36211 - ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА...

Info iconThis preview shows page 1. Sign up to view the full content.

View Full Document Right Arrow Icon
This is the end of the preview. Sign up to access the rest of the document.

Unformatted text preview: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА БОЛЕЗНЬ Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя кандидат мед. наук ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, Ишемическая характеризующееся возникновением локальной ишемии миокарда вследствие недостаточности венечного кровотока, как правило, на фоне атеросклероза венечных артерий с сужением их просвета. АКТУАЛЬНОСТЬ АКТУАЛЬНОСТЬ ИБС во многих странах мира, включая ИБС Россию, — патология, обусловливающая высокие показатели заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения. смертности Выделяют ряд факторов (модифицируемых и Выделяют немодифицируемых), которые ассоциируются с повышенным риском ИБС. Наиболее важные из них: пожилой возраст, мужской пол, АГ, курение, гиперлипидемия, СД, ожирение, сидячий образ жизни. жизни. Профилактические мероприятия считают более эффективными, Профилактические если если они направлены на пациентов группы высокого риска. У значительного числа пациентов с атеросклерозом венечных значительного артерий даже при углублённом опросе не отмечается клинических признаков ИБС (приступов стенокардии). признаков Эффективность оперативного лечения убедительно доказана в Эффективность отношении больных со стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда, но сомнительна в отношении пациентов, выявленных при общем скрининге. при ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России число лиц, страдающих ИБС, ежегодно России увеличивается: стенокардией — на 4,4%; стенокардией инфарктом миокарда — на 2,5%. В структуре обращаемости взрослого населения по поводу структуре болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 26,6%, а в структуре заболеваемости среди взрослого населения — 20,1% (2002 г.). Распространённость стенокардии резко увеличивается с Распространённость возрастом: у мужчин от 2—5% в возрасте 45—54 лет до 11 возрастом: —20% в 65—74 года, а у женщин от 0,5-1% до 10-14% —20% соответственно. Среди лиц среднего возраста стенокардия развивается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, а после 75 лет эта разница почти исчезает. после ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Только 40—50% всех больных стенокардией знают о Только наличи у них заболевания и получают соответствующее лечение; в остальных случаях болезнь не диагностирована. лечение; Высокий общий риск развития фатальных сердечнососудистых событий имеют следующие группы пациентов. Больные с установленным ССЗ. Пациенты без симптомов болезни, у которых выявляют Пациенты множественные факторы риска, и 10-летний риск развития фатального сердечно-сосудистого поражения, равный 5% и выше, значительно повышенные уровни отдельных факторов риска (концентрация общего холестерина выше 8 ммоль/л, ЛНП выше 6 ммоль/л, АД выше 80/110 мм рт.ст.), а также больные, страдающие СД в сочетании с микроальбуминурией. микроальбуминурией. СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ СКРИНИНГОВЫЕ Диаграммы риска - позволяют на основании подсчёта суммы факторов рисков (пол, возраст, курение, уровень систолического АД, концентрация холестерина) выделить группу больных с высоким риском. Для оценки общего сердечно-сосудистого риска используют шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — SCORE Systematic системная оценка коронарного риска), в которой учтены все варианты фатальных сердечно-сосудистых событий, развитие которых возможно в течение предстоящих 10 лет жизни у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС. клинических Диаграммы риска Диаграммы В системе SCORE использованы следующие факторы риска: пол, системе возраст, курение, уровень систолического АД, уровень общего холестерна. Критерием умеренного риска служит величина 4—5%, высокого 5 —8% и очень высокого — более 8%. Риск прогнозируют до 60летнего возраста. Для оценки персонального риска смерти от ССЗ в течение 10 лет Для необходимо найти соответствующую ячейку в таблице с учётом пола возраста, курения. В ней находят ячейку с самым близким значением систолического АД и общего холестерина. Максимальное внимание необходимо уделять лицам среднего возраста, которые имеют риск, равный 5% и выше. возраста, Для определения относительного персонального риска полученный Для результат сравнивают с параметрами, соответствующими некурящим пациентам того же возраста и пола, с АД меньше 140/90 мм рт.ст. и уровнем общего холестерина ниже 5 ммоль/л. мм Диаграмму можно использовать для сравнительной оценки Диаграмму перехода из одной категории риска в другую, например при отказе от курения или коррекции других факторов риска. Электрокардиография Электрокардиография Электрокардиография в состоянии покоя иногда Электрокардиография позволяет выявить ишемию миокарда и другие признаки патологии сердца (например, гипертрофию миокарда), перенесённый в прошлом инфаркт миокарда. Однако, по данным многочисленных когортных исследований, у лиц без клинических симптомов ИБС данный метод имеет малую чувствительность; часты случаи первоначально нормальной ЭКГ (ложноотрицательные результаты). Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), по данным Фремингемского исследования, отмечают в общей популяции у 8,5% мужчин и 7,7% женщин. Нормальные результаты ЭКГ в покое не исключают ИБС. ИБС. Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ мониторирование Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ позволяет Амбулаторное выявить преходящую (транзиторную) ишемию миокарда, в том числе эпизоды вазоспастической и бессимптомной ишемии. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST, выявляемых при мониторировании ЭКГ, для ST диагностики ИБС ниже, чем у теста с физической нагрузкой. Метод часто даёт ложноположительные результаты у больных без стенокардии. Для популяционного скрининга данный метод не применяют, но он может быть использован у пациентов с высоким риском ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза. для Группы скрининга Группы Необходимо оценивать факторы риска ИБС у всех Необходимо взрослых пациентов, вновь обратившихся за медицинской помощью, не реже одного раза в 5 лет. У взрослых пациентов с факторами риска ИБС следует взрослых регулярно, не реже одного раза в год, определять общий риск сердечно-сосудистых событий, например с помощью расчётных диаграмм (например, шкалы SCORE). Оценивая риск SCORE). развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска. Даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ может быть высоким из-за их суммирования. Скрининг с проведением нагрузочных проб рекомендован при Скрининг высоком риске коронарного атеросклероза, а также при обследовании пациентов с СД без клинических симптомов ИБС. Следует информировать пациентов с высоким риском сердечноСледует сосудстых событий о возможных проявлениях ИБС и её сосудистых последствиях, обсуждать целесообразность мероприятий по выявлению ишемии миокарда. У пациента с высоким риском сердечно-сосудистых событий целесообразно провести мероприятия по диагностике ишемии миокарда. мероприятия Группы скрининга Группы Скрининг на ИБС в группах лиц, работа которых связана с возможной опасностью для жизни других людей (водители автомобильного и железнодорожного транспорта, пилоты, диспетчеры и другие профессии), определяется существующими приказами и инструкциями. инструкциями. Не рекомендовано проводить рутинный скрининг эпизодов Не ишемии миокарда (с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ для выявления кальциноза венечных артерий) у взрослых с низким риском ИБС. венечных Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих Нет необходимость рутинного скрининга с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ. пробы Нет оснований требовать выполнения ЭКГ в покое при Нет принятии на работу взрослых лиц, если нет клинических признаков заболеваний сердца (болей в грудной клетке). признаков Методика скрининга Методика Для диагностики ишемии миокарда Для могут быть использованы различные методики: опрос, регистрация ЭКГ в покое, нагрузочные тесты велоэргометрия, тредмил-тест), амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ и др. Выбор метода определяется принятыми клиническими рекомендациями. рекомендациями. Решение о частоте регистрации Решение ЭКГ в покое и других исследований, выявляющих ишемию миокарда, принимается врачом. врачом. Дальнейшие мероприятия Дальнейшие При обнаружении ишемии миокарда обследование и лечение пациентов осуществляют в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями и стандартами диагностики и лечения стенокардии и других форм ИБС. других СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ СРЕДСТВА Основной комплекс мероприятий по первичной профилактике Основной ИБС направлен на модификацию факторов риска развития атеросклероза и собственно ИБС. атеросклероза Отказ от курения. У пациентов, хотя бы временно Отказ бросавших курить, реже возникают ССЗ. Прекращение курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфарка и внезапной смерти на 20—50%. В целях борьбы с курением больным могут быть целях рекомендованы лекарственные средства, помогающие бросить курить, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой - выработать отвращение к табаку и курению. Совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать. значение, Коррекция дислипидемии Коррекция Пациенты должны контролировать содержание в плазме Пациенты крови общего холестерина, ЛНП и триглицеридов; ЛВП можно рассматривать в качестве фактора, снижающего риск развития атеросклероза. Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее эффективных лекарственных средств для первичной профилактики: при их приёме отмечают уменьшение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а также снижается риск общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%. смертности Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. общей Целевые уровни концентрации ЛНП в крови крови Категория риска Целевой уровень ЛНП Уровень ЛНП, при котором рекомендовано котором немедикаментозное немедикаментозное лечение Уровень ЛНП, при котором котором рекомендована лекарственная лекарственная терапия ИБС, или её ИБС, эквиваленты, или 10эквиваленты, летний фатальный летний риск более 5% риск Менее 2,5 ммоль/л Более 2,5 ммоль/л Более 3,0 ммоль/л 2 и более факторов риска или 10-летний фатальный риск менее 5% Менее 3,0 ммоль/л Более 3,0 ммоль/л Более 3,5 ммоль/л 0—1 фактор риска Менее 3,0 ммоль/л Более 3,5 ммоль/л Более 4,0 ммоль/л СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ СРЕДСТВА продолжение Нормализация АД. Доказано, что АГ служит существенным и Нормализация независимым фактором риска. Риск развития ИБС постоянно усиливается при превышении нормального АД: 140/90 мм рт.ст. для лиц без СД и 130/80 мм рт.ст. с СД. Активная диагностика и регулярное лечение АГ даёт возможность существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС. риск Коррекция нарушений углеводного обмена. Доказано, что риск Коррекция развития ИБС у больных СД повышен в 3—5 раз. Осложнения ИБС (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, угрожающие жизни нарушения ритма сердца) развиваются на фоне СД раньше, чем без него. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Относительный риск смерти у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышен на 30%, а у больных СД 2 типа — на 80%, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Выявление и лечение СД сопровождается снижением риска развития и прогрессирования ИБС, причём у женщин в большей степени, чем у мужчин. степени, Контроль массы тела Контроль О нормальной массе тела судят по значению нормальной ИМТ и отношению объёма талии к объёму бедер. Снижение массы тела показано лицам с избыточной массой тела (ИМТ 25—30 кг/м2) и ожирением (ИМТ более 30 кг/м2). Отношение объёма талии к объёму бедер не должно превышать 1 у мужчин и 0,85 у женщин. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу (объём талии более 102 см у мужчин и более 88 у женщин). Для снижения массы тела до нормальных значений первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности. физической Здоровое питание Здоровое Диета способствует снижению риска развития ИБС благодаря Диета многообразному воздействию: нормализации массы тела, АД, липидного обмена, контролю уровня глюкозы в крови, влиянию на процессы тромбообразования и др. Общие рекомендации по диете. процессы Следует соблюдать разнообразие рациона питания с преобладанием таких продуктов, как овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб таких злаки грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, грубого обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий обезжиренные жир и полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами). защитными Общее потребление жиров не должно превышать 30% суточного Общее рациона по калорийности, а доля насыщенных жиров не должна превышать 33% от общего количества жиров. Потребление холестерина не должно быть выше 300 мг/сут. холестерина Потребление калорий должно быть отрегулировано таким образом, чтобы поддерживать идеальную массу тела. В низкокалорийной диете насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными углеводами, жирными кислотами, содержащимися в овощах и морепродуктах. кислотами, Прочие факторы Прочие При снижении уровня риска ССЗ следует учитывать такие факторы риска развития ИБС и её осложнений, как такие психосоциальный стресс, воспаление (уровень Спсихосоциальный реактивного белка и другие показатели), нарушения реактивного системы гемостаза (фибриноген и другие показатели), гомоцистеинемия, функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС, семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55 лет по женской — до 65 лет, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда (заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции), а у женщин также преждевременную менопаузу, приём контрацептивных гормональных препаратов и другие факторы. гормональных Другие методы профилактики Другие АцетилCалициловая Kислота Ацетил алициловая Длительный регулярный приём ацетилсалициловой кислоты (АСК или аспирин)с целью первичной профилактики АСК ССЗ приводит к достоверному снижению риска на 28%. Эффективность препарата значительно возрастает при Эффективность наличии АГ. Серьёзные желудочно-кишечные кровотечения при Серьёзные длительном (в течение 5 лет) приёме ацетилсалициловой кислоты возникают у 2—4 пациентов на 1000 человек среднего возраста и у 4—12 пациентов на 1000 пожилых больных, а геморрагический инсульт — у 0—2 человек на 1000 пациентов (однако эти данные требуют перепроверки, поскольку общее число инсультов слишком мало). Пока не доказана эффективность приёма этого лекарственного Пока средства с целью первичной профилактики болезней сердца у женщин и людей старше 75 лет. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и использование буферных препаратов незначительно уменьшают побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты. ацетилсалициловой Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Antithrombotic Дозы АСК риска % снижения 500–1500 мг 160–325 мг 75–150 мг 23% ±2 < 75 мг АСК в целом 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. (p < 0.0001) 0.0 0.5 1.0 АСК лучше 1.5 Контроль лучше 2.0 Основной механизм действия АСК Сосудистая стенка Тромбоциты •необратимое Арахидоновая кислота ингибирование ЦОГЦиклооксигеназа -1 Арахидоновая кислота АСПИРИН Циклооксигеназа 75 мг Тромбоксансинтетаза Простациклинсинтетаза Простациклин Тромбоксан А2 Агрегация Вазоконстрикция Дезагрегация Вазодилятация Дозы и способ применения Кардиомагнила Кардиомагнила Для профилактики: первый день по 150 мг, далее по 75 мг в сутки вечером, после еды Для лечения: по 150 мг в сутки •ДЛИТЕЛЬНО Другие методы профилактики Другие продолжение Ингибиторы АПФ Ингибиторы Применяют в качестве средства вторичной профилактики у Применяют пациентов с диагностированной ИБС, в особенности у лиц с СД и у пациентов с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Долговременное назначение ингибиторов АПФ пациентам со Долговременное стабильной ИБС приводит к уменьшению общей смертности, риска развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. развития Гормональная заместительная терапия. Гормональная Проведение комбинированной терапии эстрогенами и гестагенами Проведение для профилактики ИБС у женщин в постменопаузе не рекомендовано. рекомендовано. Антиоксиданты. Антиоксиданты. Несмотря на данные ряда наблюдательных и эпидемиологических исследований, в которых был обнаружен положительный эффект от диеты, богатой антиоксидантами, или диеты, обогащенной витамином Е, не рекомендовано принимать в качестве дополнения к лечению витамины С и Е или другие антиоксиданты с целью профилактики или лечения ИБС. Антиоксидантная терапия не влияет на сердечно-сосудистую смертность. влияет Модификация поведенческих факторов риска риска Большинству лиц с высоким риском развития Большинству ИБС, особенно одиноким, находящимся в стрессовом состоянии, социально и экономически дезадаптированным, необходимо изменить образ жизни. Отрицательные эмоции, включая депрессию и гнев, могут препятствовать проведению профилактических мероприятий у этой группы лиц. В амбулаторных условиях наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. (коронарный Вторичная профилактика у больных с ИБС или Вторичная другим проявлением атеросклероза основана на оздоровлении образа жизни и коррекции факторов риска, так как они продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогнз; другая составная часть профилактики — применение лекарственных средств (ацетилсалициловая терапия, статины, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты и др.). АПФ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ Первичную профилактику проводят в общей популяции, вторичную Первичную — среди лиц с ИБС. При работе с пациентом учитывают факторы риска ИБС. риска Рекомендации по профилактике ССЗ (соблюдение диеты, режима Рекомендации физической активности и другие мероприятия) не должны основываться на анализе исключительно какого-либо одного из факторов риска. факторов Врачи должны обсуждать с пациентами возможность назначения Врачи ацетилсалициловой кислоты, статинов для первичной профилактики ССЗ, если риск заболевания у них выше среднего, принимая при этом во внимание и положительный, и отрицательный эффекты этих лекарственных средств. Врачам следует рекомендовать проводить исследование уровня Врачам общего холестерина всем лицам старше 20 лет, особенно тем, чьи родственники страдают гиперлипидемией или ИБС с АГ, СД. При наличии 2 и более факторов риска проводят полное исследование липидного профиля. Исследование повторяют через 1 год. липидного ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ Исследование липидного профиля показано всем больным ИБС, а Исследование также в случае, если выявлено повышение уровня общего холестерина или снижение уровня холестерина ЛВП. Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне привычного для больного питания. Врачу следует учитывать, что липидный профиль меняется при похудании, беременности, тяжёлых заболеваниях и больших операциях; в этих случаях исследование откладывают по крайней мере на 6 нед. исследование Коррекцию дислипопротеидемии у больных стенокардией Коррекцию следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови. спектре Препаратами первого выбора для снижения уровня ЛНП и Препаратами первичной профилактики ИБС служат статины. первичной Врачи общей практики должны выявлять лиц с нарушением Врачи углеводного обмена, в том числе с метаболическим синдромом. углеводного Пациентов с АГ, СД, дислипидемией должен Пациентов проконсультировать диетолог. проконсультировать ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ Ведущую роль в снижении избыточной массы тела играет планомерное Ведущую снижение калорийности пищи. При выборе сбалансированной диеты калорийность суточного рациона уменьшают в среднем на 400-500 ккал. Особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли с целью предотвращения задержки жидкости в организме и поддержания нормального уровня АД. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у пациентов было ниже Необходимо 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий назначают антигипертензивные препараты. препараты. При назначении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики При нужно учитывать: нужно наличие противопоказаний для назначения лекарственных средств, в наличие том числе наличие в анамнезе инсульта, желудочно-кишечного кровотечения; кровотечения; побочные эффекты; состояние ЖКТ, риск кровотечений (при отсутствии данных следует состояние провести обследование пациента до назначения лекарственных средств). средств). Для профилактики ССЗ ацетилсалициловую Для кислоту назначают в дозах 75 мг/сут, 100 мг/сут или 325 мг один раз в два дня. Эти режимы приёма препарата эквивалентны. препарата Важно, чтобы решение о приёме Важно, ацетилсалициловой кислоты было согласованным, т.е. принято врачом и пациентом. т.е. Всех больных ИБС, независимо от возраста и Всех наличия сопутствующих заболеваний, необходимо ставить на диспансерный учёт, который включает осмотр кардиологом 1 раз в 6-12 мес., ежегодное проведение инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД), определение липидного профиля и уровня физической активности. У пациентов с установленной ИБС кроме мероприятий по изменению образа жизни (прекращение курения, диета, повышение физической активности) следует определить необходимость применения в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, лекарственных средств для коррекции гипергликемии. коррекции ...
View Full Document

Ask a homework question - tutors are online