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Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado. IV. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE
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VI. DIBUJO O FOTOS (ANEXAR) VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN Riesgos Profesionales: Artículo 8 Decreto Ley 1295/94. ACCIDENTE DE TRABAJO: Artículo 3 Ley 156272012. Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor habitual etc.). Quién: quien es o son los accidentados Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado. Personas que presenciaron el accidente: Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión, con sus respectiva firmas Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el informe, sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma. Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el accidente sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año). V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO Adicionar observaciones o información adicional que sea util para la investigación y anáisis del accidente y que no se encuentren en la descripción del accidente Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G. Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo, la ARL- recomienda usar el método de arbol de causas cuyo documento y entrenamiento está disponible a través del PLAN DE FORMACION DE LA A.R.L. Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis, estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva Colocar el área responsable de realizar la verificación Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante del
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