12.01.06 Jang extrapulm sarcoidosis

12.01.06 Jang extrapulm sarcoidosis - EXTRAPULM ONARY...

Info iconThis preview shows page 1. Sign up to view the full content.

View Full Document Right Arrow Icon
This is the end of the preview. Sign up to access the rest of the document.

Unformatted text preview: EXTRAPULM ONARY SARCOI DOSI S S ARCOI AM Re p or t De c 0 1 2 006 So Yoon J a ng Ba c k gr o und Ba M t i s ys t e m gr a n ul oma t ous di s or de r , ul p r i ma r i l y a f f e c t i n g l un g a n d l ymp h a t i c s ys t e m P r e s e n c e of n on c a s e a t i n g gr a n ul oma s i n Pr i n vol ve d or ga n s M e c ommon i n Af r i c a n - Ame r i c a n ( l i f e t i me or r i s k 2. 4% vs 0. 85% i n Ca uc a s i a n ) P r e s e n t s i n 10- 40 ye a r s of a ge i n 70- 90% Pr of c a s e s of Ha l f of t h e c a s e s , de t e c t e d i n c i de n t a l l y Ha b y r a di ogr a p h i c a b n or ma l i t i e s On e of t h e f ol l owi n gs • Bi l a t e r a l h i l a r a de n op a t h y • Pul mon a r y i n f i l t r a t e s • Ski n a n d/ or e ye l e s i on Pa t hop hys i ol ogy Pa c hr oni c i nf l a m a t or y di s e a s e c h a r a c t e r i z e d by a m h i g h l y f o c u s e d e x a g g e r a t e d i m une r e s pons e t o a n m u n kn o wn a n t i g e n ( s ) a t t h e t a r g e t o r g a n s . Th e h a l l ma r ks o f t h e di s e a s e , s a r c o i d g r a n u l o ma s , mo s t l i ke l y a r e f o r me d i n r e s po n s e t o a pe r s i s t e n t , p o o r l y de g r a da bl e , a n t i g e n i c s t i mu l u s a c c u mu l a t i o n o f T l ymph o c yt e s , mo n o n u c l e a r p h a g o c yt e s , a n d n o n c a s e a t i n g g r a n u l o ma s i n i n vo l ve d t i s s u e s . CD4+ T c e l l a l ve o l i t i s , f o l l o we d b y t h e de ve l o pme n t o f n o n c a s e a t i n g g r a n u l o ma t a . Th e g r a n u l o ma s h a ve a t i g h t l y pa c ke d c e n t r a l a r e a Th c o mpo s e d o f ma c r o ph a g e s , e pi t h e l i o i d c e l l s , a n d mu l t i n u c l e a t e d g i a n t c e l l s s u r r o u n de d by l ymph o c yt e s , mo n o c yt e s , ma s t c e l l s , a n d f i br o bl a s t s . W t h i n t h e l u n g , g r a n u l o ma s t e n d t o i o c c u r i n a br o n c h o c e n t r i c f a s h i o n t h a t c a n l e a d t o e i t h e r o bs t r u c t i ve o r r e s t r i c t i ve pu l mo n a r y p h ys i o l o g y Et i o l og y Et Un c l e a r ; mul t i c e n t e r NI H- f un de d ACCESS Un c a s e - c on t r ol s t udy of ove r 700 p a t i e n t s a n d n e a r l y 3 0, 000 r e l a t i ve s di d n ot f i n d on e s i n gl e c a us e of s a r c oi dos i s on Pr op os e d e t i ol ogi e s • I n f e c t i o u s a g e n t s : myc o ba c t e r i u m, p r o pi o n i ba c t e r i u m s pe c i e s , St r e pt o c o c c u s s pe c i e s , St Bo r r e l i a b u r gdo r f e r i , M o pl a s ma s pe c i e s , a nd yc Bo No c a r di a s pe c i e s . Vi r u s e s , HHV8 No • Ge n e t i c Co n t r i bu t i o n – M j o r h i s t o c o mpa t i bi l i t y a Ge c o mpl e x • T- c e l l a bn o r ma l i t y • Co mmo n Va r i a bl e I mmu n o de f i c i e n c y • En vi r o n me n t a l f a c t o r s • Kve i m- Si l t z ba c h r e a g e n t Kve Ca l c i um me t a b ol i s m i n Sa r c oi dos i s Sa Fi r s t de s c r i b e d b y Ha r r e l i n 193 9 Cl i n i c a l ma n i f e s t a t i on s • Hype r c a l c i u r i a 40- 62 % • Hype r c a l c e mi a – a s ympt o ma t i c , 5 % • Ne ph r o c a l c i n o s i s f r o m c h r o n i c h ype r c a l c i u r i a Ne + / - h ype r c a l c e mi a • Ne ph r o l i t h i a i s 10% • M i n c a us e of c hr oni c r e na l f a i l ur e a Pa t ho ge n e s i s Pa Ext r a r e n a l p r oduc t i on of c a l c i t r i ol b y t h e Ext a c t i va t e d s a r c oi d ma c r op h a ge s a n d s a r c oi d l ymp h n ode • I n c r e a s e d i n t e s t i n a l Ca a b s or p t i on P THr P ge n e e xp r e s s i on i s up - r e gul a t e d b y PTHr TNFa a n d I L- 6 p r oduc e d b y s a r c oi d ma c r op h a ge s . ma PTH r e l e a s e i s s up p r e s s e d b y h yp e r c a l c e mi a Vi t a mi n D p r oduc t i on Vi Ca l c i t r i ol , 1, 25 ( OH) 2 D3 Ca i s me t a b ol i c a l l y a c t i ve f or m P r e vi t a mi n D3 Pr Ch ol e c a l c i f e r ol D3 ( s ki n ) 2 5( OH) D3 ( l i ve r ) 1 , 25 ( OH) 2 D3 , c a l c i t r i ol ( Ki dn e y) 1- α h ydr oxyl a t i on i n ki dn e y i s t i gh t l y c on t r ol l e d b y P TH a n d c a l c i t r i ol l e ve l . Ca l c i t r i ol i n c r e a s e s GI Ca Vi t a mi n D i n Sa r c oi dos i s Sa Ext r a r e na l s our c e of c a l c i t r i ol i n Ext s a r c oi dos i s i s a l v e ol a r ma c r opha ge . Cont a i ns 1, α - hy dr oxyl a s e , whi c h c onve r t s 25( OH) D3 t o 1, 25( OH) 2 D3. • I n vi t r o e x pe r i me n t s o f c u l t u r e d a l ve o l a r ma c r o ph a g e s f r o m pa t i e n t s wi t h s a r c o i do s i s a n d o f h o mo g e n i z e d s a r c o i d l ymph n o de t i s s u e h a ve d e mo n s t r a t e d t h a t t h e s a r c o i d ma c r o ph a g e i s a bl e t o s yn t h e s i z e 1, 2 5 - ( OH) 2 D3 vi a 2 5 - ( OH) D31- a l ph a h ydr o x yl a t i n g a c t i vi t y. Abs e nc e of f e e dba c k n o downAbs r e gul a t i on of 1, α - hydr oxyl a s e i n r e s pon s e t o hi gh l e ve l of c a l c i t r i ol . Di a gnos t i c Ev a l u a t i on Di Se r um Ca a nd Al b umi n 2 4hr ur i ne c a l c i um e xc r e t i on Hyp e r c a l c i ur i a ( >400 mg / 2 4hr ) Ul t r a s ound t o e va l ua t e Ul u r ol i t hi a s i s o r ne p hr oc a l c i nos i s ne Tr e a t me nt of hypde r c a l c e mi a h yp Cor t i c os t e r oi • Re du c e GI Ca ++ a bs o r pt i o n • I n h i bi t o s t e o c l a s t f u n c t i o n • I n h i bi t s 1, α - h ydr o xyl a s e i n t h e ma c r o ph a g e • M y e xa c e r ba t e h ype r c a l c i u r i a a • Re du c e PTHr P pr o du c t i o n Pr e dn i s ol on e a s a l t e r n a t i ve Ot h e r s : ke t oc on a z ol e , h ydr oxyc h l or oqui n e , Ot me t h ot r e xa t e , a z a t h i op r i n e me M n i mi z e s un l i gh t e xp os ur e i Avoi d Vi t D r i c h di e t , f i s h oi l M i n t a i n f l ui d i n t a ke >2L p e r da y a Hy p e r c a l c i ur i a i n Sa r c oi dos i s Sa M e c ommon t h a n h yp e r c a l c e mi a or Pa t h oge n e s i s i s n ot f ul l y un de r s t ood Di r e c t c or r e l a t i on b e t we e n c a l c i t r i ol a n d Di 24h r ur i n a r y c a l c i um e xc r e t i on 2 4h Ca p a c i t y of t ub ul a r r e a b s or p t i ve me c h a n i s m Ca i s e xc e e de d Goa l i s t o mi n i mi z e t h e r i s k of Goa n e p h r ol i t h i a s i s • M i n t a i n Hi g h u r i n a r y v o l u me a • Co r t i c o s t e r o i d • Th i a z i de di u r e t i c – r e du c e s r e c u r r e n t Th n e ph r o l i t h i a s i s by 5 0% Ext r a p ul mona r y i nvol ve me nt Ext Up t o 30% pr e s e nt wi t h e xt r a pu l mo na r y di s e a s e Va r y o n t h e ba s i s o f s e x, a ge a nd e t h ni c i t y S a r c o i do s i s a l s o o f t e n a f f e c t s yo u r : Sa • • • Le s s o f t e n , s a r c o i do s i s a f f e c t s yo u r : • • • • • • • • S ki n Ski Eye s Eye Li ve r S pl e e n Spl Br a i n Br Ne r ve s Ne He a r t He Te a r gl a nd s Te S a l i va r y gl a nd s Sa Bone s a nd j oi nt s Ca me t a bol i s m Ca Ra r e l y , s a r c o i do s i s a f f e c t s o t h e r o r ga ns , i nc l u di ng your : • • • • Th yr oi d gl a nd Th Br e a s t s Br Ki d ne ys Ki Re pr od u c t i v e or ga ns . Re Ski n S ki Up t o 2 5 % e a r l y f i ndi ng , M nul op a p ul a r e r up t i on a • a l a e na r e s , l i p s , e ye l i d s , f or e he a d, r e a r of ne c k, pr e vi ous t r a uma s i t e s W xy, p i nk nodul a r l e s i ons a • f a c e , t r u nk, e x t e r i or s ur f a c e of t he a r ms a nd l e gs P l a que l i ke l e s i ons Pl • c hr oni c pha s e , vi ol a c e ous d i s c ol or a t i o n o f t he nos e , c he e ks , M t know c ut a ne ous us l e s i on s Er yt he m Nodos um a • Ha l l ma r k o f a c u t e s a r c o i do s i s , c o mmo n i n Ha Eu r o pe a n a n d Hi s pa n i c s Eu • Ra i s e d, r e d, t e n de r bu mps o r n o du l e s o n t h e Ra a nt e r i or l e gs • Lo f g r e n ’ s s yn dr o me – f e ve r , bi l a t e r a l h i l a r Lo a de n o pa t h y, e r yt h e ma n o do s u m, po l ya r t h r a l g i a • Us u a l l y r e mi t 6- 8 we e ks Lupus pe r ni o • Ch r o n i c Sa r c o i do s i s • I n du r a t e d p l a q u e s wi t h n o s e , c h e e ks , l i ps a n d Af r i c a n - Ame r i c a n wo ma n Af • As s o c . wi t h bo n e c ys t s • Spo n t a n e o u s r e mi s s i o n s di s c o l o r a t i o n o f t h e e a r s , mo r e c o mmo n i n a n d pu l mo n a r y f i br o s i s r ar e EN Lupus Pe r ni o Eye s Eye Up t o 20% ( 5% i s p r e s e n t i n g s ymp t oms ) La c r i ma l Gl a n d i n vol ve me n t i s c ommon An t e r i or uve i t i s – i r i doc yc l i t i s or An i r i t i s , p a i n a n d r e d e ye P os t e r i or uve i t i s – c h or i or e t i n i t i s ; Pos p a i n l e s s , vi s ua l c h a n ge wi t h f l oa t e r Re t i n a l va s c ul i t i s Ke r a t oc on j un c t i vi t i s Con j un c t i va l f ol l i c l e s La t e c omp l i c a t i on s f r om c h r on i c uve i t i s – La s e c on da r y gl a uc oma , c a t a r a c t f or ma t i on a n d b l i n dn e s s f r om a dh e s i on b e wt e e n i r i s a n d l e ns Li ve r Li He p a t ome ga l y 2 0% He Nonc a s e a t i ng gr a nul oma s on Nonc l i ve r b x +/ - he p a t ome ga l y 5 0- 80% Ra r e l y c a us e s p or t a l Ra h yp e r t e ns i on, he p a t i c f a i l ur e or i nc r e a s e d mor t a l i t y or Ab nor ma l LFT’ s No t x i f a s ymp t oma t i c Re t i c ul oe ndot he l i a l s ys t e m P e r i p he r a l l ymp ha de nop a t hy Pe 40% 4 0% • M t c ommonl y c e r vi c a l , a xi l l a r y, os e pi t r oc hl e a r , i ngui na l S p l e ni c e nl a r ge me nt 2 5 % Sp • Ane mi a , l e uk ope ni a a n d Ane t hr omboc yt ope ni a M c ul os ke l e t a l s ys t e m us Up t o 10% , Up • j oi n t p a i n up t o 3 9% J oi nt s • M t c ommon l y kn e e s , a n kl e s , e l b ows , os wr i s t s a n d s ma l l j oi n t s of h a n ds a n d f eet • Ac ut e p ol ya r t h r i t i s ( e s p . a n kl e j oi n t ) , Ac a s s oc . wi t h e r yt h e ma n odos um a n d uve i t i s u ve • Ch r on i c a r t h r i t i s wi t h p e r i os t e a l b on e Ch r e s or p t i on M cl e us • < 0. 5% s ymp t oma t i c , p r oxi ma l mus c l e <0. we a kn e s s mos t c ommon we • + b i op s y of gr a n ul oma t ous myos i t i s +b h i gh l y s ugge s t i ve b ut n ot di a gn os t i c of Ex oc r i ne gl a nds Ex He e r f or dt ’ s s yndr ome – f e ve r , He p a r ot i d e nl a r ge me nt , f a c i a l p a l s y a nd a nt e r i or uve i t i s Uni l a t e r a l or b i l a t e r a l Uni P a r ot i t i s < 6% • 40% i s s e l f l i mi t i ng Re na l Re Gr a nul oma t ous i nf i l t r a t i on i s Gr r a r e l y t he s ol e c a us e of r e na l dys f unc t i on d ys Re na l Ca de p os i t i on Re ( ne p hr oc a l c i nos i s ) c a n l e a d t o CRI a nd ESRD CRI M mb r a nous ne p hr op a t hy, e p r ol i f e r a t i ve or c r e s c e nt i c g l ome r ul one p hr i t i s , f oc a l Ca r di ov a s c ul a r Ca Up t o 5% P a l pi t a t i on, s y nc o pe , di z z i ne s s , Pa c he s t pa i n Va r i e t y o f a r r yt hmi a f r om Va Gr a nul oma t ou s i nvo l ve me n t o f v e nt r i c ul a r s e pt um a nd c onduc t i on s ys t e m Tha l l i um s c a n s hows s e gme nt a l Tha d e f e c t s , +e n domyoc a r di a l bx f or g r a nul oma i s c onf i r ma t or y but di a gno s t i c y i e l d i s l ow. di Chr oni c pul mona r y hype r t e ns i on a nd Chr c or pu l mo na l e Ne ur ol ogi c Ne 5- 10% CNS i n vol ve me n t i n e a r l y p h a s e wh i l e CNS pe r i phe r a l a nd M SK i n vol ve me n t i s i n c h r on i c s t a ge Gr a n ul oma t ous b a s a l me n i n gi t i s wi t h Gr i n f i l t r a t i on or c omp r e s s i on of a dj a c e n t s t r uc t ur e s i s mos t l y r e s p on s i b l e f or • • • • • Hypo t h a l a mi c h ypo pi t u i t a r i s m Ce n t r a l DI Hydr o c e p h a l u s Lymph o c yt i c me n i n g i t i s Cr a n i a l n e r ve pa l s i e s CSF - > l ymph o c y t o s i s , e l e va t e d pr o t e i n i n 80% , CSF e l e va t e d ACE, l ys o z y me , 2 - ma c r o g l o bu l i n s , i n c r e a s e d CD4/ CD8 r a t i o GI t r a c t GI 0. 1 t o 0. 9% St oma c h i s mos t c ommon Ca n mi mi c c r ohn’ s , Ca t ub e r c ul os i s , f unga l i n f e c t i on or p a nc r e a t i c ne op l a s m or Re p r oduc t i ve s ys t e m Re Ra r e l y i nvol ve d Doe s not a f f e c t f e r t i l i t y a nd Doe d oe s not i nc r e a s e t he i nc i de nc e o f f e t a l or ob s t e r i c a l c omp l i c a t i o ns Te s t i c ul a r s a r c oi dos i s mus t b e Te d i f f e r e nt i a t e d f r om c a n c e r a n d TB TB En doc r i ne En Ca n c a us e di f f us e goi t e r or Ca r a r e l y a s ol i t a r y t hyr oi d nodul e n odul DI f r om p i t ui t a r y or DI h yp ot ha l a mi c i nvo l ve me n t s e c onda r y t o ne ur os a r c oi dos i s Pul mona r y Sa r c oi dos i s P ul M t f r e que n t l y i n vol ve d; ove r 90% of os s a r c oi d Symp t oms • M s t f r e qu e n t l y c o u g h a n d dys pn e a ( c r a c kl e s a n d o r a l e s a r e n o t c o mmo n ) • F a t i g u e , ma l a i s e , f e ve r , wt l o s s , mu s c l e Fa we a kn e s s , e xe r c i s e i n t o l e r a n c e we “ c l a s s i c ” CXR: b i l a t e r a l h i l a r a de n op a t h y + / - p a r e n c h yma l i n f i l t r a t e , p l e ur a l i n vol ve me n t i s r a r e Ra di ogr a p h i c s t a ge s of dz dz St a ge 0, n o i n t r a t h or a c i c f i n di n g St a ge 1 • Bi l a t e r a l h i l a r a de n o pa t h y, o f t e n a c c o mp a n i e d Bi by pa r a t r a c h e a l n o de e n l a r g e me n t by • 75 % h a s r e g r e s s i o n o f h i l a r n o d e s i n 1- 3 ye a r s St a ge 2 • Bi l a t e r a l h i l a r a de n o pa t h y a n d i n t e r s t i t i a l Bi i n f i l t r a t e s ( u ppe r l u n g z o n e mo r e t h a n l o we r ) • M l d t o mo d s ympt o ms i • Two t h i r d u n de r g o s p o n t a n e o u s r e s o l u t i o n St a ge 3 • I n t e r s t i t i a l dz wi t h s h r i n ki n g h i l a r n o de s , u ppe r l u n g z o n e i n t e r s t i t i a l o pa c i t i e s St a ge 4 • Adva n c e d f i br o s i s St a ge I St a ge I I St a ge I I I St a ge I V Ot h e r Pul mon a r y c h a ng e s Ot Nodul a r o pa c i t i e s End obr onc hi a l i nvol ve me nt – 40% End s t a ge I , 70% s t a ge I I a nd I I I Ai r wa y s t e no s i s La b o r a t or y Fi ndi ngs La Ane mi a , l e ukope ni a , e os i nophi l i a , Ane t hr omboc yt ope ni a ESR i s e l e va t e d Hyp e r c a l c i ur i a > Hype r c a l c e mi a Hyp e r mga mma gl obul i ne mi a ( 30- 80% , ) Hyp +RF +RF Al k Phos e l e va t e d f r om he pa t i c Al i nvol ve me nt ABG wi t h hypoxe mi a a nd hypoc a pni a Se r um ACE l e ve l – e l e va t e d i n 75% S t udi e s t o e va l ua t e p ul mona r y s a r c oi dos i s I ma gi n g s t udy wi t h CXR, CT P FT – r e s t r i c t i ve p a t t e r n , r e duc t i on i n PFT DLCO, e n dob r on c h i a l s a r c oi dos i s p r e s e n t s ob s t r uc t i ve p a t t e r n ob Ra di ot r a c e r s c a n n i n g – s t a gi n g t h e Ra a l ve ol i t i s i n i n t e r s t i t i a l l un g dz , un c l e a r r ol e un BAL – a dj un c t i ve me a s ur e t o s up p or t t h e BAL dx, CD4: CD8 r a t i o d x, Th e s e s up p or t t h e di a gn os i s b ut n ot Th c on f i r ma t or y DDX of p ul mon a r y i n vol ve me n t – DDX h yp e r s e n s i t i vi t y p n e umon i t i s , e os i n op h i l i c g r a n ul oma , c ol l a ge n va s c ul a r dz , p n e umoc on i os i s , c h r on i c b e r yl l i um l un g dz , Bi op s y Bi Conf i r ma t i on of di a g nos i s • • • • • • Pa l pa b l e l ymph node s Subc ut a ne ous nodul e Cut a ne ous l e s i on Enl a r ge d pa r ot i d La c r i ma l gl a nd Tr a ns b r onc hi a l l ung bi ops y - > Tr r e c omme nd e d s i t e f or bi ops y but di a gno s t i c y i e l d v a r i e s di Di a gnos i s Di Cl i ni c a l p i t ur e + hi s t ol ogi c Cl e vi de nc e of nonc a s e a t i ng g r a nul oma s + e xc l us i on of ot he r dz dz Rul e out i nf e c t i o n Bi op s y ATS r e c omme nda t i on – Hx, PE, ATS CXR, PFT wi t h DLCO, CBC, c he m wi t h LFTs , UA, EKG, Op ht ha l mol ogi c e xa m, TB s ki n M di c a l Tr e a t me nt e Cor t i c os t e r oi d – s ys t e mi c Cor t he r a p y i s i nd i c a t e d f or c a r di a c dz , ne ur ol ogi c dz , e ye d z not r e s p ondi ng t o t op i c a l t he r a p y. Cyt ot oxi c a ge nt s – Cyt me t hot r e xa t e , a z a t hi op r i ne me Ant i ma l a r i a l a ge nt s – Ant c hl or oqui ne , hydr oxyc hl or oqui ne Re f e r e nc e Re Co n r o n , M “ Ca l c i u m me t a bo l i s m i n s a r c o i do s i s a n d . Co i t s c l i n i c a l i mpl i c a t i o n s ” Rh e u ma t o l o g y 2 000; 39: 707- 713 3 9: ATS St a t e me n t o n Sa r c o i do s i s Am J Re s pi r Cr i t Ca r e ATS M d 1999; 160: 736 e I ma g e s f r o m • h t t p: / / www. gh o r a ye b. c o m/ Cu t a ne o u s Sa r c o i do s i s No s e . h t ml • h t t p: / / www. me dde a n. l u c . e du / l u me n/ M dEd/ Ra di o / s a r c / s a r e c . ht m Up t o da t e • Ove r vi e w o f s a r c o i do s i s , Ki ng • Pa t h o ge ne s i s o f s a r c o i do s i s , Fo nt e no t ...
View Full Document

This note was uploaded on 01/02/2012 for the course STEP 1 taught by Professor Dr.aslam during the Fall '11 term at Montgomery College.

Ask a homework question - tutors are online