ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT - Copy.docx - ASUHAN...

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA
JELITA PERMATASARI
18.021
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
TAHUN 2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny.S DENGAN PNEUMONIA
Nama Mahasiswa : JELITA PERMATASARI
NIM : 18.021
TK / SMT : 3A / VI
Ruang : IGD
A. PENGKAJIAN
Nama Ruang : IGD
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. RM : 742xxx
Hari/Tanggal/Jam MRS : Selasa /16-02-2021/ 09.00 WIB
Hari/Tanggal/ jam pengkajian : Selasa /16-02-2021/ 09.00 WIB
Anamnesa diperoleh dari : 1. Pasien
2. Keluarga pasien
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
No. RM : 742xxx

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (A)
Paten.
2. Breathing (B)
Pergerakan dada simetris, menggunakan otot bantu nafas, ada suara nafas
tambahan (ronchi), ada keluhan sesak nafas, irama pernafasan reguler,
menggunakan alat bantu nafas.
3. Circulation (C)
Alral hangat, kring, dan merah, CTR <2 menit, terdapat edema, irama
jantung reguler, tidak ada perdarahan.
4. Disability (D)
GCS 15, pupil 2 mm.
5. Exposure (E)
Tidak ada luka didada.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan tambahan.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD pada tanggal 16 Februari 2021 pukul 09.00 WIB
di karenakan klien mengalami sesak nafas 2 hari yang lalu, demam
sejak 2 minggu yang lalu, klien juga batuk berdahak, klien mengatakan
letih dan lemah dalam bernafas.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan
yang sama.

e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dan penyakit generatif serta menular lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis GCS = 15
c. Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
R : 17x/menit
S : 37,7ºC.
d. Pemeriksaan head to toe
a. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
a) Wajah
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi : Simetris, pupil 2 mm
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Hidung
Inspeksi : Terdapat kotoran di dalam hidung, adanya cuping
hidung