Falla Card\u00edaca fisiopatolog\u00eda y tto GUIA SCC2005..ppt - Continuo Cardiovascular 2019 M\u00f3dulo VII Aspectos Fisiopatol\u00f3gicos y tratamiento de la Falla

Falla Cardíaca fisiopatología y tto GUIA SCC2005..ppt -...

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Unformatted text preview: Continuo Cardiovascular 2019 Módulo VII: Aspectos Fisiopatológicos y tratamiento de la Falla Cardiaca Dr. Fernando Manzur Jattin Prof Titular U de Cartagena Cardiologo U.Complutense Madrid. Falla Cardiaca Mecanismos Compensatorios HTA – Diabetes - Tabaquismo - Dislipidemia Enfermedad Coronaria Injuria Miocárdica Cambios Hemodinámicos Mecanismos Compensatorios Virus Parásitos Valvulopatías Falla Cardiaca Mecanismos Compensatorios SRAA Angiotensina II Citoquinas SNA IL1 IL6 Catecolaminas Aldosterona Remodelación ventricular Progresión Falla Muerte Vasopresina FNTa ADH Clasificación Actual de Falla Cardiaca A Factores de riesgo falla cardiaca B Disfunción sistólica VI asintomático o HVI C D Falla cardiaca pasada o presente + disfunción v. izquierda Falla cardiaca refractaria TRC-CDI Cirugía de FC Soporte mecánico Trasplante Infusión continua Enfoque Terapéutico Etapa de Prevención ETAPA A Dislipidemia HTA Cigarrillo (Alto riesgo Falla Cardíaca) Taqu. Enf. Evaluación Supraventr. Tiroidea Periódica IECAS Alcohol FC Drogas Control guias ATPIII IC Control Guias JNC VII IB Control Control F.C. Tto. IB IC Evitar IC IA Enf vascular DM aterosclerótica IB HTA + F. Riesgo JACC 38;2101 – 13 ; 2001 Falla cardiaca Enfoque Terapéutico ETAPA B NO SINTOMAS IAM = Disfunción ventricular izquierda Asintomático Disfunción Ventricular Disfunción V. Izquierda Terapia Reducción Riesgo progresión Reducción Mayor Injuria Remodelación CCC Gómez 2001 Enfoque Terapéutico ETAPA B IECAS IA = Disfunción ventricular Asintomático - Bloqueadores CCC Gómez 2001 Enfoque Terapéutico Disfunción Ventricular sintomática ETAPA C Diuréticos (IA) Volumen IECA – bloqueadores (IA) (IA) Todos Digitálicos (IA) Estables o mínimo retención líquidos Retiro medicamento adverso para Falla Cardíaca Mejoría síntomas Falla Cardíaca (IB) AINES Antiarrítmicos Anticálcicos Medidas Clase I Para etapas A - B JACC 38;2108 – 13 ; 2001 Enfoque Terapéutico ETAPA C Bloqueadores Ejercicio Receptores Aldosterona Bloq Ag II ARA II A NYHA III-IV Estudio Rales IIB Disfunción Ventricular sintomática NYHA Post IAM I – II Estudio Ephesus ( I I A) Si contraindica IECA JACC 38;2108 – 13 ; 2001 Eur Heart J 2001 ; 22 : 1545 - 1546 Enfoque Terapéutico ETAPA D Identificación y control ( IB ) Volumen Trasplante cardíaco Falla Cardiaca Terminal Refractaria Programa Falla Cardíaca (IB) ( I A) Soporte Mecánico Trc-cdi Inotrópicos Soporte VI Transplante Cirugía falla Cuidado casa JACC 38;2109 – 13 ; 2001 Injuria PFDVI- Disnea RVS ADH Contractilidad disminuida SRAA Aldosterona SNA Catecolaminas Citoquinas Caquexia H2O Na+ I. Yugular Hipervolemia Hepatomegalia Edema Disnea FC RVS Arritmias apoptosis Diuréticos en Falla Cardiaca 1. Efectos de diuréticos en morbi - mortalidad desconocidos. 2. Diuréticos mejorÍa sintomática. 3. Espironolactone (Rales study) Progresión Mortalidad 30% Muerte súbita Hospitalización 35% Causas de resistencia Diuréticos Volumen intravascular depletado. Activación neurohormonal. Hipertrofia del nefrón distal Rebote de Na (luego de perder volumen) Perfusión renal disminuida (bajo gasto) Deterioro de la absorción intestinal Dieta alta en sal. Secreción tubular reducida (falla renal, AINES) Eur Heart J 2005 ; 26 : 384 - 416 Manejo de la resistencia a Diuréticos En caso de hipovolemia liberar líquidos Restricción de Na/ H2O Aumentar dosis y frecuencia Pasar a vía IV (infusión) Cambiar diuréticos : furosemida + HCTZ Furosemida + Espironolactona Agregue dobutamina – Dopamina con diuréticos. Reducir dosis de IECA. En ocasiones ultrafiltración o dialisis Eur Heart J 2005 ; 26 : 384 – 416. Digitalicos en Falla Cardiaca DIGITALICOS SINTOMAS ESTADO FUNCIONAL CLINICO CALIDAD VIDA TOLERANCIA EJERCICIO LEVE - MODERADA FALLA CARDIACA SINUSAL POCO EFECTO O FIBRILACION AURICULAR SOBREVIDA Y PROGRESION ICC Indicaciones Digital con Base en Evidencia 1. Mejorar estado clínico en ICC en conjunto con IECA - Diuréticos y B bloqueadores. 2. Falla cardiaca asociada a fibrilación auricular rápida - asociar a BB para control F.A. 3. No tiene indicación en disfunción ventricular izquierda asintomática. JACC 2001; 38 : 2108 – 13. ACC/AHA Eur Heart J 2001 ; 22 : 1545 - 1546 Inhibidores de la E.C.A y Falla Cardiaca INHIBIDORES ECA RIESGO MUERTE RIESGO MUERTE/HOSPITALIZ. FALLA CARDIACA Leve - Moderada - Severa con o sin Enf. Coronaria PROGRESION FALLA CARDIACA Indicaciones Inhibidores E.C.A con Base en Evidencia • Falla cardiaca por disfunción sistólica • Disfunción sistólica V.I. Asintomática. • Disfunción V. Izquierdo post infarto. • IECA + B-B 1.-JACC 1997;29:229-36 Iniciar bajas dosis. Vigilar Cr y K. IECA Hiperkalemia Hipotensión (Hipovolemia e hiponatremia) Liberar líquidos y sal. En ocasiones disminuir la dosis. Hipotensión : Sintomática Empeora función renal Sincope Visión borrosa Falla renal Clase IV – Bajo gasto Hiponatrémicos Ojo con AINES o est arterias renales Aporte inotrópicos Dopamina Dobutamina En ocasiones disminuir la dosis. D. Mellitus Mejorar F. Renal Evitar noxas Retirar temporalmente Inh. Aldosterona. Dosis de IECA Disminuir dosis de espironolactona a 12.5 mg. JACC 2001; 38 : 2108 – 13. ACC/AHA 85 – 95 mmHg Eur Heart J 2001 ; 22 : 1545 - 1546 < 80 mmHg Cr > 3 mg/dL K > 5.5 mg Regulación de la Contracción 1. MECANISMO DE FRANK - STARLING 2. FRECUENCIA CARDIACA (FENOMENO DE BOWDITCH) 3. INERVACION SIMPATICA Relación Fuerza - Frecuencia 100 Bowditch INVERSO % Máximo 90 FENOMENO Bowditch 80 70 60 0 30 60 120 180 Frecuencia de Estimulación (min) TENSION DESARROLLADA CORAZON NORMAL Vs. FALLA CARDIACA RELACION FUERZA FRECUENCIA INVERTIDA. Adaptado de Eur Heart J. 1996 17 (Supp B): 5 Betabloqueadores en Falla Cardiaca Mecanismo de Acción 1. Protección de Receptores de miocitos a las catecolaminas. 2. Prevención de unión de anticuerpos a receptores adrenergicos. 3. Reducción de frecuencia cardiaca. a. Mejora flujo coronario y oxigenación. b . Mejora relacion furza frecuencia. c . Preserva energía de mocito cardiaco. Bloqueadores en Falla Cardíaca 1. Mas de 15.000 pacientes evaluados en estudios clínicos. 2. Disminuyen todas las causas de mortalidad en 30 - 34% (p < 0.0001) 3. Disminuyen riesgos combinados de hospitalización y muerte entre 35 - 40% (P <0.0001). Recomendaciones del Consenso de Falla Cardiaca TODOS los pacientes con falla cardiaca clase funcional I-II-III y IV debido a disfunción sistólica deberían recibir Beta bloqueadores (en adición a Inhibidores de la ECA) al menos que exista alguna contraindicación para su uso o no se puedan tolerar. Consideraciones Generales para Bloqueador 1. Clase funcional I- II – III y IV. 2. Con IECA - diuréticos. 3. No contraindicación. 4. No enfermedad aguda concomitante. 5. No retención de líquidos. Revisar tratamiento asociado. 6. MONITORIZAR: Signos de falla cardiaca, retención de líquidos, hipotensión, bradicardia, pesar al paciente. Monitoría c / Semana (b-Bloqueadores) 1. Presión arterial sistólica no menor de < 85 mmHg. 2. Frecuencia cardiaca no menor de < 55 min. 3. Peso (control de peso). 4. Dosis de los estudios, dosis que tolere el paciente Comportamiento Clínico de Betabloqueadores Beneficio Clinico Deterioro Clinico 0 1-2 2-4 MESES 6-8 10-12 bloqueadores en Falla Cardiaca 1. Carvedilol 2. Bisoprolol 3. Metoprolol succinato 4. Nebivolol Activación simpática Metoprolol Propranolol Carvedilol b1 Receptores b2 Receptores a1 Receptores Hipertrofia de miocitos, muerte, dilatación, isquemia, arritmias Vasoconstricción retención del sodio Cardiotoxicidad Empeoramiento de Falla Cardiaca Packer 1998 Mecanismos por el cual el alfa-bloqueo contrarresta los efectos del betabloqueo a-Bloqueo b-Bloqueo GC Flujo renal a-Bloqueo Retención de sodio Empeora Falla Cardiaca inicialmente Dosis De Betabloqueador CARVEDILOL 3.125 C /12 HORAS 6.25 C /12 HORAS 12.5 C /12 HORAS 25 C /12 HORAS Cada 2 Semanas. Estudio COPERNICUS. NNT= 18, (10.4 MESES) 71/1000 Dosis De Betabloqueador BISOPROLOL 1.25 2.5 5 7.5 Estudio CIBIS II. NNT= 18, (1.3 AÑOS) 55/1000 10 Mg/Dí a Dosis De Betabloqueador METOPROL OL 12.5 25 50 100 Estudio MERIT –HF . NNT= 28, (1.0 AÑO) 38/1000 200 Mg/Día Problemas Que Se Pueden Presentar. 1. Incremento de la disnea: Insista en restricción de líquidos, aumente diuréticos, optimizar IECAS. si no hay mejoría disminuya dosis y remita al especialista. 2. Hipotensión sintomática: (toleran 85 – 95 mmHg): Cambie horario de IECA, disminuya la dosis de IECA, reconsidere otros medicamentos (nitratos), si no hay congestión, disminuir diuréticos. Eur Heart J 2004;25:1341 –1362. TASK FORCE Betabloqueadores. Problemas Que Se Pueden Presentar. 1. Disnea, fatiga, edemas, ganancia de peso: Insista en restricción de líquidos, aumente diuréticos, si no hay mejoría disminuya dosis, remita al especialista. Raramente es necesario suspenderlo. 2. Bradicardia: ECG, Holter, reducir otros medicamentos ( digital, amiodarona), considere marcapaso, disminuir dosis en ultimo caso. 3. Falla cardiaca severamente descompensada, edema pulmonar y shock: Hospitalizar, manejo del especialista, si soporte vasopresor e inotrópico es necesario descontinuar transitoriamente. Utilice inotrópicos como Levosimendan o Milrinone como puente para reinicio de BB luego de estabilizar al paciente. Eur Heart J 2004;25:1341 –1362. TASK FORCE Betabloqueadores. Indicacion De Bloqueadores De Receptores De Angiotensina II 1. Si hay contraindicación para el uso de IECAS 2. En combinación con IECAS para disminuir el numero de hospitalizaciones, mejoría en la fracción de eyección y en los signos y síntomas de falla cardiaca. 3. En reemplazo de IECAS si hay intolerancia por tos o hipotensión o disfunción renal. 4. El Estudio CHARM adicionado (candesartan + IECA + beta-bloqueador) demostró reducción en la mortalidad cardiovascular Papel De Nitratos E Hidralazina En Falla Cardiaca A-HeFT La adición de dosis fijas de dinitrato de isosorbide mas hidralazina a la terapia estándar para falla Cardiaca que incluye bloqueadores neurohumorales, Es eficaz e incrementa la sobrevida entre pacientes De raza negra con falla cardiaca avanzada. Tylor A.N N Engl J Med 2004;351:2049 A-HeFT: 43% de Disminucion en Mortalidad 100 Dosis Fijas DI/H Sobrevida (%) 95 90 Placebo Hazard ratio=0.57 P=0.01 85 0 100 200 300 400 500 600 Dias desde Inicio de tratamiento Dosis Fija D I/H 518 13 Placebo 532 24 463 407 359 313 251 401 340 285 232 NITRO0010 — AHeFT Slides — v11 466 38 Esquema General Enfoque Terapéutico Falla Cardíaca ETAPAS A Control Factores Riesgo IECAS ARA-II? B C D IECA Diuréticos Soporte mecánico + IECAS/ARA-II TRC-CDI - Bloqueadores B-bloqueadores Bloqueadores de Bloq/ Aldosterona Aldosterona? Digitálicos Tx Cardíaco Cirugía de falla Infusión continua Cuidado en casa Dieta- NaCl Ejercicio JACC 38;2104 2001 Perfiles Hemodinámicos en Pacientes con Falla Cardiaca Aguda Descompensada CONGESTIÓN EN REPOSO NO BAJA PERFUSION EN REPOSO SI NO SI CALIENTE Y SECO PW e IC normal compensado (A) CALIENTE Y HUMEDO PW elevada IC normal (B) FRIO Y SECO PW normal IC deprimido. (L) FRIO Y HUMEDO PW elevado IC deprimido RVS altas ( C ) RVS normal RVS altas J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797-804 Relación Entre Los Diferentes Sistemas De Clasificación ESTADOS AHA AA BB CC DD Pharmacotherapy 2003 23 (8):997 - 1020 NYHA DISNEA Clase ClaseI I Clase ClaseIIII Clase ClaseIIIIII Clase ClaseIV IV CLÍNICA Y HEMODINÁMICA Clase ClaseAA Caliente Calienteyyseco seco Pw < 18 mmHg Pw < 18 mmHg IC IC>>2.2L/min/M2 2.2L/min/M2 Clase ClaseBB Caliente y húmedo Caliente y húmedo Pw Pw>>18 18mmHg mmHg IC IC>>2.2L/min/M2 2.2L/min/M2 Clase ClaseLL Frio Frioyyseco seco Pw normal Pw normal ICIC<<2.2 2.2L/min/M2 L/min/M2 Clase ClaseCC Frio Frioyyhúmedo húmedo Pw > 18 Pw > 18mmHg mmHg IC < 2.2 L/min/M2 IC < 2.2 L/min/M2 Tratamiento De Acuerdo Al Estado A: CALIENTE Y SECO: Tratamiento óptimo con BB, IECA(ARA II), buscar otra causa de disnea. Buena tolerancia a BB. B: CALIENTE Y HUMEDO: Diuréticos, IECAs, otros vasodilatadores. Mantener BB pero no aumentar hasta tener en el perfil A. Sin BB, iniciarlos con peso seco. J Am Coll Cardiol 2003; 2003;41: 41:1797-804 Tratamiento De Acuerdo Al Estado C: FRIO Y HUMEDO: Hospitalizar, terapia intensiva, monitoreo invasivo. Si el paciente venia con BB disminuir la dosis, no hay mejoría o paciente en shock o hipotensión sintomática retirarlos transitoriamente. Si el paciente no venía recibiendo BB compensar utilizando Levosimendan o Milrinone como puente. L: FRIO Y SECO: Son pocos pacientes, reserva cardíaca reducida, poca tendencia a la congestión, ventrículos severamente dilatados, insuficiencia mitral. Vienen con BB, IECA, Antagonistas de la aldosterona. (Marcapaso Biventricular, remodelación ventricular izquierda, reparar la válvula mitral). J Am Coll Cardiol 2003; 2003;41: 41:1797-804 ...
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  • Fall '19
  • Riesgo, Clínica, Hipertensión arterial, Factor de riesgo, Fibrilación auricular, Beta bloqueador

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