Interim laboratory biosafety guidelines for handling

This preview shows page 16 - 19 out of 21 pages.

CDC. Interim Laboratory Biosafety Guidelines for Handling and Processing Specimens Associated with 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). February 2020. Available from:
Image of page 16
Procedimiento de actuación frente a casos de nuevo coronavirus. Actualización 19.02.2020 17 ANEXO 3 : FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN ANTE UN CASO EN INVESTIGACIÓN O CONFIRMADO DE INFECCIÓN POR NUEVO CORONAVIRUS DATOS DE FILIACIÓN Nombre: _____________________ Apellido1: _________________________ Apellido2: ________________________ Sexo: Hombre Mujer Fecha de nacimiento: ____/____/________ Edad: ____ Meses Años País de nacimiento: España Otros, especificar:________________________________ Año de llegada a España: ___________ Nacionalidad: ____________________________________ Teléfono 1: __________ Teléfono 2: ___________ Domicilio: ____________________________________________________________________ Nº: ______ Piso: _______ Municipio: ________________________ Código postal: _______ Área : ____ Distrito: _____ Zona Básica: ___________ Provincia: __________________ Comunidad Autónoma: _________________ País: ______________________________ DATOS DEL CASO Fecha de inicio de síntomas : ____/____/________ Fecha de diagnóstico : ____/____/________ Clasificación del caso: En investigación Criterios de clasificación: Clínico Importado: Confirmado Laboratorio No Descartado Epidemiológico Ingreso hospitalario (estancia de al menos una noche, no generan estancias las camas de observación de urgencias): Hospital: _______________________________________ Servicio: _________________________ Nº historia clínica : ____________________ Fecha de ingreso: ____/____/________ Fecha de alta: ____/____/________ No Evolución: Curación Secuelas, especificar secuelas: ______________________________________________________________ Fallecimiento, especificar fecha de fallecimiento: ____/____/________ Situaciones de interés epidemiológico: Albergue/Indigencia Trabaja en centro sanitario Residencia (mayores, menores,…) Ascendencia extranjera, especificar país de ascendencia: _________________________________________ Otras, especificar:_________________________________________________________________________ Colectivo de interés: _________________________________________________________________ Área: ___________ Asociado a otro caso o brote (detallar la información sobre el caso o brote asociado) : Sí, especificar: ___________________________________________________________________________________ No Ubicación del riesgo (lugar posible de exposición o adquisición de la enfermedad) : Coincide con el domicilio Diferente del domicilio: Lugar: _______________________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________ Nº: __________ Piso: ________ Municipio: ___________________ Código postal: _______ Área : ___ Distrito: ____ Zona Básica: ___________ Provincia: ___________________ Comunidad Autónoma: _______________ País: ________________________ DATOS DEL NOTIFICADOR Nombre: ____________________________________________________________________________________ Centro de Trabajo : ____________________________________________________________________________ Municipio : __________________ Área : ___ Teléfono : ___________ Fecha de declaración : ____/____/________
Image of page 17
Procedimiento de actuación frente a casos de nuevo coronavirus. Actualización 19.02.2020 18 DATOS DE LABORATORIO Técnica diagnóstica Muestra Resultado Fecha toma muestra Fecha resultado PCR de screening _______________ _______________ ___/___/_____ ___/___/_____ PCR de confirmación _______________ _______________ ___/___/_____ ___/___/_____ Seroconversión _______________ _______________ ___/___/_____ ___/___/_____ Envío de muestra al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR): No Identificador de muestras en el LNR: ______________ Fecha de diagnóstico de laboratorio (dd/mm/aaa): ____/____/____ Pruebas de laboratorio realizadas para la identificación de otros patógenos: No (+) (-) Pendiente No realizado (+) (-) Pendiente No realizado Gripe A Rinovirus y/o enterovirus Gripe B Coronavirus (No SARS-CoV-2) Test rápido de gripe Chlamydophila pneumonia VRS Mycoplasma pneumoniae Metapneumovirus humano Legionella pneumoniae Virus Parainfluenza Streptococcus pneumonia Adenovirus Otros DATOS ESPECÍFICOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (2019-nCoV) MANIFESTACIONES CLÍNICAS: No NS/NC Fiebre __ºC (Fiebre o reciente historia de fiebre) Tos Neumonía (Evidencia clínica o radiológica de neumonía) Dolor de garganta Escalofríos Dificultad respiratoria Vómitos Diarrea Síndrome de Distress Respiratoria Agudo Otros cuadros respiratorios graves Fallo renal agudo
Image of page 18
Image of page 19

You've reached the end of your free preview.

Want to read all 21 pages?

  • Fall '19
  • España, Clínica, Hubei, Neumonía, Epidemiología

What students are saying

  • Left Quote Icon

    As a current student on this bumpy collegiate pathway, I stumbled upon Course Hero, where I can find study resources for nearly all my courses, get online help from tutors 24/7, and even share my old projects, papers, and lecture notes with other students.

    Student Picture

    Kiran Temple University Fox School of Business ‘17, Course Hero Intern

  • Left Quote Icon

    I cannot even describe how much Course Hero helped me this summer. It’s truly become something I can always rely on and help me. In the end, I was not only able to survive summer classes, but I was able to thrive thanks to Course Hero.

    Student Picture

    Dana University of Pennsylvania ‘17, Course Hero Intern

  • Left Quote Icon

    The ability to access any university’s resources through Course Hero proved invaluable in my case. I was behind on Tulane coursework and actually used UCLA’s materials to help me move forward and get everything together on time.

    Student Picture

    Jill Tulane University ‘16, Course Hero Intern

Stuck? We have tutors online 24/7 who can help you get unstuck.
A+ icon
Ask Expert Tutors You can ask You can ask You can ask (will expire )
Answers in as fast as 15 minutes
A+ icon
Ask Expert Tutors