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Unformatted text preview: COMA COMA Dr. Ignacio J. Previgliano Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández GCBA CONCIENCIA PLENO CONOCIMIENTO DE SI PLENO MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA RODEA x Contenido (funciones mentales Contenido superiores) superiores) x Reactivdad (SARA) x Alteraciones parciales de la conciencia x OBNUBILACION Alteración de funcioAlteración nes mentales superiores, principalmente atención y mente sensopercepción. sensopercepción. Alteraciones parciales de la conciencia x CONFUSION CONFUSION Alteración de funAlteración ciones mentales ciones superiores princisuperiores palmente ideación palmente y asociación de ideas. ideas. Alteraciones parciales de la conciencia conciencia x DELIRIUM Desconocimiento del mundo extedel rior, vivencia de lo rior, interior como glointerior bal. Predominan bal. las ilusiones y alulas cinaciones. Alteraciones parciales de la conciencia conciencia x ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con reconciencia, actividad conservada. x ABRE LOS OJOS COMA COMA x Verdadero estado de Verdadero inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. x OJOS CERRADOS OJOS CLASIFICACION CLASIFICACION x COMA I: Localiza estímulos. x COMA II: Decortica o descerebra. x COMA III: Respuesta vegetativa. x COMA IV: Paro respiratorio. EVALUACION EVALUACION Escala de Glasgow Respuesta Ocular 4- Espontánea Respuesta Verbal 5- Orientada Respuesta Motora 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna EVALUACION EVALUACION Patrón respiratorio x Respiración normal x Cheyne Stokes x Hiperventilación neurógena central x Respiraciones apnéusticas EVALUACION EVALUACION Tamaño y simetría pupilar x Pupilas isocóricas, reactivas x Pupilas intermedias, hiporreactivas x Pupilas mióticas. hipo o arreactivas x Pupilas midriáticas, arreactivas x Anisocoria (III par) GCS Motor 6 5 4 3 2 1 GCS Normal Cheyne Stokes HV neurógena central central Respiraciones Respiraciones apneústicas apneústicas EVALUACION EVALUACION Reflejos de tronco cerebral x Oculocefálicos Oculocefálicos x Oculovestibulares Oculovestibulares EVALUACION EVALUACION POTENCIALES EVOCADOS x Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) x Somatosensitivos Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción EVALUACION EVALUACION Otros métodos Otros x Electroencefalograma x Döppler transcraneano x Oximetría cerebral x Polisomnografía x PET o SPECT EVALUACION EVALUACION Escala de Glasgow de Recuperación 1- Muerte 12- Secuela grave 23- Secuela moderada 34- Secuela leve 45- Sin secuela 5- Muerte cerebral Muerte x Paro respiratorio (test de apnea) x Ausencia de reflejos de tronco cerebral x Test de atropina negativo x EEG plano en 2 determinaciones con 6 EEG horas de diferencia horas x PEA ausencia de ondas II a V PEA x Angiografía de los 4 vasos del cuello Muerte cerebral Muerte x x x x Denuncia obligatoria Corresponsabilidad Multas de $ 5.000 a Multas 100.000 100.000 Inhibición profesional de 1 a 5 años hasta perpetua Estado Vegetativo Estado x x x Alteración en la Alteración aferentización. aferentización. Mira pero no ve, oye Mira pero no escucha. pero Sinonimias: Coma Sinonimias: vigil, síndrome apálivigil, co, mutismo aquinético. Síndrome de enclaustramienteo enclaustramienteo x x x Alteración en la Alteración eferentización. eferentización. Paciente lúcido, mira Paciente y ve, oye y escuha. ve, Sinonimia: Looked in Sinonimia: syndrome. syndrome. Secuelas Secuelas Secuela moderada: requiere de terceros Secuela para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia. motor x Secuela leve: Autoválido. Foco motor incompleto o disfasias. x Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo Sin independiente. independiente. x Manejo en la sala de emergencia Manejo COMA Laboratorio: Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. base, Despierta Vitamina B1 Vitamina Glucosado hipertónico hipertónico Foco No despierta Flumazenilo Flumazenilo Naloxona Naloxona UTIN o sala general Miniexámen Miniexámen neurológico neurológico TAC No despierta UTI Medidas generales Medidas • a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una aPPC óptima. PPC • b- Alimentación precoz bEnteral (K108 o PEG) preferentemente. Enteral • c- Mantenimiento de normotermia cMedios físicos Antipiréticos Antipiréticos Medidas generales Medidas • • d- Mantenimiento adecuado del medio dinterno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 pH Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8 e- Higiene oral con clorhexidine. Medidas generales Medidas • • • • • • f- Lágrimas artificiales o ungüentos. g- Colchón neumático o de agua. h- Decúbitos frecuentes. i- Kinesioterapia respiratoria y imovilización pasiva. movilización j- Prevención de TVP. h- Tubo de Guedel Indicaciones de ARM Indicaciones x Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hg 40 Hipertensión endocraneana. x Adaptación al ventilador con midazolam Adaptación u opiáceos más pancuronio. opiáceos x SIMV más PS si no hay hipertensión SIMV endocraneana. endocraneana. x Indicaciones de monitoreo de PIC Indicaciones x Ante la presunción de hipertensión Ante endocraneana por la patología de base. endocraneana x Coma postoperatorio de neurocirugía. Comas estructurales Comas Etiología x Lesiones focales infra Lesiones o supratentoriales supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia x Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC aumento Comas metabólicos Comas Etiología x x Encefalopatías Encefalopatías metabólicas metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Mixedema Carenciales Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalop. x x x Encefalopatías hipóxicas PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Anemia Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia Bacteriemia Físicas Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández Hospital 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1552 Egresos Coma 267 Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández Hospital 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 267 Coma Trauma Hemorrag. HSA Enc. Hipox. Enc. metab. ACV isq. 107 78 32 19 17 14 Problemas éticos Problemas Actitud del equipo terapéutico frente al Actitud paciente en coma. paciente x Estado vegetativo persistente (casos Estado Crouzan, Brophy, Kinlian). Crouzan, x Síndrome de enclaustramiento. x Muerte cerebral. x Muchas Gracias Muchas ...
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This note was uploaded on 01/06/2012 for the course STEP 1 taught by Professor Dr.aslam during the Fall '11 term at Montgomery College.

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