ampolla al día por 3 veces. 22.- DIABETES · Hipoglicemiantes orales: Tolbutamida (C); Clorpropamida (C); Metformina (B): Contraindicados.Glibenclamida o Gliburide (C) Contraindicado por el momento.? · Insulina (B) Indicado en pacientes DM pre gestacionales y DMG mal controladas con dieta. 23.- ASMA · Corticoesteroides: Prednisona (B) es el fármaco de elección. Aquellas mujeres que han recibido terapia con glucocorticoides por períodos prolongados deben recibir dosis de stress durante el trabajo de parto y parto. Deben ser manejadas las dosis en con junto con especialista broncopulmonar. · Agonistas beta 2 adrenérgicos: Salbutamol (C). VO; 2-4 mg 3 a 4 veces al día. · Metilxantinas: Aminofilina (C). IV, en status asmático, 6 mg/kg en bolo y luego de 20-40 minutos continuar con 0.7/mg/kg/hr. Teofilina (C). VO dosis inicial: 50-200 mg c/6 h y dosis de mantención: 100-400 mg c/6h 24.- ANTIDOTOS Y TRATAMIENTOS DE INTOXICACIONES · Sulfato de protamina (C): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. IV: 1 mg por cada 100 U de heparina, cosiderando que no se puede administrar más de 50 mg en un período de 10 minutos. · Glutamato de calcio En intoxicación por Sulfato de magnesio: 2-3g IV en al menos 5 minutos ( en 30 ml de Suero glucosado al 10%). · Atropina (C) En intoxicación por organos fosforados: 1-5 mg IV (IM o SC) cada 15 minutos según lo requieran las circunstancias. · Azul de metileno (C/D) En metahemoglobinemias: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg en solución al 1%) IV en al menos 5 minutos, repitiendo en 1 hora si es necesario. · Anticuerpos bloqueadores de los digitálicos: Fragmentos Fab antidigoxina. · Carbón activado: En intoxicación o envenenamiento por: cloruro mercúrico, estricnina, morfina, aspirina, barbitúricos: preparar suspensión acuosa colocando varias cucharaditas (20%) en un vaso con agua hasta formar un preparado espeso, el que puede ingerirse hasta las 3 horas posteriores a la ingestión del tóxico, luego debe provocarse el vómito o realizarse un lavado gástrico según la gravedad de la intoxicación; si esta fuera leve puede indicarse un purgante salino luego del carbón activado. · Naloxona (B): En intoxicación por opiáceos o narcóticos: 0.4-2.0 mg/min IV ( en suero fisiológico o SG 5%). · Flumazenil En intoxicación por benzodiazepinas: 1-2 mg IV (IM, SC) cada 15 minutos según necesidad. 25..- ENDULZANTES · Aspartame (B/C): No está contraindicado. · Sacarina (C): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Lecturas recomendadas 1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 5ª edición Williams and Wilkins 1998. 2. Physicians Desk Reference. Editado MEC. NJ, USA. 2000. 3. Reese R. Handbook of antibiotitics. 3ª edición. Lippincott Williams and Wilkins. 2000. La redacción de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Gonzalo Galleguillos, Jorge Becker ...
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This note was uploaded on 04/12/2011 for the course MEDICINE 100 taught by Professor Minsal during the Spring '05 term at Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine.

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