Si no factor de riesgo cuáles factores 1 físico 2

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SI NO FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES (1) FÍSICO (2) QUÍMICO (3) BIOLÓGICO (4) ERGONÓMICO (5) PSICOSOCIAL (6) AMBIENTAL V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador (1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD SI NO TIPO - CUALES FECHA (4) OTROS PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: FIRMA DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA No. VIGILADO CARGO: D D M M A A A A GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1 DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO NOTA: Sólo diligenciar cuando exista diagnóstico de la enfermedad por un médico. SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) ( * Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal para determinar origen) (1) MD EPS * (2) MD IPS * (4) MD EMPRESA * (3) MD PARTICULAR * APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO FECHA DEL DIAGNÓSTICO En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador. TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (En meses) TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES (En meses) En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla correspondiente. (1) MEDICIONES AMBIENTALES (2) INDICADORES BIOLÓGICOS (3) ESTUDIO DE PUESTO DE TRABAJO SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL:
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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
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