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Application for a temporary resident visa made outside of canada

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SELF LUI-MÊME Relationship Lien de parenté Sex Sexe Date of birth Date de naissance Place of birth (city, country) Lieu de naissance (ville, pays) Citizenship Citoyenneté Passport no. N° de passeport Passport expiry date Date d'expiration du passeport Telephone number(s) Numéro(s) de téléphone E-mail address(es) Adresse(s) courriel Marital status État matrimonial THIS FORM HAS BEEN ESTABLISHED BY THE MINISTER OF CITIZENSHIP AND IMMIGRATION FORMULAIRE ÉTABLI PAR LE MINISTRE DE LA CITOYENNETÉ ET DE L'IMMIGRATION DO NOT WRITE IN THIS SPACE - ESPACE RÉSERVÉ APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENT VISA MADE OUTSIDE OF CANADA DEMANDE DE VISA DE RÉSIDENT TEMPORAIRE PRÉSENTÉE À L'EXTÉRIEUR DU CANADA Citizenship and Immigration Canada Citoyenneté et Immigration Canada PAGE 1 OF/DE 3 I want service in: Je veux être servi(e) en : English Anglais French Français 1 Single entry visa(s) requested Visa(s) pour un seul séjour demandé(s) Multiple entry visa(s) requested Visa(s) pour entrées multiples demandé(s) Transit visa(s) requested Visa(s) de transit demandé(s) APPLICANT REQUÉRANT Will accompany you to Canada? Vous accompagnera au Canada? IMM 5257 (03-2009) B PILOT PROJECT - PROJET PILOTE Officer - Agent 2 File - Référence SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN CONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS PROTECTED WHEN COMPLETED PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B This form must be completed in English or French Ce formulaire doit être rempli en français ou en anglais D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A Indicate how long you plan to stay in Canada Veuillez indiquer pour combien de temps vous planifiez de rester au Canada The purpose of my visit to Canada is - Objet de ma visite au Canada Funds available for my stay in Canada Je dispose, pour mon séjour au Canada, de 4 5 CDN $ $ CAN 3 From De To À Other (Provide details) Autre (Précisez) Business Affaires Tourism Tourisme D - J M Y - A D - J M Y - A Yes Oui No Non Yes Oui No Non Yes Oui No Non Family name Nom de famille Given name(s) Prénom(s) Any other name(s) used, including maiden name, names from previous marriages, nicknames, etc. Autres noms utilisées, y compris le de naissance incluant le nom de jeune fille, noms maritaux antérieurs, surnoms, etc. My current mailing address. All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below, thereby authorizing correspondence, including file and personal information, be provided to the specified e-mail address. If you wish to authorize the release of information from your case file to a representative, indicate their address below and on the form IMM 5476. Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoyée à cette adresse, sauf si vous fournissez une adresse de courriel, auquel cas la correspondance autorisée, y compris vos renseignements personnels, sera envoyée à cette adresse de courriel. Si vous
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