2 kesadaran tb cm bb kg 3 tanda vital td mmhg nadi x

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2. Kesadaran : ............................ TB: ............ Cm BB ............... Kg 3. Tanda vital : TD: .................... mmHg Nadi: ....................... x/ menit Suhu: .................. o C RR ............................ X/menit 4. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : b. Mata : c. Hidung : d. Mulut : e. Telinga : f. Leher : g. Jantung : h. Paru : i. Payudara : j. Abdomen 1) Uterus a) Tingkat Fundus Uteri: cm b) Kontraksi: Ya/ Tidak c) Leopold I : ................................................................................. d) Leopold II: ............................................................................ e) Leopold III: ............................................................................ f) Leopold IV: ............................................................................ 2) Pigmentasi a) Linea Nigra : ............................................................................ b) Striae : ............................................................................ c) Fungsi pencernaan : ............................................................................ k. Perineum dan genital 1) Vagina : varises: Ya/Tidak 2) Kebersihan : ......................................................................................... 3) Keputihan : ....................................................................................... a) Jenis/ warna : ....................................................................................... b) Konsistensi : ....................................................................................... c) Bau : ........................................................................................ d) Hemorrhoid : ........................................................................................ l. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas a) Edema : Ya/ tidak, lokasi ........................................................... b) Varises : Ya/ tidak, lokasi ........................................................... 2) Ekstremitas bawah a) Edema : Ya/ tidak, lokasi ........................................................... b) Varises : Ya/ tidak, lokasi ........................................................... c) Reflex patella : +/-, jika ada: +1,+2,+3
I. DATA BIOLOGIS 1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL) No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil 1 NUTRISI MAKAN jenis menu frekuensi porsi pantangan keluhan MINUM jenis minuman frekuensi jumlah pantangan keluhan 2 ISTIRAHAT dan TIDUR MALAM berapa jam dari jam …..s.d. jam…. kesukaran tidur SIANG berapa jam dari jam …..s.d. jam…. kesukaran tidur 3 ELIMINASI BAK frekuensi jumlah warna bau kesulitan BAB frekuensi jumlah warna bau kesulitan 4 PERSONAL HYGIENE MANDI frekuensi menggunakan sabun
frekuensi gosok gigi gangguan BERPAKAIAN frekuensi ganti pakaian 5 MOBILITAS dan AKTIVITAS aktivitas yang dilakukan - kesulitan J. PEMERIKSAAN PENUNJANG .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... K. PENGOBATAN .......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
II.DIAGNOSA KEPERAWATAN Symptom Etiologi Problem III. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN V. EVALUASI Dx. Kep Hari/Tanggal Catatan Perkembangan Paraf/Nama Jelas S O A P Hari/ tanggal/ Jam Dx. Kep Implementasi Respon Hasil Paraf
Lampiran 3 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa : ......................................... NIM: ................................ Tempat Praktik : ......................................... Tgl : .................................. A. IDENTITAS KLIEN 1. Nama : ....................................................................................... 2. Umur : ....................................................................................... 3. Alamat : ........................................................................................ 4. Agama : ......................................................................................... 5. Suku bangsa : ........................................................................................ 6. Status perkawinan : ........................................................................................ 7. Pekerjaan : ....................................................................................... 8. Pendidikan : ........................................................................................ B. DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/ BB hamil/ BB sebelum hamil : ............................................................................ 2. Masalah kesehatan khusus : ............................................................................ 3. Obat-obatan : ............................................................................ 4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal: ................................... 5. Diet khusus : ............................................................................ 6. Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar) lain- lain, sebutkan .............................. 7. Frekuensi BAK (masalah) : ............................................................................ 8. Frekuensi BAB (masalah) : ........................................................................... 9. Kebiasaan waktu tidur : ........................................................................... C. DATA UMUM KEBIDANAN 1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak 2. Status obstetri : G: ................ P: ............ A: ........ Usia Kehamilan: ....... minggu 3. HPHT : ........................................... Taksiran partus: .......................... 4. Jumlah anak yang ada: No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur 1 2 3 4 5
5. Mengikuti kelas prenatal : Ya/ Tidak 6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : .................................................... 7. Masalah kehamilan yg lalu : .................................................... 8. Masalah kehamilan sekarang : .................................................... 9. Rencana KB : Ya/Tidak, metode: ..................... 10. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : ..................... 11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara memberikan minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara. 12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orangtua, lainnya: ............................................................

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